Caso clínico de la Unidad del Dolor: manejo multimodal del dolor crónico lumbosacro

En este caso clínico, se presenta a Bruno, un Bóxer macho de 13 años remitido a la Unidad del Dolor debido a cojera crónica y signos de dolor articular. Tras una evaluación exhaustiva que incluyó examen físico y pruebas diagnósticas, se detectan protrusiones discales crónicas a nivel lumbar y enfermedad degenerativa articular en diferentes localizaciones. Se realiza la evaluación del dolor mediante escalas de valoración y se establece un plan terapéutico en base a farmacología, terapias no farmacológicas y técnicas intervencionistas. Se evalúa la evolución del caso a lo largo de más de un año, observándose la dinamicidad del proceso y adaptando el tratamiento a las necesidades del paciente, sin embargo, podemos decir que Bruno experimentó una mejora significativa en su movilidad y calidad de vida, con una reducción en la intensidad del dolor y una mayor participación en actividades físicas.

El dolor crónico en perros es una patología compleja que presenta desafíos significativos tanto para los propietarios de mascotas como para los profesionales veterinarios. A diferencia del dolor agudo, que es una respuesta protectora y temporal a un estímulo nocivo, el dolor crónico persiste durante períodos prolongados y puede tener un impacto devastador en la calidad de vida de nuestros pacientes. A medida que la esperanza de vida de los perros aumenta y la conciencia sobre el bienestar animal se profundiza, la comprensión y el manejo del dolor crónico se vuelven áreas de investigación y práctica cada vez más cruciales en la medicina veterinaria moderna, promoviendo enfoques integrales y personalizados para mejorar la calidad de vida de los animales.

Se refirió a la Unidad del Dolor un perro de raza Bóxer macho de 13 años (Figura 1) por cojera crónica y dolor articular. La tutora informó que el animal mostraba dificultad para levantarse después de períodos de descanso prolongados, así como rigidez al caminar, especialmente en las mañanas. Además, caminaba más lento en los paseos, y había perdido cierto interés en el juego. Todo esto lo había ido observando paulatinamente, pero la tutora consideraba que el cuadro clínico pudo haber comenzado hacía más de dos años.

La historia clínica reveló que el paciente padecía hipotiroidismo correctamente controlado gracias al tratamiento con levotiroxina por parte del servicio de medicina interna.

Inicialmente, en la consulta del dolor, se solicitó a la tutora la cumplimentación de la plantilla de consulta del dolor (Figura 2) donde se encuentra la escala analógica visual (VAS por sus siglas en inglés) y del mismo modo, la cumplimentación del breve inventario de dolor canino (CBPI por sus siglas en inglés) (Figura 3). Se obtuvieron valores de 10 cm y 98 / 100 respectivamente.

Tras la exploración física general, se procedió a la valoración nociceptiva. La observación del paciente en estación evidenció ligera cifosis lumbar como única anomalía. La observación de la marcha reveló un caminar lento y una ligera ataxia propioceptiva del tercio posterior.

En la exploración nociceptiva del paciente (Figura 4) se pudo observar cómo presentaba una sensibilidad aumentada en la palpación de la musculatura espinal (especialmente a nivel lumbar) y reacción de incomodidad a la hiperextensión de las caderas y a la compresión de la zona medial de las rodillas. La palpación reveló una hipotrofia de la musculatura del glúteo medio, glúteo superficial y sobre todo bíceps femoral, así como una zona con aumento de la consistencia y reacción dolorosa (punto gatillo) en el músculo longísimo torácico.

La evaluación neurológica reveló déficits propioceptivos leves en extremidades posteriores. Los reflejos espinales se encontraban normales. Tras la exploración del paciente, se procedió a rellenar la escala visual analógica dinámica (DiVAS por sus siglas en inglés) cuyo valor fue de 8.2 cm.

Para confirmar la sospecha de enfermedad degenerativa articular se realizó radiología de las articulaciones afectadas y tomografía computarizada (TC) de la región toracolumbar, lumbar y lumbosacra. Las imágenes radiológicas revelaron signos de osteoartritis bilateral en las caderas y las rodillas, incluyendo esclerosis subcondral, osteofitos y estrechamiento del espacio articular. El informe del TC (Figura 5) reveló espondilosis toracolumbosacra multifocal con múltiples lesiones extradurales compatibles con protusiones discales que generan compresión medular leve y estenosis foraminal bilateral a nivel lumbosacro.

Basado en la historia clínica, la valoración nociceptiva y los hallazgos en las pruebas complementarias se establecieron los principales componentes relacionados con el dolor:

• Componente nociceptivo. Asociado a procesos de enfermedad degenerativa articular en rodillas y caderas.
• Componente miofascial. Asociado a contractura de la musculatura espinal toracolumbar lumbar secundaria a la espondilosis toracolumbosacra.
• Componente neuropático. Asociado a compresión medular y a atrapamiento de raíces espinales. Asociado también a procesos de neuroplasticidad por cronicidad del componente nociceptivo.

Atendiendo al diagnóstico de la Unidad del Dolor se desarrolló un plan de manejo del dolor multimodal para el animal. Este plan incluyó:

1. Control de peso. La condición corporal del animal era la adecuada, por lo que se estableció el peso actual como óptimo y se dieron pautas de vigilancia para mantenerlo.
2. Ejercicio físico. Se estableció un programa de ejercicio físico de tres paseos al día y aproximadamente 20 minutos de paseo al paso o al trote.
3. Terapia farmacológica:

• Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): se prescribió enflicoxib a una dosis de 4 mg/kg de manera semanal para controlar la inflamación y el dolor asociados con la osteoartritis.
• Gabapentinoides: se prescribió gabapentina inicialmente a una dosis de 8.8 mg/kg/12 h, sin embargo, generó un cuadro de sedación excesiva que nos obligó a retirar este producto.
• Ketamina a razón de 0.5 mg/kg en administración subcutánea. Con una frecuencia semanal durante un mes y posteriormente, mensual.
• Compuesto a base de aceite de cáñamo y ácidos grasos omega-3 (CroniCare ®).
• Compuesto a base de vitaminas del grupo B y de nucleótido CDP (Neuro-CDP ®)

Tras la consulta inicial realizamos un programa de seguimiento de aproximadamente una visita cada dos o tres meses. Recogimos datos de las escalas VAS, DiVAS y CBPI (Figura 6 y 7).

Durante el seguimiento a lo largo del tiempo observamos como el paciente manifestó una mejora significativa en su movilidad y calidad de vida. Experimentó una reducción en la intensidad del dolor, según lo indicaban las escalas de valoración del dolor mencionadas anteriormente. Además, se observó una mayor participación en actividades físicas y un incremento en su actividad general. No obstante, los déficits neurológicos fueron incrementándose poco a poco.

A los 15 meses de haber realizado la primera consulta de la Unidad del Dolor, la tutora remitió un empeoramiento grave del paciente, y así lo evidencian las escalas de valoración (Video 1).

Ante el nuevo episodio se planteó la realización de una técnica de intervencionismo analgésico bajo anestesia general. Optamos por la realización de una epidural lumbosacra mediante aguja Tuhoy (Figura 9). Los fármacos administrados fueron: dexametasona 0.1 mg/kg y morfina 0.2 mg/kg vehiculado en bupivacaína 0.15 % a razón de 0.2 ml/kg. El paciente fue de alta el mismo día de la intervención.

A los dos días, se realiza una revisión y se observó una reducción drástica de los valores de puntuación de las escalas. Y la tutora refiere una mejoría muy evidente (Vídeo 2).

Aproximadamente a los 45 días, el paciente volvió a presentar un dolor irruptivo y, en esta ocasión, los déficits neurológicos fueron ya difícilmente asumibles por parte de la tutora (eliminación inadecuada de orina y de heces). En ese momento, y ante la degeneración importante de su calidad de vida, se optó por la eutanasia humanitaria del paciente.

La Organización mundial de la salud (OMS) en 1986 publica el término acuñado como “Escalera analgésica” en el cual describe el protocolo de tratamiento propuesto para el dolor de tipo oncológico. Posteriormente, su uso se extendió al tratamiento general del dolor crónico.

Siguiendo esta propuesta de tratamiento, en el caso de nuestro paciente combinamos el uso de diferentes fármacos, que actúan a diferente nivel, dentro del ámbito de analgesia multimodal para conseguir un control analgésico óptimo. Así pues, el mecanismo de acción de los fármacos utilizados sería el siguiente:

• Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) actúa a nivel de la transducción del dolor mediante la inhibición de las enzimas ciclooxigenasas (COX), que son fundamentales en la síntesis de prostaglandinas.
• La gabapentina tendría su principal actuación en la modulación del dolor a nivel de la médula espinal. Su mecanismo de acción radica en la inhibición de los canales de calcio.
• La ketamina actúa inhibiendo los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) situados en la médula espinal actuando sobre la modulación del dolor.
• Los ácidos grasos omega-3 actúan como precursores de la generación de resolvinas, las cuales son compuestos destinados a resolver la inflamación. Su lugar de actuación sería principalmente en la transducción del dolor.
• El CBD es uno de los principales compuestos químicos, conocidos como cannabinoides, que se encuentran en la planta de cannabis (Cannabis sativa). Su mecanismo de acción no se encuentra del todo dilucidado, sin embargo, se sabe que, entre sus funciones, puede activar los receptores TRPV1 situados en el sistema nervioso central. Su inclusión en este caso radicaría en su efecto sobre la percepción del dolor.
• Las vitaminas del grupo B y el nucleótido CDP parece que puedan tener una implicación anti-hiperalgésica en el dolor de tipo neuropático. Su uso se afectaría a la modulación y a la percepción del dolor.

Tras la terapia farmacológica obtuvimos buenos resultados durante algo más de un año. Sin embargo, se produjo un dolor irruptivo espontáneo para el que se planteó el intervencionismo analgésico, implicando fuertemente a la transmisión y modulación del dolor, mediante la epidural lumbosacra. Esta técnica se utiliza ampliamente en medicina humana para tratar el dolor crónico que no responde eficazmente a terapia sistémica. Recientemente, también se han realizado estudios en medicina veterinaria. Los fármacos administrados fueron los siguientes:

• Dexametasona. Corticoesteroide que conseguirá la desinflamación de las raíces espinales implicadas en el dolor.
• Bupivacaína. Anestésico local con una duración de aproximadamente 6 horas. La concentración de 0.15 % nos permitirá la realización de un bloqueo diferencial mediante el cual conseguimos un bloqueo sensitivo afectando mínimamente a la capacidad motora del paciente.
• Morfina. Analgésico opioide con características hidrófilas que nos complementará la analgesia obtenida durante aproximadamente 18 - 24 horas.

La técnica intervencionista tuvo una buena respuesta, pero tras un tiempo, el empeoramiento de los déficits neurológicos requería una reevaluación mediante técnicas de imagen avanzada, y ante el mal pronóstico de los mismos se optó por la eutanasia humanitaria del animal.

El caso de Bruno ejemplifica la labor de la Unidad del Dolor e ilustra la importancia de un enfoque multimodal para el manejo del dolor. Evaluar de manera individual la fisiopatología del dolor y dar objetividad a su valoración mediante escalas validadas se convierte en imperativo de cara a afrontar casos complicados. Posteriormente, podremos afrontar el desafío terapéutico y realizar un seguimiento exhaustivo de du evolución, adaptándonos a las necesidades del paciente y de sus tutores.

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