Evaluación de la función diastólica con ecocardiografía

El propósito del presente artículo de revisión es mostrar la manera más eficiente posible de evaluar la función diastólica usando la ecocardiografía. La ecocardiografía como herramienta está muy disponible hoy día en nuestra práctica diaria, por lo que podremos usarla para medir múltiples parámetros ecocardiográficos, que de forma indirecta nos permitirán evaluar la función diastólica.

La función diastólica es muy importante en cardiología ya que nos va a determinar si hay aumento de presión de llenado ventricular (aumento de presión atrial) y por lo tanto si hay riesgo de ICC.

La mayoría de los parámetros ecocardiográficos que miden la función diastólica, son reproducibles y con poca variabilidad intraoperador, aunque alguna puede estar afectada por la frecuencia cardíaca; todas deben incluirse en nuestra práctica ecocardiográfica rutinaria, ya que tienen gran valor en el estadiaje, tanto de cardiomiopatías tan frecuentes como la CMH en gatos, como en la enfermedad valvular degenerativa en el perro.

• AI Atrio izquierdo
• CMD Cardiomiopatía dilatada
• CMH Cardiomiopatía hipertrófica
• DD Disfunción diastólica
• DurA Duración onda A
• DurAR Duración onda A reversa
• E/TRIV Ratio onda E / tiempo de relajación isovolumétrica
• EC Ecocardiografía
• ECG Electrocardiograma
• ESA Estenosis subaortica
• EVMD Enfermedad valvular mitral degenerativa
• FA Fibrilación atrial
• FC Frecuencia cardiaca
• FD Función diastólica
• HAS Hipertensión arterial sistémica
• ICC Insuficiencia cardiaca congestiva
• LAD Diametro máximo atrio izquierdo (left atrial diameter)
• PLLVI Presiones de llenado del ventrículo izquierdo
• PW Doppler pulsado
• TDI Doppler tisular
• TRIV Tiempo de relajación isovolumétrica
• TSVI Tracto de salida del ventrículo izquierdo
• VI Ventrículo izquierdo

Evaluar la función diastólica (FD) es imprescindible en todo estudio ecocardiográfico; la ecocardiografía es la técnica no invasiva más usada para valorar la función diastólica a través de patrones de flujo¹.

En medicina veterinaria la mayoría de los casos de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) tienen disfunción diastólica. En un estudio se vio que la mayoría de Bóxer con estenosis subaórtica (ESA) de moderada a severa tienen también disfunción diastólica (DD) aun siendo normal su función sistólica². Además, la evaluación de la función diastólica (FD) en pacientes con cardiomiopatía dilatada (CMD), tiene el potencial de agregar información importante en cuanto a la hemodinamia, severidad de la enfermedad y pronóstico⁶.

La FD es la capacidad de llenado ventricular durante la diástole, en condiciones fisiológicas o de ejercicio, sin que haya un aumento de la presión auricular¹, y la DD es la anormalidad en la relajación o compliancia ventriculares durante la diástole provocando, como consecuencia, una alteración en el llenado ventricular o sea, una disminución del volumen al final de la diástole.

La DD es una característica importante de las cardiomiopatías felinas y está asociada a la presentación de signos clínicos y un pronóstico grave³.

Para entender la FD primero debemos conocer las fases de la diástole. La diástole empieza después de cerrarse las válvulas aórtica y pulmonar y acaba cuando se cierran las válvulas atrioventriculares.

Tiene 3 fases, la primera fase es la relajación isovolumétrica, en este punto todas las válvulas están cerradas, el volumen ventricular es el que ha quedado al final de la sístole y se mantiene constante (isovolumétrico) mientras que el volumen atrial va aumentando debido al retorno venoso.

En la segunda fase debido a que la presión ventricular es menor que la atrial, se abren las válvulas atrioventriculares y por diferencia de presión (gradiente de presión) empieza el llenado ventricular rápido o pasivo, la relajación ventricular junto con el efecto succión, consiguen un adecuado llenado ventricular, cuando el ventrículo está en el punto máximo de relajación, empieza entonces a reducir su compliancia y su presión empieza a aumentar, este aumento de presión hace disminuir el gradiente y disminuir la velocidad de llenado ventricular, es la fase de diástasis o llenado lento; en esta fase el atrio se sigue llenando a través de las venas pulmonares; al final de la diástasis se produce la contracción atrial, ésta hace que la presión atrial aumente y pase más flujo de sangre del atrio al ventrículo, es la que se llama fase de llenado rápido o activo.

En condiciones normales la fase de llenado lento contribuye aproximadamente en un 80 % al llenado ventricular, la diástasis un 5 % y el 10 % restante la fase de llenado rápido o activo. Aunque estos valores están claramente afectados por la frecuencia cardíaca, ya que, en condiciones de ejercicio al aumentar la frecuencia, se acorta sobre todo la diástole, lo que comporta que el llenado pasivo se reduzca considerablemente y haciendo que el llenado activo (contracción atrial) pase a contribuir hasta en un 40 % del llenado total. El gradiente de presión diastólico intraventricular en gatos, aumenta con la frecuencia cardíaca, como respuesta fisiológica a un aumento del tono simpático⁴.

La FD depende de varios factores como son:

• La compliancia ventricular, que estaría afectada por la rigidez del ventrículo izquierdo.
• La relajación ventricular y su capacidad de succión.
• La función de la aurícula izquierda.
• La rigidez del pericardio.

Aunque no hay una técnica que nos permita medir todos los aspectos de la FD, la ecocardiografía nos permite medir toda una serie de parámetros que nos darán una valoración indirecta de la FD. Hay muchos índices ecocardiográficos que valoran la FD, de los cuales el flujo transmitral y el movimiento del anillo mitral son los más usados³.

Todo estudio ecocardiográfico de la FD debe incluir imágenes en 2D, modo M, Doppler pulsado y tisular, siempre con el ECG simultáneo.

El volumen del atrio izquierdo y la función atrial indican la cronicidad y severidad de la disfunción diastólica (DD) asociada a la CMH y la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC)⁵.

En ausencia de insuficiencia mitral moderada o grave, el tamaño de la AI está influenciado principalmente por la FD del ventrículo izquierdo (VI) y la retención de líquidos¹. El tamaño de la AI tiene importancia pronóstica en gatos con cardiomiopatía y se ha identificado como un factor de riesgo para el tromboembolismo arterial felino y la ICC¹.

Con ecocardiografía, el tamaño de la aurícula izquierda en perros se valora en un corte paraesternal derecho eje corto a nivel de la base cardíaca, justo en el primer fotograma después del cierre de la válvula aórtica, definido como el método sueco, medimos el diámetro de aorta desde su parte superior hasta la línea que delimita las cúspides no coronaria y coronaria izquierda, sin incluir su pared, y el atrio izquierdo desde este mismo punto en diagonal, hasta la pared del atrio que, en muchas ocasiones, no visualizaremos por la presencia de la vena pulmonar, por lo que tendremos que extrapolarla (Figura 1).

En gatos se han usado un mínimo de 5 métodos diferentes sin que exista un acuerdo general de cuál de ellos se debe utilizar preferentemente. Aunque la mayoría de los clínicos usan el diámetro máximo atrial craneocaudal (max LAD de las siglas en inglés de Longitudinal Atrial Diameter), que se mide en un corte paraesternal longitudinal derecho 4 cámaras, midiendo desde el septo interatrial hasta la interfase sangre-tejido de la pared caudal del atrio, en una línea paralela al plano de la válvula mitral (Figura 2).

Debido a la ausencia de estudios de validación en gatos, el valor diagnóstico de las variables ecocardiográficas que caracterizan la función del atrio izquierdo, están indeterminadas¹.

Los perros con EVMD parecen tener mayores volúmenes del AI con una función del AI más deficiente. El deterioro de la función del AI, fue evidente en perros con EVMD con la gravedad creciente de la enfermedad⁹.

Como se ha explicado antes, el TRIV es la primera fase de la diástole. En electrocardiografía (EC) se mide con el Doppler, se debe obtener el flujo aórtico y mitral en el mismo plano de la línea base, esto se puede hacer tanto con el Doppler pulsado como con el continuo.

En un corte apical izquierdo de 5 cámaras, se pondrá el volumen de muestra entre el flujo aórtico y el mitral en el tracto de salida del VI. En la línea base, se medirá el tiempo, desde que se cierra la válvula aórtica hasta que se inicia la onda E de mitral (Figura 3).

En fases iniciales de alteración de la relajación ventricular, como en una CMH subclínica, este tiempo se encuentra aumentado, por lo tanto, es un parámetro para tener muy en cuenta a la hora de valorar pacientes con CMH. El TRIV está influenciado por la edad y la frecuencia cardíaca, aumentando en pacientes geriátricos y pudiendo estar acortado en pacientes muy jóvenes con una relajación ventricular rápida. Una FC elevada acorta este parámetro y una bradicardia lo alarga. Cuando progresa la mala relajación ventricular, al aumentar las presiones de llenado, el TRIV se acorta, por lo que, en gatos con fenotipo hipertrófico y dilatación auricular, si este parámetro está acortado, debemos sospechar de aumento de las presiones de llenado. Los valores normales de TRIV en perros son de 40 - 80 ms y en gatos de 37 - 60 ms.

En EC para determinar el flujo transmitral utilizamos el Doppler pulsado, pondremos el volumen de muestra (2 mm gatos, 4 mm perros) justo por encima de las valvas de la válvula mitral teniendo en cuenta lograr una buena alineación con el flujo mitral.

El flujo transmitral tiene un patrón bifásico que representa dos fases de la diástole, el llenado rápido o temprano, que queda representado por la onda E (Early) y el llenado tardío o lento representado por la onda A (Atrial contraction), esta onda siempre va justo después de la onda P del ECG ya que se corresponde con la contracción atrial. Hay que tener en cuenta que la taquicardia provoca la superposición de las ondas E y A, frecuencias superiores a 160 ppm provocan este efecto no deseado, lo que sucede frecuentemente con gatos en la consulta. Se ha demostrado que la aplicación de maniobras vasovagales en gatos es una buena técnica para bajar la FC y lograr la separación de las ondas E y A del flujo mitral³.

La ratio E/A sigue siendo la piedra angular en la ecocardiografía Doppler a la hora de valorar la FD del VI¹.

En condiciones normales normalmente la onda E no supera la velocidad de 0.9 m/s y es de una velocidad superior a la onda A, ya que el llenado rápido representa la mayor parte del llenado ventricular por lo que entra más volumen de sangre al VI desde el atrio. Teniendo en cuenta esto, la ratio E/A tendrá que ser superior a 1 en un patrón transmitral normal (Figura 4).

En fases tempranas de DD, la relajación ventricular está levemente comprometida, por lo que al abrirse la válvula mitral no entrará tanta sangre al VI y la mayor parte pasará con la fase de llenado activo, con la contracción atrial, haciendo que la onda A sea más alta que la onda E.

Por lo que la ratio E/A siempre será <1 en este patrón. En esta fase las presiones de llenado no están elevadas (Figura 5).

Si la función diastólica sigue empeorando, la presión en atrio izquierdo empieza a aumentar lo que provoca una pseudonormalización del flujo mitral, ya que, por gradiente de presión, la sangre vuelve a entrar rápido en la fase llenado pasivo, onda E, al igualarse las presiones el llenado pasivo termina de forma abrupta y la onda A tendrá una velocidad aparentemente también normal. Esta combinación de alteración de la relajación y aumento de las presiones de llenado, provocan al patrón pseudonormal.

La ratio E/A en este patrón será otra vez >1 como en un patrón normal.

Una de las diferencias que podemos tener con el patrón normal, es que como hay aumento de presión la onda E tendrá que ser de alta velocidad, normalmente con valores superiores a 1.1-1.2 m/s. También veremos diferentes parámetros que nos ayudarán a diferenciar un patrón transmitral pseudonormal de uno normal, como son el uso de Doppler tisular en el anillo mitral o los flujos de las venas pulmonares (Figura 6).

Llegamos a este patrón cuando la relajación y compliancia ventricular siguen empeorando y al mismo tiempo siguen aumentando las presiones de llenado. En este caso el llenado rápido, es realmente muy rápido y termina de forma abrupta, provocando una onda E de velocidad muy elevada, y como al mismo tiempo tenemos una disfunción del atrio izquierdo la onda A será muy pequeña.

La ratio E/A será >2 (Figura 7).

Cuando tenemos estos parámetros podremos aplicar la ratio onda E/TRIV; este índice se ha demostrado como muy buen predictor del aumento de las PLLVI en perros y es ampliamente utilizado para el estadiaje de la EVMD. Valores > 2.5 indican aumento en las presiones del llenado del VI.

Hay una excepción en los patrones transmitrales, es el que llamamos patrón supernormal; es un patrón que imita al restrictivo en su forma, pero se da en pacientes jóvenes y sanos con una relajación y succión ventricular muy aumentada que provocan un llenado temprano ventricular muy rápido y por lo tanto una onda E bastante más alta que la onda A.

Así como la aceleración de la onda E del flujo mitral, está relacionada con el gradiente de presión entre aurícula y ventrículo izquierdo; la deceleración de esta onda está relacionada con la relajación del VI y su rigidez.

Para medirlo, obtenemos el flujo transmitral como hemos explicado previamente, y se mide desde el pico máximo de la onda E, siguiendo la pendiente hasta llegar a la línea base. La medición de este parámetro no es fácil, ya que puede existir ruido en la línea base dejando poco visible la unión de la onda E con la línea base. Además, se ve afectada por frecuencias cardíacas elevadas acortándose, y también por la edad, encontrándose aumentada en pacientes geriátricos. En fases iniciales de disfunción diastólica, con alteración leve de la relajación a presiones de llenado normales, encontraremos este parámetro alargado (aumentado), en estadios más avanzados, con presiones de llenado aumentadas, se acorta (disminuye) (Figura 8).

Se han observado intervalos de referencia para este parámetro en 84 gatos sanos (45-100 ms), siendo su rango muy variable, debido a frecuencias cardíacas variables y sus dificultades técnicas de medición, por lo que es un parámetro poco confiable en gatos¹.

En un grupo de Dóberman con CMD oculta, se relacionó tiempos cortos de deceleración de la onda E, con menor tiempo hasta presentar ICC o muerte súbita, por lo que este parámetro podría servir como predictor en este caso⁶.

Reflejan la dinámica de llenado de la aurícula izquierda estando muy influenciada por las propiedades diastólicas del ventrículo izquierdo.

Para medirlo, obtendremos un corte apical izquierdo 4 cámaras, y colocaremos el volumen de muestra dentro de la vena. Medirlo en gatos no tiene mucha dificultad técnica, pero si en perros con EVDM, donde la insuficiencia mitral nos va a tapar el flujo de las venas pulmonares dificultando mucho su obtención (Figura 9).

Este flujo es trifásico,

• Una onda sistólica (S), determinada por la relajación de la aurícula izquierda y la función sistólica del VI.
• Una onda diastólica (D) que refleja la función de transporte de la AI.
• Una onda A reversa (AR), por la contracción auricular, que refleja la AI activa, su función de bomba de refuerzo y poscarga de esta.

La progresión de la enfermedad miocárdica se refleja en el flujo venoso pulmonar; ver si es sistólico dominante o diastólico dominante es importante, así como medir la onda AR y su duración.

En la mayoría de los gatos sanos tendremos una relación S:D similar o levemente superior a 1; aunque en ocasiones nos podemos encontrar gatos jóvenes con dominio diastólico por la gran capacidad de relajación del VI (patrón supernormal) (Figura 10).

En gatos con CMH preclínica (alteración de la relajación) esperamos encontrar una onda sistólica dominante con una onda AR prominente (Figura 11).

Al progresar la enfermedad y la DD, encontramos patrón diastólico dominante, tiempo de desaceleración de la onda D corto y una onda AR de baja velocidad y duración aumentada (Figura 12 y 13).

Tenemos una Onda sistólica baja, una onda D de alta velocidad con una desaceleración muy rápida parecida a la onda E de mitral (en patrón restrictivo) y una onda AR muy pequeña o ausente.

Con el aumento de las PLLVI hay una reducción de la distensibilidad del VI, lo que provoca que entre menos sangre desde la AI al VI provocando un aumento de la presión intraauricular al final de la diástole, lo que al mismo tiempo produce un aumento en la duración del reflujo de la AI hacia las venas pulmonares (aumento duración onda Ar) y una disminución en la duración en la onda A mitral.

Por lo que podremos usar el flujo pulmonar con patrón dominante diastólico y una relación DurA/DurAR baja para diferenciar un flujo pseudonormal transmitral de uno normal.

La relación Adur/Ardur se ha determinado como el predictor más temprano en cuanto al aumento de las presiones de llenado del VI en estudios de humana¹.

El Doppler tisular (TDI) es un modo de Doppler que se usa para medir la velocidad de las fibras miocárdicas, en el anillo mitral mide el movimiento longitudinal; nos da información sobre la relajación ventricular y nos ayuda diferenciar un patrón transmitral pseudonormal de uno normal. El TDI es capaz de detectar cambios funcionales segmentarios sistólicos y diastólicos en segmentos de pared no hipertrofiados en gatos con CMH e HAS⁷.

Su uso es cada vez más común ya que es menos dependiente de la precarga que el Doppler pulsado cuando hay una disminución en la capacidad de relajación del VI. Se ha visto que la combinación de TDI del anillo mitral y el flujo transmitral es mejor para estimar la disfunción diastólica en perros con enfermedad valvular mitral degenerativa e ICC⁶. Otra ventaja es que se necesitan frecuencias cardíacas más elevadas que en el Doppler espectral para que ocurra la fusión de ondas.

Para realizar la medida pondremos el volumen de muestra de 2 mm en el anillo mitral; se puede colocar tanto en la zona del anillo septal como en el de la pared libre, aunque siempre es obligatorio el uso del ECG simultáneo para no confundir las ondas; la onda A’ la veremos siempre después de la onda P del ECG.

El registro del movimiento miocárdico con TDI sigue patrones similares a los del flujo transmitral, pero invertido y a velocidades más bajas. También, como el flujo transmitral es bifásico, obtendremos dos ondas negativas: la onda E’ y la onda A’. Valoraremos la velocidad de cada onda y su ratio E’/A’. De hecho, en corazones sanos la onda E y E’ ocurren al mismo tiempo, pero cuando hay alteración de la relajación el inicio de la onda E’ queda atrasado, el tiempo entre el inicio de la onda E y el inicio de la onda E’ ha sido utilizado en personas y en perros como un indicador de disfunción diastólica⁹.

En condiciones normales la onda E’ es más alta que la onda A’, como en el flujo transmitral, siendo su ratio >1 (Figura 14).

Con alteración de la relajación, también como en el PW mitral la onda E’ es más baja que la onda A’ obteniendo una ratio E’/A’<1 y será así también en el caso del patrón pseudonormal, siendo este patrón del TDI el que nos ayudará a diferenciar el patrón transmitral pseudonormal del normal (Figura 15).

En el patrón restrictivo, con TDI tendremos unas ondas E’ y A’ de baja velocidad, siendo E’ más alta que A’ con ratio normal >1 (Figura 16).

Dado que el aumento de las presiones de llenado provoca un aumento de velocidad de la onda E del fujo mitral y una reducción de velocidad de la onda E’, la ratio E/E’ aumenta con el aumento de las PLLVI y será normal con presiones de llenado normales. Aunque es una ratio muy usada en medicina humana, en gatos faltan estudios que demuestren una relación directa de esta ratio con el aumento de las PLLVI, pero puede usarse como indicador global de la disfunción diastólica, también en perros, aunque en estos últimos se ha demostrado que la ratio onda E/TRIV es el mejor índice predictor de aumento de las PLLVI.

La modalidad de TDI color 2D es una técnica avanzada y es muy reciente, es capaz de cuantificar simultáneamente las velocidades en varios segmentos miocárdicos tanto radiales como longitudinales y calcular sus índices de velocidad y gradientes. Esta técnica se ha demostrado que puede ser útil para la detección temprana de DD en gatos sin hipertrofia miocárdica.

La modalidad de Strain, representa la deformación del segmento miocárdico en el tiempo, y se representa como % de cambio desde su forma original. El Strain Rate (RS) es la tasa de deformación del miocardio, es la velocidad a la que la deformación ocurre y se expresa como strain/sg. El Strain y SR pueden medirse en tiempo real a partir de velocidades regionales del miocardio, se utiliza la ecocardiografía Speckle-tracking, una técnica diseñada para cuantificar el grado de deformación cardíaca una vez procesadas las imágenes ecográficas, este postproceso requiere de mucho tiempo, además estas medidas tienen un bajo índice de repetibilidad y son muy dependientes de la técnica, la calidad de imagen y sobre todo del operador.

Según los textos y/o artículos podemos encontrar diferentes clasificaciones de la DD, en 3 o 4 grados.

Como se ha ido explicando durante todo el artículo, el primer grado empieza con una alteración o retraso de la relajación miocárdica del VI durante la diástole, sin que haya un aumento de las PLLVI.

• Patrón de relajación anómala.
• Atrio izquierdo normal o levemente aumentado.
• Aumento de la duración del TRIV.
• Aumento de duración del tiempo de deceleración de la onda E.
• Patrón transmitral de relajación anómala con una onda E más baja que onda A y ratio E/A<1.
• Flujo Venas pulmonares con Onda sistólica predominante y onda AR prominente.
• TDI con onda E’ más baja que la A’, ratio E’/A’<1.

A medida que avanza la DD el ventrículo se vuelve más rígido y va aumentando la presión atrial.

• Patrón pseudonormal.
• Atrio izquierdo aumentado de forma moderada a severa.
• Diminución del TRIV.
• La deceleración de la onda E puede ser normal o disminuir.
• Patrón transmitral con onda E de velocidad un poco aumentada y mayor que la onda A, con ratio E/A normal >1.
• Flujo de las venas pulmonares con onda diastólica predominante con pendiente más marcada y AR prominente.
• TDI con onda E’ más baja que onda A’ y una ratio E’/A’<1 (esto nos diferencia el patrón pseudonormal del normal).
• Ratio E/E’ puede estar aumentado >10.

Cuando la presión atrial sigue aumentando llegamos al:

• Patrón restrictivo.

En el momento que las PLLVI están ya muy elevadas, nos vamos a encontrar con este patrón. Al contrario que en gatos con CMH o CMR, en perros con EVMD el aumento de presión atrial no es por una alteración grave de la relajación ventricular si no por una sobrecarga de volumen, por lo que, en ocasiones, a estos casos se les ha clasificado como patrón pseudorestrictivo. Además, en medicina humana tienen la clasificación de restrictivo reversible y restrictivo irreversible, ya que con técnicas de disminución de la precarga como la maniobra de Valsalva o con tratamiento, se puede revertir el patrón restrictivo, esto se ha visto en perros con EVDM, que revierten a un patrón pseudonormal después del tratamiento, pero no hay evidencia de ello en gatos con CMH.

• Atrio izquierdo muy aumentado de tamaño.
• TRIV acortado.
• Tiempo de deceleración de la onda E acortado.
• Patrón transmitral restrictivo con una onda E de alta velocidad y una onda A bajita, por lo tanto, una ratio E/A>2.
• Flujo de las venas pulmonares con onda diastólica predominante con una pendiente marcada y una onda Ar pequeña o inexistente.
• TDI con onda E’ de baja velocidad, pero más alta que la onda A’ y una ratio E’/A’>1.
• En este momento la ratio E/E’ será >10 y la ratio ondaE/TRIV >2.5 en perros (Figura 17).

La ecocardiografía es en este momento el Gold Standard para valorar la función diastólica, y deberemos usarla siempre para valorarla en pacientes donde la disfunción diastólica es el principal mecanismo que conducirá a la ICC como es en el caso de la CMH o CMR en gatos, pero también como hemos visto es muy importante en perros con EVMD o CMD. Varios estudios han demostrado que los flujos transmitrales con su ratio E/A, y la ratio AI/AO son valores muy precisos para detectar ICC en gatos con MCH. Al utilizar estas variables, los veterinarios podemos mejorar el proceso de diagnóstico y diferenciar entre gatos con ICC y aquellos que no la padecen, lo que lleva a diagnósticos más precisos⁸. La detección temprana y precisa de la ICC permite el inicio rápido de tratamientos adecuados, lo que conduce a un mejor manejo de la afección y potencialmente a una mejor calidad de vida de los gatos afectados⁸.

En perros con EVMD y CMD también se puede predecir la ICC usando las variables ecocardiográficas de llenado ventricular⁷.

Todo examen ecocardiográfico en este sentido debe ser sistemático empezando por la valoración anatómica del corazón, tamaño del atrio izquierdo, grosores ventriculares, diámetros del VI, revisión de su anatomía, así como del TSVI e interrogación del flujo transmitral siempre. Los valores del flujo pulmonar y del TDI del anillo mitral son muy útiles para discernir delante de que patrón transmitral nos encontramos y, por lo tanto, decidir qué grado de DD presenta nuestro paciente. Se deben tener en cuenta las limitaciones de estos índices como es la alta frecuencia cardíaca y las excepciones que se presentan con la edad del paciente. Técnicas como el color TDI 2D necesitan más estudios y el Strain y Strain Rate depende demasiado de su buena técnica y del operador.

Se concluye que con los nuevos tratamientos que están por llegar para gatos con CMH, destinados a actuar directamente sobre las propiedades diastólicas del miocardio, la evaluación de la función diastólica con EC será básica para el seguimiento de estos casos y adaptar estos tratamientos¹.

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