Comparación de dos sistemas de estadificación para enfermedad mixomatosa de la válvula mitral en perros domésticos

La enfermedad mixomatosa de la válvula mitral (EMVM) es la cardiopatía más común en perros, representando el 75 % de las enfermedades cardiovasculares en esta especie. Su alta prevalencia y la posibilidad de desarrollar insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) hacen necesaria una adecuada estadificación con el fin de implementar un manejo adecuado. El sistema más utilizado es el propuesto por el Colegio Americano de Medicina Interna Veterinaria (ACVIM), aunque su estadio B agrupa a perros con progresión clínica muy variable, lo que puede dificultar el diagnóstico preciso y retrasar la intervención terapéutica.

Ante esta limitación, la puntuación ecocardiográfica de insuficiencia mitral (MINE por sus siglas en inglés) ha sido propuesta como una herramienta complementaria que, mediante parámetros ecocardiográficos, permite clasificar la gravedad de la insuficiencia mitral y estimar el tiempo de supervivencia.

Este estudio tuvo como objetivo comparar las clasificaciones ACVIM y MINE en perros con EMVM. Se analizaron 45 perros de entre 6 y 17 años (media: 11.4 ± 2.4 años), atendidos en el Hospital Veterinario para Pequeñas Especies de la UAEMéx, mediante estudios ecocardiográficos y radiográficos. Según ACVIM, la mayoría de los pacientes fueron clasificados en estadio B1. Sin embargo, al aplicar la escala MINE, 14 perros presentaron insuficiencia mitral leve, 11 moderada y 1 severa, evidenciando diferencias significativas entre ambos métodos.

Los resultados sugieren que MINE permite una estratificación más precisa dentro del estadio B de la clasificación ACVIM, ayudando a identificar casos con mayor compromiso cardiaco y optimizar las decisiones terapéuticas en perros con EMVM.

La enfermedad mixomatosa de la válvula mitral (EMVM) es la afección cardiovascular más común en perros, representando aproximadamente el 75 % de todas las enfermedades cardiovasculares en esta especie^1,2. Se caracteriza por una degeneración mixomatosa lenta y progresiva de las válvulas auriculoventriculares, afectando con mayor frecuencia a la válvula mitral³.

Aunque la etiología de la EMVM aún no ha sido completamente determinada, su incidencia y progresión se asocian con factores como la edad, la raza y el sexo. Se estima que la enfermedad es aproximadamente 1.5 veces más frecuente en machos que en hembras, y su prevalencia es mayor en perros de razas pequeñas (menos de 20 kg), aunque también puede afectar a razas grandes. La edad es otro factor importante, ya que hasta el 85 % de los perros presentan lesiones valvulares a los 13 años⁴. La alta susceptibilidad en razas como el Cavalier king Charles spaniel y el Teckel sugiere un componente hereditario fuerte, con un patrón de herencia poligénico^5,6.

La morbilidad está directamente relacionada con el grado de insuficiencia valvular y la sobrecarga de volumen. En muchos casos, la EMVM no presenta signos clínicos durante años, y algunos perros nunca desarrollan signos clínicos de insuficiencia cardíaca³. Cuando aparecen, los síntomas suelen incluir intolerancia al ejercicio, signos de congestión pulmonar y edema. El hallazgo clínico más común es el soplo cardíaco en el área del ápex izquierdo del corazón, auscultado en el cuarto-quinto espacio intercostal izquierdo. Cabe destacar que la presencia de lesiones valvulares no implica necesariamente que el perro desarrolle insuficiencia cardíaca congestiva⁷ (ICC).

Por ello, es fundamental identificar pacientes con factores de riesgo y detectar precozmente anormalidades mediante la evaluación clínica y técnicas complementarias como la ecocardiografía y la radiografía torácica. Estas herramientas permiten detectar cambios estructurales tempranos, evaluar la progresión de la enfermedad y clasificar el estadio de la insuficiencia mitral, lo que permite establecer un pronóstico y proporcionar el tratamiento correcto⁸.

La estadificación clínica de los perros con EMVM se basa actualmente en la clasificación del Colegio Americano de Medicina Interna Veterinaria (ACVIM), que los categoriza en estadios A, B (subdividido en B1 y B2), C y D. Esta clasificación considera el agrandamiento progresivo del corazón observado en estudios radiográficos mediante el índice cardiovertebral (VHS, por sus siglas en inglés) y la puntuación vertebral de la aurícula izquierda (VLAS, por sus siglas en inglés), así como la evaluación ecocardiográfica de parámetros como la relación aurícula izquierda/aorta (AI/Ao), el diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo normalizado al peso corporal (LVIDDn), la velocidad de la onda E transmitral (E-vel), y la presencia de soplo mitral o signos clínicos de ICC⁹.

Sin embargo, el estadio B comprende un grupo amplio y heterogéneo, en el que algunos perros muestran una progresión lenta de la enfermedad y otros desarrollan rápidamente ICC. Esta variabilidad dificulta la clasificación precisa y la predicción del riesgo. Incluso, algunos perros clasificados como B1 a quienes no se recomienda tratamiento farmacológico según las guías de ACVIM ya pueden presentar remodelación cardíaca significativa e insuficiencia mitral moderada a grave¹⁰.

En este contexto, un estudio propuso el sistema de puntuación ecocardiográfica de insuficiencia mitral (MINE)¹¹, que permite una evaluación objetiva de la gravedad de la EMVM y una mejor predicción del tiempo de supervivencia. Esta herramienta utiliza cuatro variables ecocardiográficas: AI/Ao y LVIDDn evalúa la remodelación cardíaca, el acortamiento fraccional (FS) para la función ventricular izquierda, y la E-vel como indicativo de la presión de llenado del ventrículo izquierdo. El sistema MINE ha demostrado ser útil para identificar perros asintomáticos con mayor riesgo de muerte cardíaca.

Dado que en el Hospital Veterinario para Pequeñas Especies de la UAEMéx (HVPE-UAEMéx) se emplea regularmente la clasificación ACVIM y recientemente se ha comenzado a aplicar el sistema MINE, surge la necesidad de comparar su utilidad clínica. Por ello, este estudio tuvo como objetivo comparar ambos sistemas de estadificación en perros con EMVM atendidos en el HVPE-UAEMéx entre agosto de 2023 y diciembre de 2024. Para ello, se clasificaron los pacientes mediante ambos sistemas utilizando parámetros radiográficos y ecocardiográficos, y se evaluó su capacidad para identificar casos con insuficiencia mitral moderada o severa en perros mayores de seis años y con un peso inferior a 20 kg, con signos clínicos compatibles con EMVM. Esta comparación contribuirá a optimizar el manejo clínico y terapéutico de estos pacientes.

Se realizó un estudio retrospectivo durante el periodo comprendido entre agosto de 2023 y febrero de 2025. Se incluyeron un total de 45 perros, de los cuales 25 eran hembras y 20 machos. Los pacientes seleccionados contaban con expediente medico completo, estudios radiográficos de tórax y ecocardiograma. Además, cumplían con los siguientes criterios: peso corporal menor a 20 kg, edad mayor de 6 años y presencia de signos clínicos como soplo cardíaco mitral y/o signos de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC).

Fueron excluidos del estudio aquellos perros que presentaban enfermedades cardíacas distintas a la EMVM. así como los que pesaban más de 20 kg, eran menores de 6 años, no contaban con estudios de imagen (ecocardiograma y estudio radiográfico) completo, o bien expediente medico completo.

La inclusión de los pacientes se realizó únicamente con el consentimiento informado de sus propietarios. En ningún caso se aplicaron procedimientos que generaran dolor o estrés adicional a los animales, ya que todos los estudios se obtuvieron como parte de la evaluación clínica habitual.

Se obtuvo la información de los expedientes médicos de cada paciente previo a su evaluación cardiológica, los datos correspondientes a la reseña de cada paciente (raza, sexo y edad), así como la presencia de signos clínicos compatibles con insuficiencia mitral, como la detección de soplo cardíaco y/o manifestaciones asociadas a ICC.

Se obtuvieron proyecciones radiográficas torácicas en vista lateral izquierda para todos los pacientes. Las mediciones fueron realizadas con un calibrador digital, utilizando el método del índice cardiovertebral (VHS). El eje largo se midió desde el borde ventral del bronquio principal hasta el punto más ventral del ápice cardíaco. El eje corto se trazó perpendicular al eje largo, desde el borde caudal de la silueta cardíaca (en el aspecto ventral de la vena cava caudal) hasta el borde craneal de dicha silueta. Posteriormente, ambos ejes fueron proyectados sobre el canal vertebral, iniciando en el borde craneal de la cuarta vértebra torácica (T4) y extendiéndose caudalmente de forma paralela a este⁴ (Figura 1). Se consideró indicativo de cardiomegalia un VHS >10.5^12,13.

El tamaño de la aurícula izquierda vertebral (VLAS) también se midió en la proyección radiográfica lateral izquierda. Esta medición se realizó desde el centro del aspecto más ventral de la carina hasta el punto más caudal de la aurícula izquierda, en la intersección con el borde dorsal de la vena cava caudal¹⁴. Un valor de VLAS ≥3 se consideró indicativo de agrandamiento del atrio izquierdo, asociado con degeneración mixomatosa valvular en estadio B2, de acuerdo con las directrices del ACVIM^8,9. Todas las mediciones fueron realizadas por un único operador con el objetivo de reducir la variabilidad interobservador.

Los estudios ecocardiográficos transtorácicos fueron realizados por un único operador, utilizando un ecógrafo VINNO 10®. Se obtuvieron imágenes desde las ventanas paraesternales derecha e izquierda, empleando modos B, M y Doppler espectral¹⁵.

Con base en la clasificación MINE, se evaluaron cuatro parámetros ecocardiográficos:

• Relación aurícula izquierda/aorta (AI/Ao): obtenida desde la vista paraesternal derecha en eje corto, a nivel del plano valvular aórtico¹⁶ (Figura 2).
• Diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo normalizado para el peso corporal (LVIDDn): medido en modo M desde la misma vista¹⁷.
• Acortamiento fraccional (FS): también determinado en modo M desde la ventana paraesternal derecha¹⁸.
• Velocidad pico de la onda E transmitral (E-vel): obtenida mediante Doppler pulsado desde la vista apical de cuatro cámaras, a través de la ventana paraesternal izquierda¹¹.

De acuerdo con la reseña, historia clínica y presencia de signos clínicos, soplo cardíaco de insuficiencia mitral y/o signos de ICC y con los parámetros ecocardiográficos y radiográficos ya descritos, se realizó la estadificación de los pacientes según las directrices de ACVIM⁹ (Tabla 1) y la escala de MINE para comparar los resultados y correlacionarlos^19-21 (Tablas 2 y 3).

Se realizó estadística descriptiva de los parámetros ecocardiográficos y radiográficos obtenidos. Posteriormente, se aplicó un análisis de varianza (ANOVA) de dos factores sin replicación, con el objetivo de evaluar la variabilidad entre los pacientes y entre los diferentes métodos de medición utilizados en la estadificación de la enfermedad mixomatosa de la válvula mitral (EMVM), en una cohorte de 45 perros.

El análisis mostró que no existieron diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes con respecto a las medias de los valores registrados (F = 0.792, P = 0.823, F crítico = 1.422). Sin embargo, se encontraron diferencias altamente significativas entre los distintos parámetros evaluados (F = 294.33, P < 0.0001, F crítico = 2.133), lo cual indica que los métodos utilizados para la estadificación clínica (ACVIM vs.MINE) presentan variaciones significativas en su forma de clasificar la gravedad de la EMVM (Tabla 4).

El estudio incluyó un total de 45 perros, siendo 25 hembras y 20 machos los cuales presentaban una edad media de 11.4 ± 2.4 años, con un peso promedio de 6.03 ± 3.49 kg rango de 1.5 a 13 kg, la mayoría de los perros fueron de raza Chihuahueños (n = 14), seguidos de Schnauzer (n = 11), Poodle (n = 5), Shih tzu (n = 3), Maltés (n = 3), entre otras razas (n = 9). A la auscultación cardíaca se encontraron que 10 perros presentaban un soplo cardíaco en hemitórax izquierdo de intensidad 4/6, 10 de 5/6, 8 de 2/6 y 7 de 3/6, y 14 perros presentaban signos clínicos los cuales el más común fue la intolerancia al ejercicio.

Según la clasificación de ACVIM (2019), de los 45 perros, 26 perros se estadificaron en B1, 14 en estadio B2 y solo 5 pacientes en estadio C (Tabla 5). Estos fueron subdivididos de acuerdo con los parámetros ecocardiográficos propuestos por MINE y se encontró que en el grupo B1, 14 presentaban insuficiencia mitral leve, 11 moderada y 1 severo en la clasificación B2, 6 pacientes presentaban estado leve, 5 moderado y 3 severo, en la clasificación C, 1 presentaba estado leve, 1 moderado y 3 si coincidía con la estadificación (Tablas 6 a 9).

La enfermedad mixomatosa de la válvula mitral (EMVM) es la patología cardiovascular adquirida más común en perros. Su detección temprana, a través de la identificación de anomalías estructurales y signos clínicos de insuficiencia mitral, permite implementar estrategias terapéuticas dirigidas a retrasar la aparición de signos clínicos de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) y aumentar la sobrevida de los pacientes^9,21.

En el presente estudio se analizaron 45 perros con diagnóstico de EMVM, en su mayoría pertenecientes a razas pequeñas y con edades (6 a 17 años). La mayoría de los pacientes (n = 26) fueron clasificados en estadio B1 de acuerdo con los criterios del ACVIM, seguidos por 14 perros en estadio B2 y 5 en estadio C. Sin embargo, al aplicar simultáneamente la puntuación MINE, se observaron discrepancias importantes entre ambos sistemas de clasificación.

En el grupo de pacientes clasificados como B1 por ACVIM, 14 presentaron insuficiencia mitral leve (coincidiendo con dicha categoría), pero 11 fueron evaluados como moderados y 1 como severo según el sistema MINE. En el grupo B2, 5 pacientes fueron clasificados como moderados, 3 como severos y solo 1 como leve. En el grupo C, que corresponde a enfermedad clínicamente manifiesta, un paciente fue considerado leve, dos moderados y tres severos según MINE.

Estos resultados reflejan una discordancia diagnóstica significativa entre ambos sistemas, en especial en los estadios subclínicos (B1-B2), donde se concentra la mayor proporción de la población afectada. Dado que la clasificación ACVIM en estadio B1 no recomienda la instauración de tratamiento farmacológico, pero el sistema MINE identificó a varios de estos pacientes como moderados (con evidencia ecocardiográfica de remodelación auricular y ventricular), se pone en evidencia la utilidad complementaria del sistema MINE para detectar casos que podrían beneficiarse de una intervención terapéutica temprana^23,24.

Estos hallazgos coinciden con lo reportado por un estudio en el que se destacó que la heterogeneidad dentro del estadio B complica la toma de decisiones clínicas¹⁰. En este contexto, la aplicación de un sistema objetivo como MINE puede aportar mayor precisión diagnóstica, facilitar la estratificación del riesgo y contribuir a una mejor selección del tratamiento, especialmente en pacientes con progresión silenciosa de la enfermedad. Asimismo, en estadios avanzados, MINE podría proporcionar información pronóstica adicional, apoyar en la definición del seguimiento cardiológico y ajustar oportunamente las medidas terapéuticas^11,25.

Entre las limitaciones de este estudio se encuentra el tamaño reducido de la muestra, lo cual restringe la generalización de los resultados y la generación de conclusiones. Además, el grupo C (según ACVIM) presentó un número bajo de individuos, lo que podría haber limitado la capacidad estadística para detectar diferencias más sutiles. Otra limitación importante fue la falta de seguimiento longitudinal, impidiendo evaluar la evolución clínica y la supervivencia de los pacientes clasificados con ambos sistemas, lo que sería de gran utilidad para validar el valor pronóstico del sistema MINE.

Finalmente, debe mencionarse que la evaluación clínica inicial (incluyendo la auscultación y la identificación de signos clínicos) estuvo sujeta al criterio subjetivo del médico responsable, lo cual introduce un posible sesgo diagnóstico. A pesar de esto, tanto los estudios ecocardiográficos como los radiográficos fueron realizados por un único operador, lo que redujo la variabilidad interobservador en la medición de parámetros estructurales.

La EMVM es la afectación cardíaca más común en perros de mayor edad y razas pequeñas, que se presenta día con día en la clínica diaria, con lo cual se necesita de un enfoque integral, para su diagnóstico y estadificación, por lo cual los dos métodos presentes ACVIM y MINE puede utilizarse de manera simultánea y complementaria para la identificación de pacientes con insuficiencia mitral o perros asintomáticos con mayor riesgo de muerte cardíaca.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

1. Borgarelli, M., & Haggstrom, J. (2010). Canine degenerative myxomatous mitral valve disease: natural history, clinical presentation and therapy. The Veterinary Clinics of North America. Small Animal Practice, 40(4), 651–663. https://doi.org/10.1016/j.cvsm.2010.03.008
2. Häggström, J., Kvart, C., & Hansson, K. (1995). Heart sounds and murmurs: changes related to severity of chronic valvular disease in the Cavalier King Charles spaniel. Journal of Veterinary Internal Medicine, 9(2), 75–85. https://doi.org/10.1111/j.1939-1676.1995.tb03276.x
3. Serres, F., Chetboul, V., Tissier, R., Sampedrano, C. C., Gouni, V., Nicolle, A. P., & Pouchelon, J.-L. (2007). Chordae tendineae Rupture in Dogs with Degenerative Mitral Valve Disease: Prevalence, Survival, and Prognostic Factors (114 Cases, 2001–2006). Journal of Veterinary Internal Medicine, 21(2), 258–264. https://doi.org/https://doi.org/10.1111/j.1939-1676.2007.tb02958.x
4. Buchanan, J. W., & Bücheler, J. (1995). Vertebral scale system to measure canine heart size in radiographs. Journal of the American Veterinary Medical Association, 206(2), 194–199.
5. Parker, H. G., & Kilroy-Glynn, P. (2012). Myxomatous mitral valve disease in dogs: does size matter? Journal of Veterinary Cardiology : The Official Journal of the European Society of Veterinary Cardiology, 14(1), 19–29. https://doi.org/10.1016/j.jvc.2012.01.006
6. Swenson, L., Häggström, J., Kvart, C., & Juneja, R. K. (1996). Relationship between parental cardiac status in Cavalier King Charles spaniels and prevalence and severity of chronic valvular disease in offspring. Journal of the American Veterinary Medical Association, 208(12), 2009–2012.
7. Nelson, R. W., & Couto, C. G. (2019). Small Animal Internal Medicine-E-Book: Small Animal Internal Medicine-E-Book. Elsevier Health Sciences.
8. Baisan, R. A., & Vulpe, V. (2024). Determination of radiographic vertebral heart score and vertebral left atrial size cutoffs based on echocardiographic left atrial size in dogs with myxomatous mitral valve disease. Veterinary Radiology & Ultrasound, 65(1), 54–61. https://doi.org/https://doi.org/10.1111/vru.13324
9. Keene, B. W., Atkins, C. E., Bonagura, J. D., Fox, P. R., Häggström, J., Fuentes, V. L., Oyama, M. A., Rush, J. E., Stepien, R., & Uechi, M. (2019). ACVIM consensus guidelines for the diagnosis and treatment of myxomatous mitral valve disease in dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine, 33(3), 1127–1140. https://doi.org/10.1111/jvim.15488
10. Borgarelli, M., Ferasin, L., Lamb, K., Bussadori, C., Chiavegato, D., D’Agnolo, G., Migliorini, F., Poggi, M., Santilli, R. A., & Guillot, E. (2020). DELay of Appearance of sYmptoms of canine degenerative mitral valve disease treated with spironolactone and benazepril: the DELAY study. Journal of Veterinary Cardiology, 27, 34–53.
11. Vezzosi, T., Grosso, G., Tognetti, R., Meucci, V., Patata, V., Marchesotti, F., & Domenech, O. (2021). The Mitral INsufficiency Echocardiographic score: A severity classification of myxomatous mitral valve disease in dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine, 35(3), 1238–1244. https://doi.org/https://doi.org/10.1111/jvim.16131
12. Jepsen-Grant, K., Pollard, R. E., & Johnson, L. R. (2013). VERTEBRAL HEART SCORES IN EIGHT DOG BREEDS. Veterinary Radiology & Ultrasound, 54(1), 3–8. https://doi.org/https://doi.org/10.1111/j.1740-8261.2012.01976.x
13. Puccinelli, C., Citi, S., Vezzosi, T., Garibaldi, S., & Tognetti, R. (2021). A radiographic study of breed-specific vertebral heart score and vertebral left atrial size in Chihuahuas. Veterinary Radiology & Ultrasound, 62(1), 20–26. https://doi.org/https://doi.org/10.1111/vru.12919
14. Lam, C., Gavaghan, B. J., & Meyers, F. E. (2021). Radiographic quantification of left atrial size in dogs with myxomatous mitral valve disease. Journal of Veterinary Internal Medicine, 35(2), 747–754. https://doi.org/https://doi.org/10.1111/jvim.16073
15. Chetboul, V., Tidholm, A., Nicolle, A., Sampedrano, C. C., Gouni, V., Pouchelon, J.-L., Lefebvre, H. P., & Concordet, D. (2005). Effects of animal position and number of repeated measurements on selected two-dimensional and M-mode echocardiographic variables in healthy dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association, 227(5), 743–747.
16. Hansson, K., Häggström, J., Kvart, C., & Lord, P. (2002). Left atrial to aortic root indices using two‐dimensional and M‐mode echocardiography in cavalier King Charles spaniels with and without left atrial enlargement. Veterinary Radiology & Ultrasound, 43(6), 568–575.
17. Cornell, C. C., Kittleson, M. D., Torre, P. Della, Häggström, J., Lombard, C. W., Pedersen, H. D., Vollmar, A., & Wey, A. (2004). Allometric scaling of M‐mode cardiac measurements in normal adult dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine, 18(3), 311–321.
18. Schober, K. E., Hart, T. M., Stern, J. A., Li, X., Samii, V. F., Zekas, L. J., Scansen, B. A., & Bonagura, J. D. (2010a). Detection of congestive heart failure in dogs by Doppler echocardiography. Journal of Veterinary Internal Medicine, 24(6), 1358–1368.
19. Baron Toaldo, M., Poser, H., Menciotti, G., Battaia, S., Contiero, B., Cipone, M., Diana, A., Mazzotta, E., & Guglielmini, C. (2016). Utility of Tissue D oppler Imaging in the Echocardiographic Evaluation of Left and Right Ventricular Function in Dogs with Myxomatous Mitral Valve Disease with or without Pulmonary Hypertension. Journal of Veterinary Internal Medicine, 30(3), 697–705.
20. De Madron, E., King, J. N., Strehlau, G., & White, R. V. (2011). Survival and echocardiographic data in dogs with congestive heart failure caused by mitral valve disease and treated by multiple drugs: a retrospective study of 21 cases. The Canadian Veterinary Journal, 52(11), 1219.
21. Hezzell, M. J., Boswood, A., Moonarmart, W., & Elliott, J. (2012). Selected echocardiographic variables change more rapidly in dogs that die from myxomatous mitral valve disease. Journal of Veterinary Cardiology, 14(1), 269–279.
22. Sargent, J., Muzzi, R., Mukherjee, R., Somarathne, S., Schranz, K., Stephenson, H., Connolly, D., Brodbelt, D., & Fuentes, V. L. (2015). Echocardiographic predictors of survival in dogs with myxomatous mitral valve disease. Journal of Veterinary Cardiology, 17(1), 1–12.
23. Borgarelli, M., Crosara, S., Lamb, K., Savarino, P., La Rosa, G., Tarducci, A., & Haggstrom, J. (2012a). Survival characteristics and prognostic variables of dogs with preclinical chronic degenerative mitral valve disease attributable to myxomatous degeneration. Journal of Veterinary Internal Medicine, 26(1), 69–75.
24. Schober, K. E., Hart, T. M., Stern, J. A., Li, X., Samii, V. F., Zekas, L. J., Scansen, B. A., & Bonagura, J. D. (2010b). Detection of congestive heart failure in dogs by Doppler echocardiography. Journal of Veterinary Internal Medicine, 24(6), 1358–1368.
25. Borgarelli, M., Crosara, S., Lamb, K., Savarino, P., La Rosa, G., Tarducci, A., & Haggstrom, J. (2012b). Survival characteristics and prognostic variables of dogs with preclinical chronic degenerative mitral valve disease attributable to myxomatous degeneration. Journal of Veterinary Internal Medicine, 26(1), 69–75.