Anestesia en pacientes traumatizados

La atención de pacientes con distintos tipos de trauma es una de las consultas más frecuentes en la clínica diaria, pero sobre todo en las clínicas o sitios de atención donde se reciben pacientes en situaciones de emergencia.

Una cantidad importante de estos pacientes deben ser sometido a sedación o anestesia para la realización de algunas maniobras (vendajes, limpieza de heridas, suturas, colocación de drenajes entre otras) o en casos de mayor gravedad deben ser sometidos a procedimientos quirúrgicos de distinta magnitud. Las alteraciones producidas por el trauma, cambios hemodinámicos, inflamación, dolor, estrés, respuesta inmunológica y cambios metabólicos obligan a los veterinarios encargados de sedar o anestesiar a estos pacientes a considerar este escenario para optimizar el manejo peri anestésico (estabilización previa) y el protocolo anestésico propiamente dicho. La selección del protocolo anestésico se debe adaptar al estado de salud del paciente. Trabajar de manera ordenada, a conciencia y optimizando los recursos permite obtener mejores resultados.

El manejo anestésico del paciente traumatizado se apoya básicamente sobre 4 pilares:

• Triaje y valoración inicial
• Estabilización
• Procedimiento anestésico
• Cuidados post anestésicos-quirúrgicos.

El triaje se utiliza para clasificar al paciente en la emergencia, basados en la situación médica. Los más enfermos tienen prioridad de atención. Es útil para optimizar recursos disponibles. Hay numerosas escalas propuestas para triaje. La primera escala diseñada para paciente veterinarios traumatizados fue en el año 1994 por profesionales de la Universidad de Pennsylvania. El ATTs (Animal Trauma Triage score) es un sistema de puntuación para la clasificación de traumatismos que además permite establecer posibilidades de sobrevida.

Consta de 6 categorías basadas en la exploración inicial de órganos y sistemas que determinan cada categoría. Perfusión, función cardiovascular, sistema respiratorio, sistema esquelético, neurológico y una última categoría que incluye ojo, músculo y tegumento. Cada categoría se puntúa de 0 a 3 donde cero indica sin lesión y tres indica lesiones graves. Basados en este sistema los animales de puntuación más alta deberán recibir atención prioritaria. En estudios posteriores además se arribó a la conclusión de que los pacientes de mayor score al ingreso tenían menos posibilidades de sobrevida.

Otros sistemas utilizados actualmente extrapolados de medicina humana agrupan a los pacientes en 5 categorías identificadas con colores rojo (atención urgente), naranja (atención dentro de los primeros 15 minutos), amarillo (antes de los 60 minutos), verde (antes de los 120 minutos) y azul (antes de los 240 minutos). Algunos ejemplos:

• Rojo: dificultad respiratoria severa, descompensación circulatoria severa (shock), hemorragia con pérdida de sangre evidente, paciente con estatus epiléptico, distensión abdominal aguda, presentación obstétrica de partes fetales.
  Sospecha de hipoglucemia severa, temperatura rectal igual o mayor a 41 °C o igual o menor de 37 °C.
• Naranja: disnea moderada, estridor y dificultad inspiratoria de aparición aguda. Mucosas pálidas sin signos de shock, alteración de nivel de conciencia, comportamiento anormal de aparición repentina, convulsiones, pérdida aguda de la visión. Trauma con evisceración, posibilidad de tóxicos con alto índice de letalidad, trabajo de parto activo, dificultad para orinar. Dolor severo, deshidratación, petequias.
• Amarillo: disnea leve, hemorragia menor incontrolable, déficit neurológico agudo, fractura expuesta, herida cutánea mediana a grande, posible ingestión de cuerpo extraño, vómitos persistentes, materia fecal con sangre, edema facial moderado, deshidratación moderada, prurito severo, convulsión aislada reciente.
• Verde: estranguria, tenesmo, vómitos, dolor, prurito leve, temperatura rectal 39.0-39.9 ºC, hinchazón aparición rápida.
• Azul: situaciones no urgentes.

La valoración inicial del paciente debe hacerse rápidamente. Establecer si el paciente necesita atención inmediata o no, no debería superar el minuto. Si hay situaciones que comprometan la vida se inicia el protocolo de reanimación. Se debe prestar atención a los signos de paro cardíaco presente (ausencia de actividad cardíaca y/o respiratoria) o inminente como son pulso débil irregular, patrón respiratorio errático, hipotensión sostenida, mucosas cianóticas o grisáceas, hipotermia persistente, deterioro progresivo del nivel de alerta.

En caso de no ser necesaria la RCP, el examen físico permite de manera rápida localizar lesiones obvias y priorizar la atención inicial. En la medida que se inicia el examen físico se inician también las maniobras para compensar al paciente traumatizado. Suplementación de oxígeno, colocación de acceso vascular periférico o intraóseo en animales cachorros, mantas para evitar la pérdida de temperatura excesiva entre otras medidas pueden ser necesarias para acompañar la compensación inicial del paciente con trauma. El examen físico inicial puede hacerse por sistema o regiones. La detección de lesiones vitales se asocia al tratamiento de estas. Se sigue la máxima de “lesión diagnosticada, lesión tratada”.

Sistema respiratorio

Se debe prestar atención a la cianosis y disneas marcadas para atención prioritaria. El patrón respiratorio puede orientarnos a determinar alteraciones como colectas pleurales (patrón restrictivo caracterizado por respiración superficial y frecuencias respiratorias elevadas), fracturas de costillas (respiración paradojal caracterizada por zonas de la pared costal que se hunden en lugar de expandirse durante la inspiración), ruptura de diafragma (respiraciones cortas, taquipnea, movimientos más notorios de la pared abdominal y posibles borborigmos determinados por auscultación), obstrucciones superiores (estertores inspiratorios por lesiones en laringe o nasofaringe) pueden ser algunos de los escenarios posibles determinados a través del examen inicial del sistema respiratorio.

Lesiones compatibles con contusión pulmonar pueden aparecer hasta 48 o 72 h postrauma. En caso de sospecha de colecta pleural se debe punzar el tórax para descartar o aliviar en caso de que sea positiva la punción. También deben observarse la presencia de lesiones penetrantes en pared torácica.
Una vez estable el paciente, se pueden realizar estudios complementarios con imágenes como radiografías de tórax o tomografía computada en el caso de que esté disponible. La oximetría de pulso y la hemogasometría pueden utilizarse para evaluar objetivamente la saturación arterial y el intercambio de oxígeno.

Sistema cardiovascular

Una evaluación inicial debe incluir examen de mucosas y determinación de frecuencia cardíaca. Comprobar la presencia, calidad de pulso femoral y metatarsiano y su sincronía con los latidos cardíacos. Es importante la determinación de la presión arterial por métodos no invasivos de implementación rápida como pueden ser oscilometría o Doppler, como así también valorar la presencia de arritmias a través del electrocardiograma.

Cambios en variables fisiológicas que preceden o indican shock son: alteraciones en color de mucosas, pálidas o hiperémicas, tiempo de llenado capilar mayor a 2 segundos, frecuencia cardíaca por encima o debajo de rango fisiológico, frecuencia respiratoria superior a 40 por minuto, presión sistólica menor a 90 mmHg, pulso débil, depresión mental, aumento de niveles de lactato y temperatura periférica en rangos inferiores.

Sistema nervioso

Se evalúa a través de presencia de reflejo pupilar y posturales, nivel de conciencia y conexión con el medio. Estados de excitación, delirio y presencia de convulsiones deben ser atendidas inmediatamente. La valoración a través de la Escala Glasgow Modificada es una forma no solo de valorar al sistema nervioso, sino que también permite tener un pronóstico con respecto a la posibilidad de mortalidad del paciente traumatizado con lesión neurológica.

Además de la posible lesión cerebral por trauma deben evaluarse lesión en discos intervertebrales y en vértebras (luxación o fracturas).Un deterioro progresivo del sensorio puede ser indicador de paro cardiorrespiratorio inminente. Siempre que sea posible, el examen físico debe acompañarse de determinaciones rápidas como glucemia, hematocrito, sólidos totales, lactato, creatinina, estado ácido base, ionograma y oxigenación a través de la medición de gases arteriales. Esto permite una mejor valoración inicial, influye en la toma de decisiones para la terapia de estabilización, sirve también para comunicar al propietario sobre la situación y emitir un pronóstico.

La utilización de la ultrasonografía es hoy una herramienta irreemplazable en la valoración del paciente traumatizado. La evaluación global con ultrasonografía para Trauma (FAST por sus iniciales en inglés) incluye la combinación de evaluación ecográfica de abdomen (AFAST®), tórax (TFAST®) y examen rápido del pulmón (VetBLUE®). El conjunto de datos aportados (imágenes y mediciones) resultan una extensión con gran valor diagnóstico del examen físico inicial.

Una vez que se descartaron o están siendo resueltas lesiones que pueden comprometer la vida dentro de las próximas doce horas como pueden ser hemorragias, heridas extensas abiertas “sucias” o contaminadas, evisceración, arritmias severas o complicaciones respiratorias por trauma torácico, lesiones perforantes en cavidades, se inicia un segundo examen más completo, que incluirá reevaluación de los sistemas que ya se valoraron y además sistema urinario y músculo esquelético.

Los pacientes traumatizados, principalmente los que han sufrido traumas severos, deben contar con suplementación de oxígeno desde el inicio de la atención.
En pacientes traumatizados que requieren internación y cirugía bajo anestesia general idealmente se deben colocar dos accesos vasculares periféricos. Esto beneficia la reanimación con fluidos y/o hemoderivados permitiendo mayor tasa de infusión y además se utiliza para infusión continua de otros fármacos como pueden ser fármacos vasomotores, analgésicos, antiarrítmicos entre otros.

El acceso venoso por vía yugular también es una opción que permite la colocación de un catéter de mayor calibre. Además de permitir volúmenes de fluidoterapia más agresivos es la vía de elección para administración de fármacos en el caso de una reanimación cardiopulmonar. No debe utilizarse en pacientes con posible aumento de presión intracraneal porque puede disminuir el retorno venoso empeorando esta condición.

Administración de fluidos

Cristaloides: el cloruro de sodio al 0.9 %, es una solución isotónica típica que se utiliza en la reanimación inicial del paciente con trauma. Luego de su administración más de las 2/3 partes de redistribuye al intersticio dentro de los primeros 20 minutos.

Actualmente se sabe que altos volúmenes de líquidos en la reanimación empeoran las condiciones del paciente con trauma aumentando las posibilidades de falla orgánica, disoxia y tasa de mortalidad.
La terapia debe estar orientada por objetivos. Volúmenes de 10 a 20 ml/kg en 20 a 30 minutos son administrados con valoración de la perfusión tisular y de la macro hemodinamia de manera simultánea. Se debe prestar atención a la aparición de reacciones no deseadas como rales pulmonares por sobrecarga de fluidos en pacientes con contusiones pulmonares o cardiopatías de base. Otra complicación por mal uso de la fluidoterapia tiene que ver con la dilución de los factores de la coagulación, lo que prolonga los tiempos de sangrado.

Solución salina hipertónica: solución fisiológica al 7.5 % se utiliza en reanimación rápida y con bajos volúmenes en pacientes con trauma. Con tasas de infusión de 3 a 5 ml/kg se han descriptos efectos beneficiosos en pacientes, principalmente con traumatismo craneano, como diminución de cascada inflamatoria, mejoras en las propiedades físicas de la sangre como viscosidad y flujo, disminución de la presión intracraneal y mejora de la diuresis.

Coloides: derivados del hidroxietil almidón como el hetastarch al 6 % son muy utilizados en medicina veterinaria. En resucitación hemodinámica con soluciones coloidales se pueden utilizar en perros 5-20 ml/kg y en gatos 2.5-5 ml/kg. Al igual que con soluciones cristaloides debe prestarse atención a la exacerbación de situaciones subyacentes como contusiones pulmonares, cardiopatías de base o coagulopatías. Esta descripta la aparición de lesión renal aguda por uso de soluciones coloidales mayoritariamente en pacientes sépticos o con trauma.

La solución “turbostarch” resulta de la combinación de la solución salina hipertónica al 20 %, que es como se presenta la ampolla original, diluida en una solución coloidal en una proporción de una parte de salina hipertónica y 2 partes de la solución coloidal. Se administra a razón de 3-5 ml/kg y posee efectos osmóticos de mayor duración que la salina hipertónica al 7.5 % preparada con solución cristaloide solamente. Principalmente se indica en situaciones donde el acceso a hemoderivados es muy difícil o limitado.

Hemoderivados: sangre entera fresca o almacenada, concentrado globular y/o plasma fresco congelado son de mucha utilidad en el caso que se encuentren disponibles. La sangre entera fresca aporta factores de coagulación y plaquetas en comparación con el concentrado globular. Una alternativa es la combinación de concentrado globular con plasma fresco congelado a una proporción de 1:1.

Los hemoderivados son de elección para la reposición de volumen en el paciente traumatizado, principalmente si presentan signos compatibles con coagulación traumática aguda (ATC por sus siglas en inglés). Las transfusiones deben realizarse a razón de 10-20 ml/kg en 2 a 4 h aunque en situaciones de pérdida de sangre masiva se puede transfundir a velocidades más altas 1.5-2 ml/kg en 15- 20 minutos.

Coagulación Traumática Aguda (ATC): resulta de la interacción de factores de la coagulación e inflamatorios como resultado de un trauma. Se caracteriza por prolongación de los tiempos de coagulación e hipotensión sostenida. Si se prolonga el cuadro puede sobrevenir lesión pulmonar y falla orgánica múltiple. Una de las teorías que describe este fenómeno está relacionada a la activación de la proteína C, posterior a un trauma de magnitud considerable con daño del glicocálix, lesión severa del endotelio y agotamiento del fibrinógeno. Hay una tendencia al sangrado que puede empeorar con una mala utilización de las soluciones cristaloides en la resucitación hemodinámica del trauma. En pacientes veterinarios se asoció a los pacientes con trauma severo, baja presión sistólica y altos niveles de lactato con una mayor predisposición a padecer ATC.

El diagnóstico se realiza por determinación de pruebas de coagulación de rutina como tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina activada los cuales se encuentran aumentados por lo menos una vez y media el valor basal. Otro método de diagnóstico es a través de la medición de retracción del coágulo como el tromboelastograma.
La utilización de sangre entera u otros hemoderivados en lugar de soluciones cristaloides y medicación antifibrinolítica como ácido tranexámico o ácido aminocaproico demostró buenos resultados en el tratamiento de pacientes con ATC.

La administración de analgésicos, sedantes y anestésicos a dosis bajas también puede formar parte de la estabilización del paciente traumatizado. En algunos casos pueden ser necesarios para restringir la movilidad en pacientes agresivos o en aquellos donde el estrés empeora su situación.
Combinación de opioides, con agonistas alfa dos (medetomidina o dexmedetomidina) y si es necesario ketamina u opioides agonistas puros combinado con midazolam y ketamina permiten inmovilizar a un paciente con trauma para la realización de estudios complementarios, limpieza de heridas, realización de vendajes entre otras maniobras. Estas combinaciones se pueden administrar por vía intramuscular, incluso combinar en la misma jeringa en caso de que el paciente no permita la colocación de un acceso vascular. Hay que recordar que siempre que sea posible, se debe estabilizar al paciente antes de anestesiarlo.

Deberían implementarse todas las maniobras que puedan realizarse para disminuir el tiempo anestésico como pueden ser rasurado del campo operatorio, preparación del equipo quirúrgico antes de completar la inducción del paciente traumatizado, conexión de equipos como electrobisturí, aspirador, equipos para proveer calor al paciente anestesiado, corroborar la conexión y buen funcionamiento de monitores, etc. Es una buena práctica el uso del “check list”. También es de utilidad la implementación de planilla de cálculos donde figuren las dosis en mililitros a administrar de todos los fármacos posibles que puedan utilizarse en el procedimiento.

El monitoreo debe hacerse desde el inicio del procedimiento. Electrocardiograma, oximetría de pulso y monitor de presión deben colocarse antes de la inducción. La pre-oxigenación en este periodo permite mantener niveles adecuados de oxígeno durante la inducción hasta la intubación orotraqueal, incluso si esta se demora o dificulta por alguna condición.

Si bien en algunos casos, la premedicación con tranquilizantes no es necesaria, principalmente en pacientes deprimidos, siempre que sea posible y beneficioso para el paciente se deben suministrar fármacos pre-anestésicos ya que mejoran la analgesia preventiva y bajan las necesidades de anestésicos durante el mantenimiento.

Opioides

Los opioides son los fármacos analgésicos de elección para el paciente traumatizado. Afectan mínimamente el gasto cardíaco, la presión arterial y la entrega de oxígeno a los tejidos (DO2).

Agonistas mu como morfina, fentanilo, meperidina, remifentanilo, metadona, oximorfona son de elección para el manejo del dolor agudo de origen traumático. Los agonistas antagonistas (butorfanol y nalbufina) y los agonistas parciales (buprenorfina) no son tan efectivos para el manejo del dolor, pero producen sedación y pueden tener efectos antieméticos (butorfanol).

Fenotiacinas

Sedantes fenotiacínicos, acepromacina y levomepromacina, son hipotensores, disminuyen el hematocrito y las plaquetas circulantes por secuestro esplénico. Se usan en casos que esté indicado disminuir la ansiedad y para bajar las necesidades de otros fármacos anestésicos. Deben utilizarse a dosis muy bajas y en pacientes compensados. No poseen reversores y en algunos pacientes su tiempo de acción es mayor al deseado, dando recuperaciones prolongadas.

Benzodiacepinas

Las benzodiacepinas se usan más como co-inductores que como sedantes, pero en pacientes deprimidos pueden acompañar a opioides. Incluso pueden administrarse en infusión continua desde el inicio del acto anestésico.

Agonistas alfa dos

Los agonistas alfa dos son sedantes y analgésicos potentes. Disminuyen las necesidades de otros fármacos como anestésicos y opioides. Bajan los niveles de noradrenalina a nivel central y periférico y reducen la transmisión nociceptiva. Deben ser utilizados con precaución en pacientes con compromiso hemodinámico. Se debe tener en cuenta que los efectos de los agonistas alfa dos son dosis dependiente por lo tanto en pacientes críticos utilizar dosis en rangos menores.

Los efectos a nivel del sistema respiratorio son mínimos, bajan la frecuencia ventilatoria pero no modifican el volumen minuto. Sin embargo, pueden potenciar la depresión respiratoria causada por opioides y anestésicos como propofol y tiopental. En los pacientes que reciben dexmedetomidina la presencia de aumento de la presión arterial seguida de bradicardia es frecuente. El uso combinado con ketamina disminuye la incidencia de este efecto.

Este grupo de fármacos colabora a la redistribución de sangre a órganos vitales (cerebro, corazón, riñón) a expensas de otros tejidos como piel, músculo e intestino. Tener en cuenta en pacientes con diminución de la perfusión tisular ya que el intestino es uno de los primeros órganos en sufrir daño por hipoxia en pacientes con compromiso hemodinámico.

Anticolinérgicos

Los anticolinérgicos, atropina y glicopirrolato solo se usan para contrarrestar la bradicardia en caso de que esta se encuentre disminuyendo la presión arterial. Mayormente cuando se usan opioides. No deben usarse para revertir bradicardia por agonistas alfa dos porque empeoran la situación hemodinámica del paciente.

La inducción suele generar en todos los pacientes sometidos a anestesia un impacto hemodinámico relacionado con las características del fármaco de elección, con su velocidad de administración y el estado del paciente. Siempre, previo a la inducción, se debe tener listo el equipo para intubar, e instaurar ventilación a presión positiva en caso de que sea necesario.
La combinación de fármacos que permitan disminuir las dosis de inductores como así también la administración en fracciones o alícuotas del anestésico resultan en una mejor tolerancia por parte del paciente anestesiado.

Propofol

Anestésico de acción ultracorta, de uso exclusivo endovenoso, depresor cardiorrespiratorio dosis dependiente. Ocasiona hipotensión por reducción de resistencia vascular periférica, y bloqueo de barorreceptores a nivel simpático. La duración de una dosis única es de unos 10 minutos aproximadamente.
En gatos con infusiones prolongadas o inyecciones repetidas puede observarse recuperación lenta. Puede utilizarse combinado con una benzodiacepina como co-inductor lo que baja las dosis de anestésico y mejora la relajación muscular.

También se puede combinar con ketamina en una proporción en mg de 1:1 en la misma jeringa. Esto permite disminuir las dosis de cada fármaco y con ello los efectos adversos.

Alfaxalona

Anestésico esteroide sintético que se puede utilizar en pacientes traumatizados o críticos. Produce anestesia y relajación muscular. Su acción dura unos 15 minutos. Se pueden utilizar dosis repetidas por vía endovenosa o en infusión continua. También se puede administrar por vía intramuscular. A nivel cardiovascular produce hipotensión dosis dependiente, que suele compensarse con aumento de la frecuencia cardíaca. Se puede administrar con co-inductores como benzodiacepinas, opioides, ketamina y lidocaína.

Etomidato

No es de primera elección en pacientes traumatizados ni críticos salvo aquellos que son inestables a nivel cardiovascular. Genera una supresión del eje adrenal, que puede aumentar la tasa de morbimortalidad. La supresión del eje puede durar hasta 48 h. La administración es exclusivamente intravenosa y la duración de una dosis única es de unos 20 minutos como máximo. La administración para mantenimiento en infusión continua tampoco está recomendada por la supresión adrenal profunda.

Ketamina

Es uno de los fármacos de elección en pacientes traumatizados, principalmente aquellos con indicios de hipovolemia. Mejora las situaciones donde se ve afectada la entrega de oxígeno tisular y donde el consumo de oxígeno deja de ser independiente de la entrega (DO² crítico).

Produce un aumento de la frecuencia cardíaca, de la presión arterial y el gasto cardíaco por liberación de catecolaminas a nivel central. En pacientes con agotamiento de catecolaminas endógenas por situaciones de estrés prolongado la ketamina puede tener efectos depresores a nivel cardíaco. Se puede utilizar en infusiones continuas para aportar analgesia al protocolo. Es de elección en pacientes críticos traumatizados sometidos a anestesia bajo el régimen PIVA (anestesia parcial intravenosa). En gatos con insuficiencia renal deben utilizarse con precaución ya que en esta especie tiene metabolismo y eliminación renal.

Anestésicos inhalatorios

Los fármacos generalmente usados son agentes anestésicos inhalatorios, isofluorano y sevofluorano. Ambos son vasodilatadores e hipotensores dosis dependientes. Permiten cambios de plano anestésico en corto tiempo y un despertar rápido una vez que se corta el suministro de anestésico. Requieren metabolismo mínimo para poder ser eliminados.

La utilización de una anestesia balanceada permite trabajar con concentraciones anestésicas de inhalados más bajas que permiten a su vez menor impacto negativo en la función cardiovascular. Agregar analgesia suplementaria a la anestesia por inhalación da como resultado mejor calidad del control del dolor y mejora la seguridad al reducir la dosis del anestésico inhalado.

PIVA (anestesia parcial intravenosa)

La anestesia parcial intravenosa es importante para reducir la concentración de los anestésicos inhalatorios. Los medicamentos utilizados en las técnicas de PIVA incluyen opioides, lidocaína, ketamina y agonistas alfa 2.

La aplicación de esta técnica permite “ahorrar” anestésicos inhalatorios, mejora la calidad de la anestesia, aporta analgesia además de disminuir los efectos secundarios no deseados de los anestésicos inhalados como son la vasodilatación con la consecuente hipotensión asociada. Una anestesia balanceada genera mejores resultados. Fármacos como por ejemplo ketamina, fentanilo, lidocaína, morfina, propofol diazepam o midazolam combinando algunos de ellos entre sí y acompañando a la anestesia inhalatoria o formando parte de un protocolo de anestesia intravenosa total aportan múltiples beneficios al protocolo.

La lidocaína utilizada en infusión continua genera analgesia, propiedades antiarrítmicas y barre con radicales libres disminuyendo el daño por reperfusión. Su uso está indicado en perros y no así en gatos donde se considera depresor cardiovascular. La ketamina aporta analgesia al protocolo, genera aumento de la presión arterial y ahorro de otros anestésicos.

TIVA (Anestesia total intravenosa)

Implica la administración de fármacos intravenosos de manera permanente o constante. Deben aportar al protocolo amnesia, analgesia y relajación muscular.
Para planificar un protocolo TIVA se deben comprender las características principales de los anestésicos que se van a utilizar y asegurarse de que su efecto combinado cumpla con todos los criterios necesarios para una anestesia satisfactoria. Algunos estudios demostraron una disminución en la necesidad de analgésicos en el periodo posoperatorio en los pacientes con técnicas de TIVA comparados con los de anestesia inhalatoria.

Los protocolos de TIVA incluyen sedante-hipnótico (p. ej., propofol), combinado con analgésico potente (p. ej., remifentanilo). Esta combinación produce sedación, analgesia y relajación muscular.

En medicina de emergencia o pacientes traumatizados o críticos se utiliza para procedimientos no muy prolongados. En casos de tener que administrar por mucho tiempo, se debe monitorear por posible aparición de “taquifilaxia”, que es el desarrollo de la tolerancia al fármaco por exposición prolongada. Los procedimientos donde más se utiliza la TIVA en pacientes traumatizados incluyen desbridamiento de heridas, reparación de laceraciones, reducción de fracturas, aplicación de férulas y vendajes, colocación de placas para inmovilización de fracturas de costillas, sedación y analgesia en el posquirúrgico o en el periodo postrauma del paciente internado.

Bloqueantes Neuromusculares

Este grupo de fármacos también tiene un lugar en la anestesia del paciente traumatizado formando parte de los protocolos de anestesia balanceada. Su uso sirve para mejorar la relajación del músculo esquelético, facilitar el control de la ventilación durante la cirugía intratorácica y para lograr la intubación en vía aérea dificultosa. Es importante la elección del fármaco con el objetivo de que su utilización no agrave la condición de hipoperfusión por liberación de histamina. Rocuronio posee un perfil farmacológico que permite su uso en el paciente traumatizado. El atracurio y vecuronio también tienen poca o mínima repercusión hemodinámica.

Todos los pacientes requieren tener garantizada la ventilación a presión positiva. En algunos pacientes críticos se puede observar un retraso en la recuperación del retorno a la ventilación espontánea debido a condiciones preexistentes como hipotermia, anomalías ácidobase y alteraciones electrolíticas.

Pueden utilizarse en dosis únicas o por infusión continua.

Atracurio: posee una latencia de 3 a 5 minutos para su inicio de acción y su efecto dura hasta 30 minutos aproximadamente. Dosis: 0.1 mg/kg intravenoso. Se puede redosificar o utilizar en infusión continua a una tasa de 3-5 mcg/kg/min. La recuperación de la función neuromuscular normal se completa entre una a dos horas posteriores a la interrupción de la infusión.

Vecuronio: 0.08-0.1 mg/kg EV. Latencia de 2-3 minutos. La ventilación espontánea se recupera a los 30 minutos aproximadamente. Se puede utilizar en infusión continua a una tasa de 1 mcg/kg/min luego de una dosis de carga. Se debe evitar en pacientes con insuficiencia hepática.
Rocuronio: tiene una incidencia mínima a nivel cardiovascular. Se puede administrar en dosis única a razón de 0.5 mg/kg. La tasa de infusión para administración intravenosa de manera continua es de 0.2 mg/kg/h.

La acción de los bloqueantes neuromusculares puede revertirse en caso de ser necesario a través de fármacos inhibidores de la colinesterasa, como por ejemplo la neostigmina. Previa a la administración del reversor debe administrarse atropina o glicopirrolato para evitar los efectos vagales por acúmulo de acetilcolina.

Anestésicos locales

Además de lo visto con el uso de la lidocaína anteriormente, los anestésicos locales aportan un salto de calidad al acto anestésico del paciente crítico con los bloqueos regionales. La analgesia multimodal incluye fármacos a nivel sistémicos y locorregionales. A través de su uso se logra bloquear el estímulo nociceptivo durante el periodo transoperatorio y en el posoperatorio inmediato, como así también el estímulo doloroso en el paciente consciente.

En trabajos actuales se comprobó que el uso de bloqueos regionales está asociado a una disminución en la tasa de mortalidad perioperatoria como así también a la aparición de otras complicaciones como son hipotermia, hipoxia y deterioro del perfil hemodinámico. Reducen además el uso de opioides y otros analgésicos sistémicos.

Técnicas guiadas por ultrasonografía permiten mejorar la precisión de los bloqueos permitiendo la localización correcta del sitio y las estructuras a bloquear ajustando las dosis y volúmenes de anestésicos para la obtención de un bloqueo exitoso.

Los anestésicos más utilizados para los distintos bloqueos regionales son la lidocaína y bupivacaína. Otros menos difundidos para uso veterinario son ropivacaína y mepivacaína. Las dosis recomendadas para la utilización de los anestésicos locales son:

• Bupivacaína: 2 mg/kg en perros y 1 mg/kg en gatos.
• Lidocaína: 4–6 mg/kg perros y 2–4 mg/kg en gatos.

Existen trabajos donde se demuestra mayor tiempo de acción combinando los anestésicos locales con buprenorfina o dexmedetomidina.

Monitoreo anestésico

Se requiere monitoreo continuo para una mejor valoración del paciente y evitar accidentes anestésicos. Idealmente el monitoreo debe comenzar durante la preparación del paciente, si es posible antes de la pre-medicación anestésica. Debido a la alta incidencia de arritmias en animales traumatizados o con episodio de dolor, el electrocardiograma debe ser utilizado de rutina y de manera continua. La presión arterial media no debe ser menor a 60 mmHg ni la sistólica bajar de 90 mmHg, salvo en casos de hemorragia activa donde se opte por la estrategia de reanimación hipotensiva.

Esta estrategia consiste en mantener una presión arterial baja 80 mmHg de presión sistólica o 50 mmHg de presión arterial media hasta que se resuelva el sangrado activo. Indicadores de perfusión como color de membranas mucosas, tiempo de llenado capilar, delta de temperatura central y periférica como calidad del pulso, deben ser evaluados permanentemente. Oximetría de pulso para valorar la saturación de oxihemoglobina y el intercambio de oxígeno a nivel pulmonar. En algunos dispositivos a través de la curva y valores de oximetría se puede valorar la variación pletismográfica, que aporta datos sobre la necesidad de fluidos en pacientes con ventilación a presión positiva. También se puede determinar el índice de perfusión periférica.

En pacientes traumatizados en estado crítico la gasometría arterial para evaluar el estado ácidobase, oxigenación y electrolitos se considera de irreemplazable valor.
Para valorar la ventilación e indirectamente la presencia de un gasto cardíaco adecuado la capnografía es una buena alternativa.

En el periodo de recuperación se debe continuar con el monitoreo, prolongar el uso de infusiones analgésicas y sedantes en el caso que fuera necesario. La utilización de tablas para valoración del dolor es necesaria para decidir objetivamente sobre la utilización de la terapia analgésica. Repetir las mediciones de lactato, glucemia, hematocrito, sólidos totales y gases arteriales en caso de contar con ellos. Se deben contraponer con los resultados del prequirúrgico y además sirve para redireccionar la terapia en el posoperatorio. El cuidado de la temperatura es primordial al igual que mantener al paciente seco y en lugar cómodo.

En los pacientes politraumatizados que deben ser anestesiados se debe tener en cuenta la importancia de estabilización inicial como también los cambios hemodinámicos que afectarán la farmacocinética de las drogas anestésicas, obligando a disminuir las dosis para no generar “sobredosificación relativa”.
El monitoreo de la función cardíaca, presión arterial, perfusión tisular, oxigenación y ventilación debe estar presente desde el examen pre anestésico y durante todo el procedimiento.

Las infusiones continuas con analgésicos, sedantes, antiarrítmicos y anestésicos deben estar presentes para permitir disminuir las dosis de anestésicos generales inhalados. Estas infusiones pueden acompañar al paciente en el posoperatorio inmediato y durante la internación. La fluidoterapia es vital para estos animales, dependiendo del trauma pueden ser cristaloides isotónicos, solución salina hipertónica, coloides, glóbulos rojos, plasma fresco congelado o combinaciones. Siempre que sea posible realizar bloqueos regionales que permitan disminución de la profundidad anestésica y mejor calidad de analgesia tanto en el transoperatorio y como en el posquirúrgico.

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