Enfermedad degenerativa de la válvula mitral (estadio C) en un Cavalier king Charles spaniel: diagnóstico y tratamiento

La enfermedad degenerativa/mixomatosa de la válvula mitral (EDVM) es la patología cardíaca de mayor prevalencia en el perro. El término mixomatoso hace referencia a las características histológicas que presenta el tejido degenerado asociado al aparato valvular. La válvula más comúnmente afectada es la mitral, pero puede afectar a cualquiera de las cuatro. La EDVM representa en torno al 75-80 % de los problemas cardíacos en perros, y se puede encontrar en todas las razas, presentando una mayor predisposición aquellas de tamaño pequeño y mediano. Su prevalencia, incrementa con la edad, siendo algo mayor en machos que en hembras. La morbilidad y mortalidad de la EDVM en las razas predispuestas es alta, siendo la principal causa de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) en perros.

Gracias al consenso del American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) en el 2019, podemos clasificar esta patología, en función de sus características y riesgos para el paciente, en 4 estadios: A, B (B1/B2), C y D.

En este trabajo, presentamos un caso de EDVM en estadio C avanzado, que se atribuye a aquellos pacientes que se encuentran en una fase de fallo cardiaco congestivo, abordando aspectos fundamentales como su diagnóstico radiológico y ecocardiográfico, así como el tratamiento y las posibles complicaciones.

La EDVM es la patología cardíaca más frecuente en el perro, afectando principalmente a las razas pequeñas y medianas de edad media y avanzada¹. Aunque su etiología no está del todo esclarecida, se ha demostrado su componente hereditario. En los Cavalier king Charles spaniel (CKCS), los loci ubicados en los cromosomas 13 y 14 están asociados con una EDVM de presentación temprana EDVM². el nivel de ejercicio del animal, la obesidad o la dieta, no están directamente relacionados con la patología.

En las primeras fases de la enfermedad (A, B1), las dimensiones de las cámaras cardíacas, en especial del atrio izquierdo (AI) y del ventrículo izquierdo (VI) son normales, pero a medida que la enfermedad progresa, la regurgitación mitral (RM) también suele hacerlo, lo cual conlleva a la dilatación del AI y del VI junto con hipertrofia excéntrica. En los animales con EDVM en fases avanzadas (C y D) y con RM severa, suelen observarse lesiones endocárdicas frente al orificio mitral, correspondientes a fibrosis, conocidas como jet lesions en la pared del AI. Estos animales presentan un alto riesgo de ruptura del AI, con el consecuente hemopericardio y la formación de defectos septales interatriales adquiridos, observándose con frecuencia a nivel del foramen oval³. Cuando el AI y el VI se dilatan, la mala coaptación de las valvas se acrecienta, lo cual genera una mayor RM secundaria. Cuando las cuerdas tendinosas se lesionan y se rompen de forma parcial o completa, la RM se puede agravar al causar un prolapso parcial o completo de las valvas hacia el AI, conocido como flail valve⁴.

En las etapas iniciales de la enfermedad, las cuales pueden durar varios años, los pacientes no presentan signos clínicos. Como la EDVM suele afectar a perros de raza pequeña y edad avanzada, los pacientes pueden presentar episodios de tos debido a otros problemas respiratorios como colapso traqueobronquial o bronquitis crónica⁵. Los pacientes con ICC descompensada de forma aguda suelen estar más inactivos y pueden presentar diversos grados de inapetencia y/o caquexia cardíaca en diferentes grados. Otros pacientes se muestran intranquilos por las noches y prefieren tumbarse en posición esternal. Un signo clínico comúnmente observado es el aumento de la frecuencia respiratoria en reposo o durante el sueño (FRR), con resultados superiores a 30 respiraciones por minuto (rpm). También pueden ser audibles ruidos respiratorios anormales como sibilancias y/o estertores. En casos más severos, algunos pacientes pueden llegar incluso a presentar episodios ocasionales de síncopes.

Como se ha comentado previamente, la EDVM se clasifica en diferentes fases o estadios según el consenso ACVIM: A, B1/B2, C y D⁶. La fase A agrupa a aquellos pacientes que presentan predisposición racial a EDVM, pero no presentan un trastorno estructural cardíaco identificable². La fase B hace referencia a los perros asintomáticos que presentan ruidos sistólicos auscultables (etapas tempranas) y/o murmullos sistólicos. A su vez, esta fase puede dividirse en una fase B1, atribuida a perros que presentan evidencia de RM leve (murmullo cardíaco y signos ecocardiográficos de regurgitación) pero sin cardiomegalia asociada; y fase B2, agrupando a los perros asintomáticos que presentan RM hemodinámicamente significativa con cardiomegalia asociada. Los criterios de inclusión en esta fase B2 son: murmullo de grado >3/6, relación ecocardiográfica entre el AI y la raíz aórtica (ratio LA/Ao) (vista de eje corto paraesternal derecha en diástole temprana) > 1.6⁷, diámetro interno del VI en diástole normalizado para el peso corporal (LVIDdN) > 1.7⁶, y un valor del vertebral heart score (VHS) > 10.5 cuerpos vertebrales⁸. En el estadio C se incluye a aquellos pacientes con signos clínicos previos o actuales de ICC asociada a enfermedad cardíaca estructural. La gravedad de los signos clínicos de ICC puede variar de leve a severa, siendo los casos más graves aquellos que requieren una terapia más agresiva. Por último, la etapa D se reserva a aquellos pacientes en fase terminal que presentan signos clínicos de ICC refractarios al tratamiento. Estos pacientes requieren estrategias de tratamiento avanzadas o especializadas para mantenerse clínicamente estables.

Kira es una hembra de CKCS esterilizada, de 11 años de edad, que fue diagnosticada de EDVM hace 5 años. Por aquel entonces, la paciente mostraba un soplo sistólico izquierdo leve de 2/6, y su examen ecocardiográfico mostraba una RM moderada con una velocidad de 5.07 m/s, pero sin cambios a nivel del AI, por lo que su clasificación fue de EDVM en fase B1. La paciente se mantuvo asintomática durante cuatro años, realizándose estudios ecocardiográficos seriados de forma anual. Hace un año, en una de sus revisiones ecocardiográficas, se evidenció un aumento severo del AI, con un valor de ratio LA/Ao de 1.88 y una RM mantenida a una velocidad de 5.46 m/s. Además, el LVIDdN aumentó a un valor de 2.0. En ese momento, se produjo el avance de la EDVM de la fase B1 a B2 y se instauró un tratamiento con pimobendan a dosis de 0.3 mg/kg/12 h. La paciente se mantuvo estable en esta fase con el tratamiento pautado durante 6 meses, hasta su siguiente revisión ecocardiográfica. Además, en ese momento se realizó una revisión de la función renal, mostrando valores de creatinina de 0.7 mg/dl y una ratio creatinina/proteínas en orina (UPC) de < 0.20. También se realizó un estudio radiográfico de tórax que sirviera como referencia de la evolución de la enfermedad, así como de los cambios cardíacos originados de forma secundaria. Ya en ese momento, Kira presentaba un VHS de 11.7v y un considerable aumento de la silueta del AI, con un valor de vertebral left atrial size (VLAS) de 3.3v (valor de referencia < 2.3v)⁹ y de radiographic left atrial dimension(RLAD) de 3.2v (valor de referencia < 1.8v)¹⁰. Todos estos valores radiográficos eran indicativos de cardiomegalia y dilatación marcada del AI, acorde a lo observado en el estudio ecocardiográfico (Figuras 1 y 2).

Se descartaron otros problemas concomitantes como hipertensión arterial sistémica o hipotiroidismo y se recomendó la siguiente revisión ecocardiográfica a los 6 meses. Se pudo reevaluar a la paciente 10 meses después. En ese momento, el animal presentaba signos de ICC como tos, inapetencia e intolerancia al ejercicio, letargia y episodios transitorios de disnea. Además, los tutores registraron en las últimas semanas aumentos de la FRR alcanzando valores superiores a 50 rpm. Se realizó un estudio radiográfico de tórax detectándose un empeoramiento de la cardiomegalia (Figura 3) con un valor de VHS de 13.1v y valores de VLAS y RLAD indicativos de aumento severo del atrio izquierdo (3.7v y 4.2v respectivamente).

También se identificó patrón pulmonar intersticial no estructurado, de localización perihiliar, sugestivo de edema pulmonar cardiogénico y patrón vascular, confirmando el diagnóstico de ICC. El estudio electrocardiográfico mostró valores dentro de la normalidad, sin observarse arritmias. Posteriormente, se llevó a cabo un estudio ecocardiográfico, para reevaluar el estado hemodinámico de la paciente, en el que se puso de manifiesto un empeoramiento severo de la insuficiencia mitral con un valor de ratio LA/Ao de 2.34. Por otro lado, el valor de volumen diastólico final indexado (EDVI) fue de 110.89 ml/m², siendo compatible con una sobrecarga de volumen en el VI⁴. Otras medidas de la función diastólica como la relación E/A mitral, la velocidad de onda E a nivel mitral de 1.61 m/s y una relación E/e’ de 15.23 sugerían una disfunción diastólica moderada, con un patrón de llenado diastólico pseudonormal. Los indicadores de función sistólica, sin embargo, arrojaron valores dentro de la normalidad. También se detectó una regurgitación a nivel de la válvula tricúspide (RT), con un valor de velocidad máxima de 3.10 m/s y un gradiente de presión máxima (PGmáx) de 38.94 mmHg, compatible con hipertensión pulmonar moderada¹¹. En este momento la EDVM de Kira pasó de una fase B2 a C según el consenso ACVIM 2019, y se decidió añadir al tratamiento ya pautado: furosemida a dosis de 2 mg/kg/12 h, benazeprilo a dosis de 0.25 mg/kg/12 h y espironolactona a dosis de 2 mg/kg/24 h.

El benazeprilo ayudo a reducir la poscarga y, la furosemida y la espironolactona permitieron aumentar la diuresis de la paciente mejorando los signos clínicos asociados al edema pulmonar. En la siguiente revisión, dos semanas después, los tutores comentaron que no habían observado poliuria/polidipsia (PU/PD) ni signos de incontinencia urinaria durante el tratamiento. Kira se encontraba más animada, con mayor tolerancia al ejercicio y más apetito. Se realizó un estudio radiográfico de tórax de control para valorar la evolución del parénquima pulmonar tras la instauración del tratamiento: se pudo comprobar que el edema perihiliar se había resuelto por completo y el patrón vascular había mejorado notablemente. La monitorización de la función renal arrojó valores dentro de la normalidad. Se propuso una revisión ecocardiográfica, analítica y radiográfica en 3 meses.

Tras haber transcurrido solo dos meses, Kira acudió de nuevo a la consulta presentando distrés respiratorio leve-moderado (picos de 35-40 rpm en reposo), letargia y apatía. En la exploración clínica, la paciente se mostraba alerta, con una frecuencia respiratoria dentro de la normalidad (28 rpm), mucosas rosadas y un tiempo de relleno capilar (TRC) < 2 s. A la auscultación, se identificaron ruidos pulmonares anómalos, en la región perihiliar de ambos hemitórax, compatibles con crepitaciones. En este momento, el soplo asociado a la RM era de grado 5/6, holosistólico izquierdo. En el estudio de hematología y bioquímica, Kira presentaba azotemia con valores de creatinina de 2.6 mg/dl y de BUN de 108 mg/dl. Además, el valor de SDMA también estaba elevado (28 µg/dl). A su vez, Kira presentaba hiponatremia e hipocloremia leves y una ligera hiperfosfatemia sin afectación de los niveles sanguíneos de calcio. Se realizó de nuevo un estudio radiográfico de tórax, observándose un patrón pulmonar intersticial no estructurado de distribución perihiliar indicativo de edema pulmonar cardiogénico (Figuras 4-6).

Se repitió también el estudio ecocardiográfico, en el cual se evidenció un empeoramiento severo de la remodelación cardíaca de la paciente con un valor de ratio LA/Ao de 2.86 (Figura 7), afectación de la funcionalidad sistólica del corazón izquierdo (valor de EVDI 134.92 ml/m² y ESVI de 35.04 ml/m²) y de la funcionalidad diastólica (ratio E/A mitral de 1.24 y ratio E/e’ de 21.94, correspondientes a un patrón pseudonormal de relajación diastólica).

Se evidenció una dilatación del VI y un compromiso en su funcionalidad secundario a la sobrecarga de volumen por insuficiencia mitral y dilatación severa del AI. Además, se puso de manifiesto una rotura parcial de una cuerda tendinosa de la valva septal mitral, pudiendo visualizarse el prolapso de la porción anular hacia el AI durante la sístole, agravando de esta manera la RM (Vídeo 1).

En este momento, se decidió hospitalizar a Kira para intentar reducir la azotemia y compensar los electrolitos afectados. Inicialmente se asoció la azotemia al tratamiento diurético y a la cronicidad de su patología valvular. La hiponatremia y la hipocloremia siguieron empeorando (123.8 mmol/l y 84.7 mmol/l, respectivamente). Con el fin de descartar otras causas de azotemia, se realizó una ecografía abdominal, identificándose alteraciones de la pelvis renal izquierda compatibles con pielonefritis, congestión venosa hepática y una moderada cantidad de líquido libre abdominal. Se obtuvo una muestra de orina por cistocentesis para su cultivo microbiológico y se analizó de forma cuantitativa y cualitativa, observándose hematuria marcada, proteinuria moderada y la presencia de células polimorfonucleadas (PMN) y bacterias cocoides intracelulares. Con tal de conocer la causa primaria de la congestión hepática y la ascitis, se realizó de nuevo un examen ecocardiográfico, en el que, además de los cambios estructurales y hemodinámicos ya comentados, se observó la formación de un defecto del septo interatrial a nivel de la fosa oval, que permitía un flujo prevalentemente sistólico de velocidad moderada (4.1 m/s). Este fenómeno, conocido como septotomía espontánea del foramen oval, se desarrolló secundariamente a las elevadas presiones en el atrio izquierdo y actuaba como un mecanismo compensatorio, aliviando parcialmente dicha presión a expensas de sobrecargar las cámaras derechas del corazón. Como consecuencia de este desvío de flujo y la hipertensión pulmonar preexistente, Kira desarrolló signos clínicos de insuficiencia cardíaca derecha, incluyendo congestión hepática y una moderada cantidad de líquido libre abdominal (Figuras 8 y 9).

Estos hallazgos se sumaron a las complicaciones sistémicas, como una posible pielonefritis en el riñón izquierdo y alteraciones metabólicas. El tratamiento inicial tuvo como objetivo controlar simultáneamente la insuficiencia cardíaca congestiva, aliviar la sobrecarga atrial izquierda y manejar las complicaciones renales. Se administró furosemida intravenosa en bolos de 2 mg/kg/6 h, pimobendan a 0.3 mg/kg/8 h VO para mejorar la contractilidad cardíaca, y amlodipino a 0.1 mg/kg/12 h con el fin de reducir la poscarga y el volumen en el atrio izquierdo. Además, se utilizó espironolactona a 2 mg/kg/12 h VO y benazeprilo a 0.3 mg/kg/24 h VO para optimizar la función cardíaca y controlar las presiones vasculares. La pielonefritis se trató con marbofloxacino intravenoso a 3 mg/kg/24 h. La analgesia se logró mediante paracetamol (1 ml de suspensión oral a 100 mg/ml/8 h) y metamizol (0.4 ml de suspensión oral a 500 mg/ml/8 h).

Durante la hospitalización, la mejoría clínica fue evidente. Se observó una reducción progresiva de la creatinina (de 2.6 mg/dl a 1.81 mg/dl), la resolución parcial del edema pulmonar y estabilización del volumen urinario. El paso de furosemida IV a oral dosis de 2 mg/kg/8 h no generó buenos resultados en el control del edema pulmonar, por lo que fue sustituida por torasemida a 2 mg/12 h VO. También se ajustaron las dosis de amlodipino, incrementándolo a 0.15 mg/kg/12 h. El manejo médico permitió una estabilización hemodinámica con disminución del líquido abdominal y mejoría de la congestión hepática, aunque el defecto del septo interatrial permaneció funcional.

En el momento del alta médica, se instauró el siguiente tratamiento: torasemida a 2 mg/12 h VO, pimobendan a 0.3 mg/kg/8 h, amlodipino a 0.15 mg/kg/12 h, espironolactona a 2 mg/kg/12 h y benazeprilo a 0.3 mg/kg/24 h. Adicionalmente, se continuó con amoxicilina/ácido clavulánico a 12.5 mg/kg/12 h hasta la obtención de los resultados del cultivo urinario, los cuales fueron negativos. Actualmente, Kira presenta unos niveles medios de creatinina de 1.7 mg/dl, no presenta distrés respiratorio ni tos, su tolerancia al ejercicio ha mejorado, presentando apetito y un nivel de actividad normal.

La EDVM es una de las principales causas de ICC en perros de razas pequeñas, especialmente en el CKCS¹². En este caso, Kira evolucionó de un estadio B1 a B2 en un lapso de 4 años, momento en que comenzó su tratamiento con pimobendan. En solo 10 meses, desarrolló signos de ICC, clasificándose como estadio C, pasando a una fase avanzada en tan solo 2 meses, momento en que consiguieron controlarse los signos de ICC. La transición desde la etapa asintomática hasta la insuficiencia cardíaca descompensada resalta la naturaleza progresiva de esta patología y las complicaciones asociadas en fases terminales¹³.

En primer lugar, fue fundamental obtener una buena historia clínica y realizar una exploración física completa con el fin de determinar que la paciente con EDVM presentaba signos compatibles con ICC. Típicamente los perros con EDVM en fase C presentan signos clínicos de ICC izquierda, como taquipnea, inquietud, dificultad respiratoria y/o tos. Este era el caso de Kira, que acudió a consulta en diferentes momentos presentando taquipnea y/o tos. De acuerdo con el consenso ACVIM, el diagnóstico de EDVM debe basarse en una combinación de auscultación cardíaca, radiología torácica y ecocardiografía. En el caso de Kira, el ecocardiograma reveló una dilatación significativa del atrio izquierdo (ratio LA/Ao: 2.86) y RM severa, compatibles con estadios C/D. En pacientes con EDVM en fases tempranas, se pueden observar ondas E de baja velocidad antes de la instauración de tratamientos médicos⁴. Sin embargo, en la mayoría de los animales en estadios C y D se observan ondas de llenado ventricular rápido de alta velocidad, como fue el caso de Kira, que presentaba una onda E mitral de 2.2 m/s (valores de normalidad de 0.6-1 m/s)¹⁴. Además, en este caso, la ruptura parcial de una cuerda tendinosa de la válvula mitral exacerbó la regurgitación, un evento crítico que contribuyó a la rápida descompensación clínica observada¹⁵. Cabe destacar que, aunque no es el método diagnóstico de elección, la radiología torácica nos permitió valorar la progresión de la cardiomegalia. Los valores de VHS, VLAS y RLAD fueron aumentando conforme empeoraba el estado clínico de la paciente. Por otro lado, la radiología torácica fue fundamental durante todo el proceso diagnóstico y de monitorización para confirmar o descartar la presencia de edema pulmonar. Sin embargo, la ecocardiografía es la técnica de elección para el diagnóstico y obtención de toda la información hemodinámica relacionada con la cardiopatía de la paciente.

La septotomía espontánea del foramen oval, condición rara en EDVM avanzada, es una comunicación interatrial secundaria a la elevación de la presión atrial izquierda que permitió una descarga parcial hacia el atrio derecho, pero a expensas de sobrecargar el lado derecho y contribuir al desarrollo de congestión sistémica, manifestada como ascitis y hepatomegalia.

En cuanto al tratamiento, el primer punto a tener en cuenta es la elección del fármaco diurético y su pauta de administración. En el caso de Kira, la administración de furosemida a una dosis de 2 mg/kg/12 h VO ofreció un tiempo relativamente corto de estabilidad con respecto a los síntomas de ICC (apenas 2 meses). Esto pudo deberse a una disminución de la perfusión renal por hipovolemia o bajo gasto cardíaco, lo cual puede limitar la cantidad de fármaco efectivo que llega al lecho vascular. Por otro lado, la presencia de insuficiencia renal por daño renal y azotemia, como era el caso de Kira, puede originar una respuesta diurética más limitada¹³. Así mismo, la sobrecarga de volumen en el atrio izquierdo que presentaba la paciente y la progresión tan avanzada de la enfermedad mitral llegaron a exceder la capacidad diurética de la furosemida. Por último, es importante destacar que en situaciones de hipocloremia, típico en pacientes con insuficiencia cardíaca, se puede reducir la eficacia del diurético al alterar la retroalimentación tubuloglomerular¹⁶. En este caso, la estrategia más exitosa para estabilizar los signos de ICC fue el cambio de diurético de asa por torasemida, la cual presenta una acción diurética más prolongada y consistente que la furosemida^17,18.

Otro punto crítico del tratamiento de la paciente fue la inclusión de un vasodilatador sistémico como el amlodipino para la estabilización y el control de los síntomas de ICC. La administración de amlodipino reduce el volumen de RM en perros con EDVM ya que reduce la poscarga¹⁹. En el caso de Kira, con una dilatación tan severa del AI (ratio LA/Ao de 2.87), la poscarga pulmonar se vio severamente aumentada por el aumento de presión atrial secundario a la RM. En este caso, parte del volumen sistólico es eyectado de vuelta hacia la AI durante la sístole. Esto significa que la resistencia real que enfrenta el VI para eyectar sangre hacia la aorta se reduce, porque una fracción significativa del trabajo ventricular se pierde en la regurgitación²⁰. En última instancia, la RM severa provoca una sobrecarga de volumen en el ventrículo izquierdo, que debe manejar tanto el retorno venoso normal como el volumen regurgitado. Esto puede llevar a una mayor tensión de la pared ventricular, lo que, a su vez, contribuye a un aumento de la poscarga. En este caso, la administración de un vasodilatador como el amlodipino redujo la resistencia vascular sistémica y mejoró el flujo hemodinámico²¹.

En cuanto al uso combinado de un IECA (en este caso benazeprilo) y espironolactona, está documentado que es superior a la utilización única de benazeprilo en casos de ICC secundaria a EDVM²². Siguiendo las indicaciones del consenso ACVIM, se añadieron ambos fármacos con el objetivo de reducir la precarga, la poscarga y la remodelación cardíaca^23-25. Su inclusión fue fundamental en la estabilización de Kira.

Por último, varios ensayos clínicos han demostrado que el pimobendan está indicado como tratamiento de primera línea junto con un diurético de asa en perros con ICC causada por EDVM²⁶. En el caso de Kira, con afectación importante de la función sistólica, el aumento en la dosificación de pimobendan a 0.3 mg/kg/8 h se realizó con la intención de beneficiarnos de su efecto ionotrópico positivo, favoreciendo la contracción del miocardio, siendo fundamental en su estabilización clínica.

La progresión a estadio C avanzado de la EDVM marca un pronóstico reservado, con un riesgo elevado de descompensación y complicaciones adicionales. En el caso de Kira, la resolución parcial de la ascitis y la estabilización de la función renal tras el ajuste terapéutico ilustran la importancia de un manejo individualizado y dinámico de cada paciente. Aun así, algunos aspectos que podrían haberse mejorado pasan sobre todo por una evaluación periódica más estricta, lo cual habría permitido ajustar el tratamiento antes de que se produjeran complicaciones severas, como la ICC y posterior ruptura de la cuerda tendinosa o la formación del defecto septal interatrial. Por último, la medición periódica de NT-proBNP podría haber proporcionado información adicional sobre el estrés miocárdico y la carga cardíaca, permitiendo identificar episodios subclínicos de insuficiencia cardíaca^27-29.

Además del tratamiento médico, hay un extenso número de antecedentes de pacientes con EDVM en diferentes fases que han sido intervenidos mediante cirugía reparativa de la VM con éxito, mejorando así su pronóstico, calidad y esperanza de vida^30,31.

En conclusión, este caso detalla la complejidad, no solo de diagnosticar adecuadamente a los pacientes con EDVM en fases avanzadas (C y D) y sus complicaciones clínicas asociadas, si no que resalta también la importancia de seguir las recomendaciones del consenso ACVIM para optimizar el tratamiento de pacientes con EDVM en fases avanzadas. La combinación de terapias dirigidas permitió una estabilización clínica temporal en Kira, destacando la necesidad de un manejo integral e interdisciplinario en estas situaciones desafiantes. Por último, es fundamental resaltar que tanto el diagnóstico, como la monitorización y el tratamiento de este tipo de pacientes requiere una colaboración estrecha con los tutores. Seguir las pautas de medicación instauradas por el clínico, así como realizar los controles clínicos, radiográficos y ecocardiográficos estipulados, es una de las claves para el diagnóstico precoz y la esperanza de vida de los pacientes con EDVM.

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