Manejo anestésico realizado en un paciente sometido a cirugía para resolución de un colesteatoma

La anestesia locorregional es cada día una parte más importante de la analgesia multimodal, puesto que permite disminuir las dosis de fármacos intravenosos e inhalatorios. Existen diferentes técnicas de anestesia locorregional entre las que encontramos las guiadas por ultrasonidos, con neuroestimulador y mediante referencias anatómicas. En cirugías muy invasivas, las técnicas de anestesia locorregional proporcionan una cobertura de analgesia, tanto para el preoperatorio, como para el posoperatorio.

Se expone en el siguiente caso clínico dos bloqueos locorregionales para una cirugía para resolución de un colesteatoma. En primer lugar, se describe un bloqueo de las ramas ventrales de las raíces nerviosas ventrales de los nervios espinales C2-C3, y también el bloqueo del nervio auriculotemporal mediante abordaje a ciegas, para cubrir de forma adecuada todo el abordaje para realizar una TECA-LBO. La cirugía fue realizada con éxito, el paciente no requirió analgesia de rescate y se fue de alta a las 72 horas.

El paciente evolucionó de forma favorable, presentando ausencia de dolor a la masticación en las semanas posteriores a la intervención.

Actualmente existen muchos avances en cuanto al tratamiento del dolor en medicina veterinaria, siendo cada vez más frecuente la inclusión de técnicas locorregionales en los protocolos de analgesia multimodal. La utilización de bloqueos locorregionales permite disminuir la necesidad de fármacos analgésicos que pueden tener efectos adversos sistémicos, como por ejemplo los opioides, evitando así depresión respiratoria y cardíaca, náuseas, vómitos y sedación². Las técnicas locorregionales son un excelente manejo del dolor puesto que los anestésicos locales producen un bloqueo de la zona afectada, impidiendo la transmisión nociceptiva del estímulo nervioso. Estas técnicas son de gran utilidad en cirugías muy invasivas, como la ablación del conducto auditivo con osteotomíaventral de la bulla. Dependiendo del caso y de la duración del procedimiento, se pueden repetir las técnicas locorregionales para aportar analgesia en el posoperatorio. También se puede plantear la colocación de catéteres, a nivel epidural, perineural o interfascial dependiendo del caso concreto.

Hace unos años, cuando se empezaron a introducir las técnicas locorregionales, se realizaban de manera ciega o guiadas por referencias anatómicas. Con el paso de los años se han ido introduciendo métodos para localizar la zona o los nervios objetivo, como el uso de neuroestimulador y/o ecografía, que permite observar las estructuras y la difusión del anestésico a tiempo real, además de evitar la punción de estructuras vasculares^3,8.

La región auricular está inervada por diferentes raíces nerviosas. En primer lugar, se encuentra el nervio auriculotemporal, que es una de las principales ramificaciones del nervio mandibular, cuyo origen se inserta por detrás de la apófisis del hueso temporal y se ubica en el borde caudodorsal del conducto auditivo externo (en relación con las ramas auriculares del nervio facial). Por otro lado, se encuentran los nervios auricular caudal y auriculopalpebral, que son ramificaciones del nervio facial responsables de la inervación motora y sensitiva de la oreja y pabellón auricular. Las ramas ventrales de la raíz espinal de C2, ubicadas debajo del músculo cutáneo del cuello (entre el ala del atlas y la vena maxilar), y sobre el músculo cleidomastoideo, también están implicadas en su inervación. En su recorrido, se divide en los nervios transverso del cuello y auricular mayor, encargados de la inervación cutánea de la región caudolateral del pabellón auricular⁷.

Entre los bloqueos que se pueden realizar a nivel auricular se encuentran el bloqueo del nervio auriculotemporal, nervio auricular caudal y del nervio auricular mayor. Éste último se puede realizar de forma más caudal para cubrir una mayor zona con un bloqueo de las ramas ventrales de C2-C3^7,8.

La principal complicación de dichos bloqueos es la parálisis del nervio auriculopalpebral, que puede derivar en la incapacidad para parpadear, pudiendo llevar a una úlcera corneal por exposición. Se espera que esta complicación sea transitoria, pero durante el tiempo que el paciente no pueda parpadear es importante lubricar de forma exhaustiva la córnea del paciente⁷. Dependiendo del carácter del paciente y cómo haya sido de invasiva la cirugía, se puede plantear la realización de una tarsorrafia preventiva.

En el caso del bloqueo de las ramas ventrales de los nervios cervicales C2 y C3, además de las complicaciones generales asociadas al resto de técnicas locorregionales, podemos tener complicaciones relacionadas con la localización anatómica, como la migración a sistema nervioso central. Es muy importante un control exhaustivo durante la extubación y la recuperación en el caso de realizar este bloqueo^1,4.

En este caso clínico se expone el uso de dos de los bloqueos descritos, por dos técnicas diferentes. En primer lugar, un bloqueo ecoguiado de las ramas ventrales de las raíces espinales cervicales C2-C3, y en segundo lugar un bloqueo guiado por referencias anatómicas del nervio auriculotemporal.

Cane corso macho fértil de 8 años y 47.7 kg, con parálisis facial izquierda y ladeo de cabeza persistente hacia el mismo lado, que presentaba antecedentes de síntomas óticos desde hacía un año que mejoraban parcialmente con antibióticos. El paciente además presenta Leishmania en tratamiento con alopurinol.

Las alteraciones en el examen neurológico incluían marcado ladeo de cabeza hacia la izquierda y leve ataxia vestibular, así como ausencia de reacción de amenaza y reflejo palpebral. A nivel de ojo izquierdo presentaba disminución de la dilatación pupilar, junto con ptosis palpebral, miosis y leve protrusión de la membrana nictitante. La sensibilidad facial estaba disminuida de manera ipsilateral. Además, presentaba dolor marcado a la masticación en el lado afectado (Figura 1).

A nivel analítico el paciente presentaba como alteraciones un aumento leve-moderado de las proteínas totales y las globulinas. La serología de Leishmania spp. y el proteinograma mostraron serorreactividad débil, con aumento de las alfa-2-globulinas y las beta-globulinas.

Se realizó una resonancia magnética (RM) de cráneo, evidenciándose una masa expansiva en la bulla timpánica izquierda. Además el paciente presentaba otitis interna y externa, neuritis facial y vestibulococlear izquierda, meningitis focal, extensión marcada al músculo pterigoideo medial izquierdo, miositis asociada y osteólisisdel arco cigomático. Se realizó una tomografía computarizada (TC) de cráneo para una mejor caracterización de la lesión lítica de hueso. Finalmente, se sospechó como diagnóstico probable de un colesteatoma grave y crónico.

El tratamiento quirúrgico se basó en una TECA-LBO (ablación total del canal auditivo con una osteotomía ventral de la bulla).

La recuperación fue favorable y el paciente fue dado de alta tres días tras la cirugía con antibioterapia, lágrima artificial, alopurinol, metilprednisolona, paracetamol y pregabalina.

Tras diez días, el paciente mostró mejoría clínica, siendo capaz de comer por el lado afectado. Además, el ladeo de cabeza se había corregido parcialmente y presentaba una marcha con menor pérdida de equilibrio.

Este paciente, por su examen físico y, los resultados analíticos y de las pruebas de imagen, se clasificó a nivel de riesgo anestésico como un paciente ASA II. La premedicación del paciente se eligió en función de carácter del paciente y la cirugía a realizar. Se administró un agonista de los receptores alfa-2 (dexmedetomidina 1.5 mg/kg IV) y un opioide (metadona 0.2 mg/kg IV).

Posteriormente, el paciente se indujo con propofol 2 mg/kg (a dosis efecto, con bolos de 1 mg/kg intravenoso lento) junto con midazolam a 0.2 mg/kg para reducir la concentración alveolar mínima (CAM) de los agentes inhalatorios y aportar relajación muscular. El paciente se intubó con un tubo endotraqueal de 14 mm con balón de neumotaponamiento. En cuanto al mantenimiento, se basó en el uso de anestesia inhalatoria mediante el empleo de sevofluorano y una mezcla de oxígeno/aire a 0.5 l/min (1 l/min de flujo de gas fresco total) a través de un circuito circular adulto.

El paciente fue monitorizado de forma continua e intensiva mediante electrocardiograma, pulsioximetría, capnografía, espirometría y temperatura rectal. La presión arterial se midió de manera invasiva mediante la cateterización de la arteria metatarsiana dorsal y monitorización de parámetros hemodinámicos con el monitor MostCareUp®.

Se instauró fluidoterapia con Ringer lactato a 5 ml/kg/h tal y como indican las guías en pacientes caninos⁶. Se calculó el volumen sanguíneo total del paciente (aproximadamente 3816 ml) y se estimó que podía perder como máximo 760 ml. Se realizó un tipaje sanguíneo previo a la realización del procedimiento, siendo DEA 1 +.

Por los múltiples abordajes quirúrgicos, se decidieron realizar tres bloqueos para cubrir adecuadamente todas las zonas abordadas. Los bloqueos realizados consistieron en un bloqueo ecoguiado de las ramas ventrales de C2-C3 y un bloqueo a ciegas por referencias anatómicas del nervio auriculotemporal (nervio AT).

Los bloqueos se realizaron con bupivacaína 0.5 %. Para el bloqueo de las ramas ventrales de C2-C3 se utilizó una dosis de 0.14 ml/kg, mientras que para el bloqueo del nervio AT se utilizó una dosis de 0.04 ml/kg.

En cuanto a la preparación del paciente, se posicionó en decúbito lateral derecho para rasurar el campo quirúrgico y realizar una limpieza adecuada. La técnica para este bloqueo inicialmente se recoge en caballos, pero se ha descrito para otras cirugías en perros con anterioridad³.

Mediante una sonda ecográfica lineal, se localizaron las ramas ventrales de los nervios C2-C3. Para ello se colocó la sonda caudoventral a las alas del atlas y paralela a la columna vertebral cervical. Una vez en esta posición, se realizaron movimientos lentos inclinando la sonda ligeramente hasta observar estructuras elipsoidales anecoicas entre las fascias de los músculos omotrasverso y cleidocervical.

Se introdujo una aguja espinal (22 G, 75 mm) en plano, hasta atravesar la fascia que rodea los nervios cervicales y tras administrar una pequeña cantidad de anestésico local (0.2-0.4 ml) para confirmar la correcta localización, se depositó la cantidad calculada total de bupivacaina²(Figura 3 y 4).

Una vez finalizado este bloqueo, se realizóun bloqueo del nervio auriculotemporal mediante abordaje guiado por referencias anatómicas. Para ello se palpó el arco cigomático y, siguiendo hasta su borde caudoventral, se puede palpar la articulación temporomandibular (ATM)^7,8. Una vez localizado el punto, mediante una aguja hipodérmica (22G), se atravesó la piel y, manteniendo un contacto constante con el arco cigomático y en dirección a la ATM, se introduce la aguja. En primer lugar, se debe aspirar para asegurarnos que la aguja no está a nivel intravascular y, seguidamente, se inyecta el volumen calculado del fármaco (Figura 5).

La cirugía transcurrió sin complicaciones y el paciente se recuperó de forma adecuada. Para el posoperatorio se pautaron evaluaciones del dolor cada 4 horas, mediante la escala compuesta de Glasgow para la especie canina en su forma corta (Glasgow CMPS-SF).

En cuanto a las pautas de medicaciones posoperatorias, el paciente se encontraba hospitalizado con fluidoterapia de mantenimiento con Ringer lactato, terapia antibiótica (marbofloxacino 3 mg/kg IV cada 24 h, maropitant 1 mg/kg IV cada 24h, alopurinol 300 mg 2 cp PO cada 12 horas y metilprednisolona 0.5 mg/kg IV cada 24 horas. Como plan analgésico se pautó paracetamol 10 mg/kg IV cada 8 horas, una infusión intravenosa continua (IIC) de ketamina (0.3 mg/kg/h) y una IIC de dexmedetomidina (0.5 mg/kg/h), junto con metadona 0.1 mg/kg cada 4 h.

A las 24 horas, se detuvieron ambas IIC tras una pauta de desescalada y se añadió pregabalina a 4 mg/kg cada 12 h, junto con metadona 0.1 mg/kg cada 4 h. A las 72 horas de la cirugía, el paciente fue dado de alta.

En las revisiones pautadas a los 7 y 14 días, se observó una evolución favorable, sin signos de dolor y capacidad de masticación por la zona afectada, con una leve mejoría en el ladeo de cabeza.

Los bloqueos en este paciente obtuvieron una buena respuesta y no necesitó analgesia de rescate durante la cirugía. Al inicio y al final de la cirugía, coincidiendo con la manipulación de la piel, se observó un aumento leve de la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria y las presiones arteriales. No se administró analgesia de rescate porque el aumento en los diferentes parámetros no llegaba a ser del 20 %. Esto puede ser debido a que hubieran pasado menos de 20 minutos y la bupivacaína todavía no hubiera hecho efecto. Otra hipótesis es que el bloqueo no cubriese el plano cutáneo de la incisión quirúrgica. Los bloqueos realizados se podrían haber complementado con infiltración de anestésico local en el plano subcutáneo de la zona a incidir.

Debido a la duración del procedimiento, se podrían haber repetido las técnicas locorregionales para cubrir la analgesia también en el periodo posquirúrgico para, así, disminuir dosis de fármacos como los opioides y sus efectos adversos asociados. Por la duración del procedimiento y la inflamación de la zona derivada de la manipulación quirúrgica, se optó por la terapia intravenosa como plan analgésico.

No se pudo evaluar si los bloqueos realizados produjeron parálisis del nervio facial, ya que este paciente presentaba una parálisis facial crónica por su patología.

Ambos bloqueos tienen otras modalidades de realizarse. Para el bloqueo del nervio auriculotemporal se podría haber utilizado el neuroestimulador en lugar de realizarlo a ciegas. En lugar del bloqueo del nervio de las ramas ventrales de C2-C3, se puede realizar un bloqueo más rostral del nervio auricular mayor. Este bloqueo se puede realizar mediante ecografía o por referencias anatómicas, palpando el conducto auditivo y depositando el anestésico local en paralelo al conducto auditivo en su parte caudal.

Cada vez está más en auge la anestesia libre de opioides, para poder evitar los efectos adversos de su administración sistémica y, así, acelerar la recuperación del paciente y disminuir su estancia hospitalaria. Para evitar la administración de opioides, la anestesia locorregional es clave, por lo que, cada vez más, se publican nuevas técnicas y los veterinarios amplían su formación en este campo.

1. Cañón, J. Viscasillas, M.R. Marti-Scharhausen, J.I. Redondo, E.Z. Hernández, A. Martínez; Caso clínico de Anestesia en Avepa, Volumen 42 / Nº 3 / Septiembre 2022.
2. Bohringer C, Astorga C, Liu H: The Benefits of Opioid Free Anesthesia and the Precautions Necessary When Employing It.Transl Perioper Pain Med2020; 7(1): 152-157.
3. Cañón A, Viscasillas J, Hernández EZet al: Line block and ultrasound-guided C₂-C₃ventral branch block in a dog undergoing left arytenoid lateralization.Vet AnaesthAnalg2022 Jun 7.
4. Carty S, Nicholls B. Ultrasound-guided regional anaesthesia. Continuing Education in Anaesthesia Critical Care and Pain (2007). 7, 20–24.
5. Guerin JP, Theissen A, Ley-Ghiglione L,et al.: Bloqueo del plexo cervical. EMC-Anestesia-Reanimación2017; 43(2): 1-8.
6. Layne, Elizabeth A.; Miguel Garcia, Cristina; Clinical techniques in Veterinary Dermatology. Veterinary Dermatology, ((2019).), University of Wisconsin-Madison, 2015 Linden Drive, Madison, WI 53706, USA.
7. Otero, Pablo E. y Portela, Diego A.; Manual de anestesia regional en animales de compañía. anatomía para bloqueos guiados por ecografía y neuroestimulación; 2017, Ciudad Autónoma de Buenos Aires – República Argentina.