Estabilización del paciente crítico antes del acto anestésico

El pase de un paciente desde el área de urgencias a anestesia, es un proceso interactivo y de comunicación de datos específicos del paciente. Se trata de la transferencia de responsabilidades, con el propósito de mantener la continuidad de la atención en forma segura. Se utiliza cuando el paciente cambia de área de atención o cuando en la misma área, cambia el médico a cargo, lo que suele ser una dinámica habitual en las áreas de cuidados intensivos. Las fallas en este proceso pueden ocasionar cuidados inadecuados, además, dentro del proceso organizacional, se considera al pase apropiado, como un elemento para mantener el entrenamiento y la cohesión del grupo de trabajo.

La evaluación permanente, las intervenciones y los múltiples estudios que se realizan en las áreas de cuidado intensivo generan gran cantidad de información y sobre esa plataforma se toman las decisiones. La omisión o la distorsión de la información pueden ocasionar errores médicos, de tipo diagnósticos y/o terapéuticos. En los Estados Unidos, se considera que mueren anualmente 44 000 a 98 000 pacientes debido a errores médicos durante su atención. En otro estudio realizado con algunos hospitales australianos, se ha analizado los distintos tipos de error médico, y se ha encontrado que el error más frecuente es el vinculado a la mala comunicación médica. Esto se asoció, además, con un aumento de la mortalidad.

En medicina humana las directrices europeas de formación especializada en anestesiología son responsabilidad del European Board of Anaesthesiology (EBA UEMS), a través de su comité permanente de Educación y Desarrollo Profesional. Estas directrices han sido aprobadas por el UEMS Council, y en ellas se definen los cuidados intensivos como una competencia central de la especialidad de anestesiología. A diferencia de otras competencias específicas, la «atención médica y perioperatoria de pacientes críticos/cuidados intensivos generales» es considerada un dominio de competencias básicas que debe alcanzar todo especialista en anestesiología. Lo expuesto anteriormente, implica que debe haber entre los integrantes de la UCI y del área de anestesiología una comunicación fluida y consensuada.

Los pacientes críticos se caracterizan por encontrarse en una situación donde la demanda de oxígeno tisular está incrementada frente a una posible entrega de oxígeno arterial deficitario. Los mecanismos compensatorios están exigidos de manera permanente, en proporción a la magnitud del trauma. Esto establece un frágil equilibrio donde el medio interno intenta mantenerse.

El paciente crítico ofrece un desafío adicional para los equipos de trabajo en salud. La constante amenaza de cambios en los parámetros fisiológicos, el estado situación proinflamatoria, la amenaza de coagulopatía traumática, hipotermia, acidosis metabólica y disfunciones orgánicas secuenciales, exponen la necesidad de un trabajo mancomunado. El paso desde la UCI al acto anestésico es un eslabón tan importante como el acto quirúrgico y su recuperación.

La comunicación entre las diferentes áreas es fundamental, la entrega de parámetros fisiológicos, fármacos administrados, monitoreo y cambios sustanciales son, sin duda, información que desde el área de urgencias debe ser transmitida al área de anestesiología. De igual manera, una vez concluido el acto quirúrgico, el anestesista debe, no sólo informar los fármacos que se administraron sino también, los eventos que se produjeron durante el acto anestésico.

Dado que, el principal objetivo de un pase desde la UCI o urgencias, al área de anestesia y cirugía, es garantizar la transferencia de información acerca de la condición del paciente y el plan de tratamiento, un pase efectivo debe reunir las siguientes características:

• Ser cara a cara
• Ser verbal e interactivo
• Seguir un orden, con comunicación concisa, eficiente y puntual
• Ocurrir con mínimas interrupciones
• Si es necesario, incluir la relectura de información crítica
• Ser un aporte el contexto clínico y de situación
• Incluir una evaluación del estado actual y recomendaciones para situaciones futuras
• Incorporar antecedentes de importancia, laboratorio, signos vitales, monitoreo y terapia implementada
• Ser documentada en forma efectiva

Como la comunicación durante los pases involucra a diferentes disciplinas, las instituciones médicas veterinarias deberían estudiar, con sus integrantes, la forma en la que se realiza e involucrar al personal acerca de qué información se considera trascendente y, en caso de ser necesario, como se puede mejorar.

Se exponen cuatro situaciones de ingreso a cirugía las que necesitan de la pericia del intensivista /emergentólogo y del anestesista para evaluar, monitorear y tratar. Solo el trabajo en equipo puede desencadenar un resultado positivo. La falta de comunicación, y el accionar individual solo va en desmedro del paciente y su recuperación.

El paciente en shock traumático

Los pacientes politraumatizados en shock traumático ofrecen una complejidad importante tanto para el área de urgencias como para la de anestesia, sobremanera si deben ingresar rápidamente a cirugía. (Figura 1). Los siguientes puntos deben tenerse en cuenta, previo ingreso a quirófano, y deben ser comunicados por parte del médico intensivista:

• El tipo de fluidos administrados en cantidad y el ritmo diurético del paciente (ingresos y egresos). La lesión renal aguda (LRA) es una amenaza constante en el shock traumático. En caso de que el paciente haya tenido un tiempo de inasistencia prolongado, se puede esperar alteración en la microcirculación (catecolaminas daño en el glicocálix endotelial) por lo que, estados de hipotensión, refractariedad a volumen e hiperlactatemia pueden aparecer complicando el acto anestésico.
• El hematocrito seriado, el índice de shock (debe ser < 0.9 a 1 e perros), el medio interno con la evolución del déficit de base y el aclaramiento de lactato. El primero es un marcador sensible para hemorragias, y los dos últimos son marcadores de mortandad importante. Esto dará una idea al anestesista de qué fármacos usar, para evitar que produzcan el menor impacto hemodinámico.
• El uso de analgésicos a infusión a ritmo constante (IRC). En la UCI ofrece una ventaja interesante y permite, el cambio hacia otros protocolos. De esta manera, el anestesista puede optar por cambios en el protocolo que considera más oportunos. La interrupción de la IRC permite un aclaramiento más rápido de los fármacos.
• La ecografía de urgencias A-FAST y T-FAST da un panorama general de daño somático que no debe ser pasado por alto. La presencia de líneas B puede corresponder a áreas de contusión pulmonar, que pueden alterar la mecánica ventilatoria del paciente. Si el paciente presentó neumotórax y fue evacuado, debe ser informado, ya que los cambios de presión en la vía aérea pueden desencadenarlo nuevamente.
• En caso de haber realizado transfusión sanguínea indicar tipo y factor e informar si se evidenció algún efecto adverso. Informar qué dosis de ácido tranexámico se utilizó (shock traumático hemorrágico) y cuál fue su respuesta.
• Informar si el paciente tuvo problemas para mantener una temperatura corporal normal. El acto anestésico quirúrgico puede agravar dicha situación.

El paciente con sepsis / shock séptico

Los siguientes puntos deben tenerse en cuenta, previo ingreso a quirófano y deben ser comunicados por parte del médico intensivista:

• El monitoreo previo y controles seriados son fundamentales (medio interno y lactato). Esto da una idea al anestesista de la cinética del cuadro séptico. Con dicha información podrá elaborar un protocolo anestésico acorde. El ingreso del paciente séptico a quirófano es un desafío inquietante Figura 2.
• Todo paciente con shock séptico debe ingresar a quirófano con apoyo vasomotor (noradrenalina, dopamina). Informar dosis (las dosis más altas implican un peor pronóstico), qué aclaramiento de lactato sanguíneo produjo y si se revirtió la hipotensión.
• Si no hay respuesta al apoyo vasopresor, puede que el paciente se encuentre en insuficiencia adrenal transitoria del paciente crítico. Es probable que se deban usar dosis intraquirúrgica de hidrocortisona, ante la refractariedad vasomotora.
• Informar si el paciente séptico ha sido medicado con aminoglucósidos. Esto prolonga la vida media de bloqueantes neuromusculares, como succinil colina, atracurio, vecuronio.
• Muchos pacientes en shock séptico presentan hipoglucemia marcada. El ingreso a cirugía debería ser con valores de glucemia entre 80 y 145 mg dl.
• En caso de hipoalbuminemia, suministrar plasma fresco o congelado.
• Se debe comunicar la detección de signos de disfunción orgánica (hepática, renal), debido al metabolismo de excreción de los fármacos anestésicos y analgésicos.
• Se debe realizar monitoreo de la producción de orina en cantidad, estudio físico químico y sedimento urinario. Detectar si se encuentra un sedimento reactivo con presencia de cilindros granulosos y células de epitelio renal (células caudadas). El riñón es uno de los órganos que disfunciona, en el contexto del paciente séptico, con especial frecuencia si la sepsis es de origen abdominal. Muchos anestésicos afectan la hemodinamia renal a partir del flujo sanguíneo renal.
• Se debe informar si existen signos de alteración de la coagulación, petequias o equimosis, antes del ingreso a quirófano.

EL paciente con síndrome de dilatación torsión vólvulo gástrico (SDTVG)

Los siguientes puntos deben tenerse en cuenta previo ingreso a quirófano y deben ser comunicados por parte del médico intensivista:

• El SDTVG tiene la característica de que conviven potencialmente 3 tipos de shock: obstructivo, hipovolémico y eventualmente el séptico. Por lo que, ante un cuadro tan complejo, las opiniones y las medidas tomadas deben ser consensuadas y discutidas entre ambas áreas. El intensivista y el anestesista deben tener presente la fisiopatología del SDTVG para poder decidir qué medidas terapéuticas tomar.
• Se debe informar la realización de intubación orogástrica y lavado gástrico, el uso de anestésicos y analgésicos, en sala de emergencias.
• La posibilidad de arritmias ventriculares, coagulación intravascular diseminada, lesión renal aguda y síndrome de isquemia y reperfusión son situaciones que acompañan al SDTVG, el uso de IRC de lidocaína es una herramienta terapéutica útil.
• La medición de medio interno con lactatemia y su aclaramiento, pueden ofrecer un pronóstico a corto y mediano plazo del paciente. Informar del comportamiento de dichos analitos y su discusión, sirve para elaborar diferentes estrategias de monitoreo y terapia. En caso de que la lactatemia no se aclare a partir de la administración de cristaloides (fluidoterapia basada en metas), es necesario la implementación de apoyo vasopresor, por lo que el paciente está siendo ingresado a quirófano, con un cuadro de shock séptico. Está información es de vital importancia para seguir un lineamiento de monitoreo y terapia intraquirúrgica. Los niveles elevados de lactato pueden alertar al anestesista de la posibilidad de instaurarse disfunciones orgánicas, en especial la renal, por lo que el monitoreo de la producción urinaria es vital.

El paciente con shunt portosistémico complicado

Los pacientes con shunt o derivación portosistémica (SPS) que se encuentran en UCI ofrecen un desafío terapéutico. La mayoría de ellos están descompensados hemodinámicamente y muchos presentan signos de encefalopatía hepática. Los siguientes puntos deben tenerse en cuenta, previo ingreso a quirófano y deben ser comunicados por parte del médico intensivista:

• Si el paciente presenta aún signos de encefalopatía hepática, es recomendable administrar leviteracetam en la UCI. Si el paciente presentó convulsiones y se trata de un paciente felino, el leviteracetam no previene en forma efectiva los signos neurológicos asociados a la atenuación de la derivación portosistémica.
• Si se administró benzodiacepinas (no respuesta al leviteracetam) para el control de las convulsiones, informar dosis y hora administrada. Debido al SPS su vida media está incrementada.
• Si el paciente con SPS presenta signos neurológicos, estabilizar. Luego de 10 días de estabilidad realizar la cirugía. De haber tenido signos neurológicos, informarlos con descripción de los mismos.
• Algunos pacientes con SPS pueden presentar hipernatremia y padecer hipertensión arterial grave. Es aconsejable estabilizar dicho parámetro antes de la intervención quirúrgica, el uso de furosemida puede ayudar a normalizar la presión sanguínea.
• Las alteraciones de la coagulación son comunes en los pacientes con SPS. En caso de observar signos compatibles, informarlos, ya que deben ser considerados previo a la anestesia.

1. Aona B, Rush J, Rozanski E, Cunningham Z, Sharp C, Freeman L. Evaluation of echocardiography and cardiac biomarker concentrations in dogs with gastric dilatation volvulus. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 27(6) 2017, pp 631–637.
2. Belziti C, Eymann A, Durante E, Pizarro R, Lic. Silvia Carrió, Figari M. Comunicación en el pase de guardia en las áreas de cuidados intensivos en un hospital universitario. Estudio transversal. Arch Argent Pediatr 2014;112(2):119-123.
3. Bruchim Y, Itay S, Shira B, Kelmer, Sigal Y, Itamar A, Gilad S. Evaluation of lidocaine treatment on frequency of cardiac arrhythmias, acute kidney injury, and hospitalization time in dogs with gastric dilatation volvulus. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 22(4) 2012, pp 419–427.
4. Castro J, Hernández G, Bruhn A, Romero C. Sepsis y Falla Multiorgánica. Ediciones Mediterráneo. Tercera edición. 2011.
5. Ciesla D, Moore E, Johnson J, Burch J, Cothren C, Sauaia A. A 12-Year Prospective Study of Postinjury Multiple Organ Failure. Has Anything Changed.? Arch Surg. 2005; 140:432-440.
6. Fragio Arnold C. Manual de Fluidoterapia en Pequeños Animales. Editorial Multimédica Ediciones Veterinarias. Sant Cugat del Vallés. Barcelona. España. 2018.
7. Fryer KJ, Levine JM, Peycke LE, et al. Incidence of postoperative seizures with and without levetiracetam pretreatment in dogs undergoing portosystemic shunt attenuation. J Vet Int Med 2011;25(6):1379–1384.
8. Haskins S. Comparative cardiovascular and pulmonary effects of sedatives and anesthetic agents and anesthetic drug selection for the trauma patient. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 16(4) 2006, pp 300^328.
9. Kanoore Edul V, Inceb C, Dubin A. What is microcirculatory shock.? Current Opinion in Critical Care. 2015, 21:245–252.
10. Keir I, Kellum J.Acute kidney injury in severe sepsis: Pathophysiology, diagnosis, and treatment recommendations. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 25(2) 2015, pp 200–209.
11. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editors. To err is human. Building a safer health care system. Committee on Quality and Healthcare in America. Washington DC: Institute of Medicine. National Academy Press; 2000.
12. Lidbury J, Cook A, Steiner J. Hepatic encephalopathy in dogs and cats. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 00(0) 2016, pp 1–17.
13. Monedero P, Paz-Martín D, Cardona-Pereto J, Barturen F, Fernández-Quero L, Aguilera-Celorrio L, Canet J, Gómez-Herreras J, Peyró R, Sánchez C, Valía J. Cuidados Intensivos de Anestesia: recomendaciones de la Sección de Cuidados Intensivos de la Sociedad Española de Anestesiología. Revista Española de Anestesiología y Reanimación Volume 64, Issue 5, May 2017, Pages 282-285.
14. Mouly, J, Donati, P. Manejo Integral del Shock en Perros y Gatos. Multimédica Ediciones Veterinarias. Sant Cugat del Vallés. Barcelona - España 2020.
15. Mouly J., Magallanes V. Disfunción miocárdica en la sepsis. Clinurgevet revista clínica de urgencias veterinarias.Multimédica Ediciones Veterinarias. Sant Cugat del Valles Barcelona –España 2017.
16. Peterson, K, DVM; Hardy B, DVM, MS, DACVIM and Hall K, DVM, MS, DACVECC. Assessment of shock index in healthy dogs and dogs in hemorrhagic shock. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 23(5) 2013, pp 545–550.
17. Pottie R, Dart C, Perkins N, Hodgson D. Effect of hypothermia on recovery from general anaesthesia in the dog. Australian Veterinary Journal Volume 85, No 4, April 2007.
18. Strickland R. Tivers M, Fowkes R, Lipscomb V. Incidence and risk factors for neurological signs after attenuation of a single congenital portosystemic shunt in 50 cats. Veterinary Surgery. 2021; 50:303–311.
19. Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, Harrison BT, et al. The Quality in Australian Health Care Study. Med J Aust 1995;163:458-71.