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Anestesia y condición corporal

Resumen breve

Cuando se decide someter a un paciente a una cirugía es el anestesiólogo el que ha de tener más factores en cuenta y una visión más amplia del mismo y de todos los cuidados que se le deben procurar. Estos abarcan el periodo pre-, intra- y posoperatorio. Hay que tener presente además que el periodo intraoperatorio no comienza en el ingreso del paciente el día de la cirugía, sino que abarca un periodo de tiempo previo (de días a semanas) de optimización del estado del paciente. Cuanto más…

Introducción

Cuando se decide someter a un paciente a una cirugía es el anestesiólogo el que ha de tener más factores en cuenta y una visión más amplia del mismo y de todos los cuidados que se le deben procurar.

Estos abarcan el periodo pre-, intra- y posoperatorio. Hay que tener presente además que el periodo intraoperatorio no comienza en el ingreso del paciente el día de la cirugía, sino que abarca un periodo de tiempo previo (de días a semanas) de optimización del estado del paciente.Cuanto más presente se tenga esto y más exhaustivamente se trabaje en ello, menores complicaciones se presentarán y mejor será la evolución final de los pacientes.

La condición corporal es un aspecto clave del estado de salud de un ser vivo, y en caso de estar alterado el organismo sufre una serie de cambios fisiopatológicos que naturalmente van a influir, y mucho, en el procedimiento anestésico y quirúrgico.

En pequeños animales existen varios sistemas para estimar la condición corporal, de modo que en función de determinados criterios se asigna una puntuación de la condición corporal (body score condition o BSC). En base al sistema con el que se está habituado a trabajar se puede clasificar a un paciente como caquéctico u obeso.

La caquexia es una alteración profunda del organismo que se caracteriza por desnutrición, gran debilitamiento físico y deterioro orgánico. Es un estado que no se puede revertir con la nutrición, pues es secundario a una patología.

La Organización Mundial de la Salud define la obesidad como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud. El sobrepeso supone un grado inferior de severidad de esta alteración.

A continuación, se desarrollarán brevemente los pilares básicos de las alteraciones que se sufren, ya sea por caquexia o por obesidad, y el modo en que afectan a la anestesia, para poder poner el cuidado que se requiere de cara a ellos.

Caquexia

Como se ha mencionado la caquexia describe la pérdida exagerada de peso, de masa muscular y la anorexia consecuencia, generalmente fruto de una enfermedad crónica. Las posibles causas de una marcada pérdida de peso son: caquexia, anorexia, sarcopenia y deshidratación. La diferencia con respecto al resto consiste en que en la caquexia, hay una marcada activación de la respuesta inflamatoria (por ejemplo, está muy estudiado el rol de varias citoquinas en la caquexia por cáncer en personas). Hay también descritos otros mediadores como la testosterona, hormonas adrenales, miostatina, etc.

Además de la caquexia propiamente, se puede encontrar ante pacientes en estado de inanición o desnutrición. Se abordarán ambas condiciones de pérdida de peso juntas, por ser común mucha de la patología y del abordaje anestésico a realizar (Figura 1 y 2).

Figura 1. Gato con caquexia con enfermedad renal avanzada.
Figura 1. Gato con caquexia con enfermedad renal avanzada.

La etiología de estos estados puede ser: inanición (alimentación escasa o de mala calidad), patología oral, síndromes de maldigestión o malabsorción, patologías perdedoras de proteínas, patologías endocrinas (diabetes mellitus, hipertiroidismo), enfermedad cardíaca, fallo renal crónico, enfermedad pulmonar crónica e incluso solo la edad avanzada per se.

El anestesiólogo debe procurar la optimización del estado del paciente antes del procedimiento quirúrgico, y para ello el tratamiento ha de ser tanto nutricional como de la causa primaria. Asimismo, las consideraciones perianestésicas tendrán en cuenta de forma aunada el estado caquéctico y todas las vertientes de la patología que lo causa.

De forma resumida hay ciertos puntos clave en los que poner especial atención:

  • Dosificación de fármacos: la reducción del tejido adiposo causa una menor acumulación de los fármacos lipofílicos. Por su parte la disminución de la masa muscular afecta a los hidrófilos. Un menor volumen de distribución provoca fluctuaciones en la concentración plasmática de los fármacos, que en caso de alcanzar mayores concentraciones pico pueden suponer una sobredosificación para el paciente.
    Por otra parte, en este estado patológico se describe en muchas ocasiones una menor concentración de citocromos hepáticos, lo cual supone que para algunos fármacos habrá que reducir la dosis y la frecuencia de administración, y que para otros habrá que aumentarla (reducirla en aquellos cuyo metabolismo dependa de estos, y aumentarla en aquellos en los que la sustancia activa sea un metabolito).
  • Temperatura: debido a la escasa presencia de tejido adiposo que funciona como aislante térmico, estos pacientes tienen tendencia a la hipotermia. Esta se debe abordar, minimizando todas las formas de pérdida de calor: por convección, radiación y conducción. Los cuidados a tener en cuenta serán, mantenerlos cubiertos y rodeados con mantas o toallas desde la premedicación, manteniendo una temperatura ambiente algo más alta de lo habitual allí donde estén, minimizando la superficie de lavado quirúrgico, empleando antisépticos templados o incluso evitando el alcohol, calentando activamente los fluidos y el flujo de gas fresco que reciben, etc. Se deberá poner un cuidado especial en el contacto de estos pacientes con calor, pues la misma ausencia de tejido adiposo los hace más propensos también a las quemaduras.
  • Glucemia: las alteraciones metabólicas en estos pacientes a veces influyen a los niveles de glucosa en sangre, en cuyo caso se deberá controlar este parámetro con frecuencia en todo el perioperatorio. Se deberá prestar también una atención especial a la ingesta antes del ayuno preoperatorio, facilitando hidratos de carbono adecuados que mejoren el comportamiento de la glucemia durante el proceso.
  • Hipoproteinemia: puede ser causada bien por la pérdida de proteínas, o en estados de inflamación por proteínas de fase aguda negativas (hipoalbuminemia). Afecta principalmente a la albúmina, pero puede verse también descensos de globulinas.
    En la anestesia se tendrá esto en cuenta principalmente por dos de sus consecuencias: una la influencia de las proteínas plasmáticas en la farmacocinética de muchas de las drogas que se emplean y; otra por el efecto de la reducción de la presión oncótica.
    Deberán adaptarse las dosis de fármacos con alta unión a proteínas plasmáticas, pues en pacientes hipoproteinémicos habrá más fármaco libre, lo que incrementará su efecto y su tasa de eliminación. Por otra parte, en este caso hay una redistribución del agua en el organismo, con menos agua en el espacio intracelular y más en el intersticial, que afectará del mismo modo en concreto a los fármacos hidrófilos.
    Estos pacientes pueden tener edemas (por ejemplo, un edema de pulmón que dificulte la adecuada oxigenación) o ascitis (con lo que supone en la cavidad abdominal propiamente, y lo que puede suponer en dificultad ventilatoria debido a la distensión del abdomen).
    La reducción de la presión oncótica puede dificultar el mantenimiento de una presión arterial adecuada (los últimos estudios en medicina humana ya recomiendan un mantenimiento anestésico con una presión arterial media mayor o igual a 70 mmHg). En estos casos la monitorización fiable de la presión y la evaluación de su hemodinamia es vital, pues ajustar nuestras medidas a sus necesidades y no causar perjuicios puede ser complicado. Habrá que evaluar especialmente bien la necesidad de fluidos del paciente (pues una sobrecarga de fluidos en un paciente hipoproteinémico puede tener peores consecuencias) y esto ayudará también a tratar una posible hipotensión con fluidos solo si son necesarios. Si el paciente no requiere fluidos (a esta conclusión se llegará idealmente mediante la monitorización de variables dinámicas durante la anestesia, como la Variabilidad de la Presión de Pulso, el Índice de Variabilidad Pletismográfica o la Variabilidad de Volumen Sistólico, por ejemplo) se deberán emplear vasopresores, y habrá que elegir el tipo de fluido a administrar con cautela (los coloides les ayudarán a mantener la presión oncótica unas horas más y mejor que los cristaloides, pero pueden estar contraindicados, como en el caso de un fallo renal).
    Lo ideal será preparar previamente al paciente, realizando una transfusión de albúmina o plasma si está indicado.

Obesidad

El exceso de tejido adiposo en el organismo puede suceder en diferentes grados. En medicina humana se denominan, en función del índice de masa corporal, como obesidad, obesidad severa, obesidad mórbida y obesidad supermórbida. En animales de compañía definimos sobrepeso como un incremento de un 10-19 % respecto al peso corporal óptimo y obesidad como un aumento de al menos un 20 %.

La obesidad también se ha descrito como, “la excesiva acumulación de grasa corporal suficiente para deteriorar las funciones del organismo”. En medicina veterinaria los grados de obesidad no están descritos como en humana, pues ni siquiera se cuenta con un registro de lo que sería el peso ideal para cada especia y raza.

Como veterinarios debemos ser conscientes de lo prevalente y lo relevante que es esta condición. En el mundo se considera que un 22-40 % de los perros están obesos. Es algo que se ha incrementado en los últimos años, y lo ha hecho de forma paralela a lo que sucede en personas.

Hay una serie de factores de riesgo bien descritos, como la predisposición genética de algunas razas a sufrir obesidad (Cocker Spaniel, Labrador, Teckel, West Highland White Terrier, etc.) o la edad (con la edad se reduce la demanda energética diaria y la actividad física).

Las consecuencias de la obesidad en el estado general de salud de un paciente son bien sabidas. En humana la obesidad se asocia con mayor riesgo de hipertensión, patología cardíaca, insuficiencia respiratoria, diabetes y otras. Además, el tejido adiposo es fuente de mediadores inflamatorios, lo que hace que esta condición física esté asociada a un bajo grado de inflamación crónica.


La etiología de la obesidad en pequeños animales es variada: la ingesta calórica excesiva, la castración (especialmente en el gato), la vida sedentaria (también más en el gato) y las endocrinopatías (hipotiroidismo, hiperadrenocorticismo, insulinoma, acromegalia). En perros jóvenes (4–8 años) lo más frecuente es que sea un problema de manejo, aunque el hipotiroidismo también podría explicarlo. En perros geriátricos (10–13 años) lo más frecuente es que el origen de la obesidad sea un hiperadrenocorticismo. Una última causa sería la obesidad yatrogénica.

Los cambios fisiológicos asociados a la obesidad son:

  • Hipertensión.
  • Mayor volumen extracelular.
  • Hipertrofia de ventrículo izquierdo, reducción del índice cardíaco, hipoxia miocárdica.
  • Aumento de la presión intraabdominal.
  • Disminución de la complianza torácica, disminución de los volúmenes pulmonares, enfermedad pulmonar restrictiva, mayor grado de atelectasias, colapso traqueal.
  • Apnea obstructiva del sueño (menos frecuente en nuestros pacientes que en humana).
  • Intolerancia al ejercicio, intolerancia al calor.
  • Problemas ortopédicos, dermatológicos.
  • Predisposición a pancreatitis, lipidosis hepática, patologías urinarias, neoplasias.

En conclusión, la obesidad incrementa claramente la morbilidad y mortalidad anestésica. Al igual que se comentaba con la caquexia, siempre que sea posible ha de perseguirse la optimización del estado del paciente de cara a la cirugía, por lo que para una cirugía electiva o no urgente habrá que lograr que el paciente baje de peso antes del procedimiento anestésico.

En el ámbito preoperatorio será necesario un buen estudio prequirúrgico, como en todo paciente, si bien en este caso parte de la exploración física (como la auscultación o la palpación abdominal) puede verse dificultada.

Los aspectos en los que se debe estar especialmente alerta en un paciente obeso están relacionados con la función cardiorrespiratoria y con la farmacocinética, por su condición corporal. En caso de que la obesidad sea secundaria a una patología se deberá sumar las precauciones que correspondan a la causa primaria:

  • Protocolo anestésico: debido a una serie de factores ya comentados y que a continuación se describirán en detalle, se recomienda totalmente el empleo de fármacos de corta duración, y emplear en la medida de lo posible técnicas locorregionales (desde la infiltración de la zona de incisión, hasta técnicas de bloqueos de nervios periféricos o del neuroeje). Decir a este respecto que, la realización de la técnica epidural puede verse muy dificultada por la falta de referencias anatómicas, por lo que se requiere la asistencia de métodos complementarios para asegurarse la correcta localización del fármaco (ecografía, neuroestimulación, etc.). Puede ser necesario revertir algún agente empleado si se valora que retrasa la recuperación o mantiene al paciente con cierto grado de depresión cardiorrespiratoria en el periodo de recuperación.
  • Farmacodinamia: según las características de cada fármaco estará indicada su dosificación en base al peso real (propofol, benzodiacepinas, opioides poco lipofílicos como la morfina) o al peso ideal (tiopental, opioides muy lipofílicos como la metadona).
  • Temperatura: estos pacientes tienen menor tolerancia al calor; habrá que prestar atención a este parámetro y vigilarlo desde la premedicación, pues un jadeo por hipertermia puede empeorar aún más la oxigenación.
  • Función cardiovascular: el incremento de la masa corporal en estos casos provoca una mayor demanda de perfusión tisular, por lo que el gasto cardíaco y el volumen circulante deben ser mayores. Esto les supone una menor reserva cardíaca, que en un procedimiento anestésico y quirúrgico puede ser insuficiente, conduciéndolos a fallo cardíaco. Además, la infiltración de adipocitos entre miocitos disminuye el rendimiento ventricular y puede predisponerles a arritmias.
Figura 2. La preoxigenación debe realizarse siempre, pero con los pacientes con obesidada es de vital importancia.
Figura 2. La preoxigenación debe realizarse siempre, pero con los pacientes con obesidada es de vital importancia.
  • Función ventilatoria: es importante facilitar su función ventilatoria desde el momento de la sedación inicial. Se realizará una preoxigenación temprana, de mayor duración y con un generoso flujo de gas fresco, que consistirá siempre en O2 al 100 % (Figura 3). Estos pacientes deberán contar con una vigilancia estrecha durante su sedación. Su tiempo de tolerancia hasta la desaturación es menor (menor reserva de O2, mayor consumo de O2 y mayor producción de CO2). Los pacientes obesos ventilan mejor en decúbito esternal que lateral, por lo que será la posición en la que se les mantenga siempre que sea posible. Una vez que su grado de sedación lo permita se recomienda realizar CPAP (Figura 4). La intubación puede verse dificultada por el acúmulo de grasa en la zona del cuello. Para el mantenimiento la función ventilatoria se verá favorecida por la posición en Trendelemburg inversa y la implementación de IPPV con PEEP (buscando la PEEP óptima para cada caso). Serán necesarias presiones inspiratorias mayores, debido a la menor complianza de los pulmones y la pared torácica, y a la hipertensión abdominal.
    Los pacientes obesos tienen reducida su capacidad residual funcional (CRF, se reduce en un 50 % cuando lo normal es un 20 %), volumen de reserva espiratorio y su capacidad pulmonar total. En caso de que la CRF caiga en el rango de la capacidad de cierre, hay un cierre de las pequeñas vías que conduce a alteraciones en la ventilación/perfusión, con shunt derecha-izquierda e hipoxemia arterial.
    En la anestesia de estos pacientes se deben emplear fármacos de corta duración preferiblemente. En medicina humana se buscan opioides de acción corta y se recomienda evitar lasbenzodiacepinas. De hecho, cada vez se procura más y más, evitar el uso de opioides, basándose en técnicas de anestesia locorregional, y en otro tipo de analgésicos (terapia multimodal con AINEs, paracetamol, lidocaína, ketamina, etc.).
    Se requerirá una vigilancia estrecha de su recuperación, y durante un tiempo más prolongado de lo habitual. En ocasiones estos pacientes mantienen las atelectasias incluso 24 horas después de la cirugía, y pueden conservar un grado de depresión cardiorrespiratoria que no satisfaga el incremento en la demanda de oxígeno que hay en este periodo (que llega a ser de hasta un 50 % más).

Bibliografia

  1. Canine and Feline Anesthesia and Co-Existing Disease. Snyder and Johnson. Ed. Wiley Blackwell 2015.
  2. Anaesthetic considerations and management of the obese patient presenting for bariatric surgery. O´Neill and Allam. Current Anesthesia and Critical Care 21 (2010) 16-23.
  3. Sedation options for the morbidly obese intensive care unit patient: a concise survey and an agenda for development. Antaa et al. Multidisciplinary Respiratory Medicine (2015) 10:8.
  4. Cachexia: pathophysiology and clinical relevance. Morley et al. The American Journal of Clinical Nutrition 2006.
  5. Manejo anestésico del paciente con alteración del peso corporal: caquécticos y obesos. Sandra Sanchís. Proceeding SEAAV 2014.

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