Optimización del diagnóstico del paciente con colapso traqueal

El colapso traqueal canino es una enfermedad progresiva que afecta principalmente a perros de razas pequeñas y miniatura de mediana edad. La degeneración de los anillos cartilaginosos traqueales, es el resultado de la reducción de glicosaminoglicanos y la celularidad, provoca un aplanamiento dorsoventral de la tráquea y laxitud de la membrana traqueal dorsal. Los cambios pueden ser focales o generalizados y suelen estar asociados al colapso de los bronquios principales y los bronquiolos inferiores (broncomalacia). Los signos clínicos dependen de la gravedad del colapso, desde una leve irritación de las vías respiratorias y una tos paroxística con sonido similar al graznido de un ganso, hasta dificultad respiratoria y disnea como consecuencia del colapso dinámico de las vías respiratorias. Muchos perros mejoran con tratamiento médico (control de peso, uso de arneses, antitusivos, esteroides antiinflamatorios y broncodilatadores), pero en casos graves donde se documenta colapso de las vías respiratorias y dificultad respiratoria, puede ser necesario considerar el soporte estructural de la tráquea mediante la colocación quirúrgica del stent.

Los signos clínicos suelen ser proporcional al grado de colapso, que va desde una leve irritación de las vías respiratorias hasta tos paroxística a dificultad respiratoria y disnea. El diagnóstico se realiza documentando el colapso dinámico de las vías respiratorias con radiografías, broncoscopia o fluoroscopia. La mayoría de los perros responden bien al tratamiento médico y al tratamiento de cualquier comorbilidad concurrente.

El colapso traqueal es un proceso degenerativo de los cartílagos traqueales que genera la pérdida de rigidez de estos con las consecuentes variaciones del diámetro traqueal durante los cambios de presión de la inspiración y espiración.

El colapso traqueal ocurre comúnmente en perros de razas pequeñas, y los Yorkshire terriers representan entre un tercio y dos tercios de los casos reportados (White & Williams 1994 Buback et al. 1996). Otras razas comúnmente afectadas incluyen el caniche miniatura, el maltés, el chihuahua y el pomerania. No se ha informado predisposición de género. Los signos clínicos pueden desarrollarse a cualquier edad. La mayoría de los perros lo presentan en edad media, aunque muchos habrán tenido signos durante períodos significativos previamente. Los gatos y los perros de razas grandes rara vez se ven afectados por el colapso traqueal.

Generalmente se considera que hay factores multifactoriales, que aumentan la enfermedad clínica, resultado del debilitamiento de los anillos traqueales. Los perros con colapso traqueal tienen un contenido reducido de glicosaminoglicanos, glicoproteínas y sulfato de condroitina del cartílago hialino que forma los anillos traqueales (Dallman et al. 1985).

Estos cambios estructurales dentro de la matriz del cartílago, junto con su contenido reducido de agua, conducen a una rigidez funcional, causando la tendencia al colapso traqueal. Alrededor del 25 % de los perros afectados muestran signos clínicos a los seis meses de edad, lo que apoya un orígen congénito (Done et al. 1970 White & Williams 1994). Muchos perros permanecen asintomáticos hasta más tarde en la vida con cambios degenerativos del cartílago traqueal y factores secundarios que desencadenan el síndrome clínico de colapso traqueal (Done et al. 1970 Sun et al.2008).

La broncomalacia se presenta en el 45 al 83 % de los perros con colapso traqueal y afecta más comúnmente a los bronquios craneales medio derecho e izquierdo (Moritz et al. 2004, Johnson y Pollard 2010). La broncomalacia puede ocurrir sin colapso traqueal en perros de razas grandes, lo que sugiere que la fisiopatología del colapso puede no ser la misma en la tráquea y el bronquio (Adamama­-Moraitou et al. 2012).

Una vez sintomático, el colapso dinámico de las vías respiratorias perpetúa un ciclo de cambios inflamatorios crónicos en la mucosa traqueal, que se agrava con la tos que provoca. La inflamación continua de la mucosa traqueal se ha asociado con metaplasia escamosa epitelial, lo que conlleva la pérdida de la depuración ciliar normal. Este cambio en la mucosa y la hiperplasia de las glándulas subepiteliales, que secretan moco cada vez más viscoso, hacen que la tos se convierta en el principal mecanismo de limpieza traqueobronquial.

La mayoría de los perros con colapso traqueal son llevados a evaluación por una tos paroxística, seca y áspera, que generalmente se describe como un graznido de ganso (Maggiore 2014). La tos suele desencadenarse por excitación, ejercicio o alimentación y puede estar asociada con estridor de las vías respiratorias superiores. El historial suele ser crónico, con signos que se desarrollan a lo largo de semanas o meses. Algunos perros presentarán dificultad respiratoria aguda debido a obstrucción de las vías respiratorias, que a menudo se precipita por calor, excitación, estrés o una enfermedad respiratoria concomitante como la neumonía.

El patrón respiratorio también dependerá de la ubicación del colapso: el colapso traqueal extratorácico generalmente se asocia con un mayor esfuerzo inspiratorio, mientras que el colapso de la tráquea intratorácica y la broncomalacia se asocian con un mayor esfuerzo espiratorio. La tráquea debe palparse cuidadosamente porque suele ser sensible, y los exámenes pueden provocar episodios paroxísticos de tos.

Se debe realizar una auscultación torácica cuidadosa para documentar cualquier evidencia de enfermedad respiratoria o cardíaca concurrente. Un estudio de perros tosiendo documentó que el 17 % de los perros con colapso de las vías respiratorias también tenían un soplo asociado con enfermedad de la válvula mitral en comparación con el 2 % de los perros sin colapso de las vías respiratorias (Johnson & Pollard 2010). El papel del agrandamiento del atrio izquierdo en la etiología de la tos en perros con colapso de las vías respiratorias es controvertido. Un estudio reciente documentó una gravedad y ubicación similares del colapso de las vías respiratorias en perros con y sin crecimiento del atrio izquierdo, lo que sugiere otros factores como la inflamación de las vías respiratorias, en lugar de la compresión externa por el atrio izquierdo, como la causa de la tos (Singh et al. 2012).

Las radiografías frecuentemente subestiman la gravedad del colapso traqueal y pueden no documentar el colapso en la carina (Macready et al. 2007). Por lo tanto, las radiografías tomadas bajo ventilación con presión negativa pueden ser útiles (Weisse 2015). Las radiografías son esenciales para evaluar los campos pulmonares en busca de enfermedades respiratorias concomitantes. Se ha demostrado que las radiografías subestiman el diámetro traqueal en comparación con la tomografía computarizada, lo cual puede ser importante al seleccionar tamaños de stent traqueal (Montgomery et al. 2015).

Las variaciones de presión durante el ciclo respiratorio generan la dilatación y colapso de la cavidad traqueal. Esta es la base del diagnóstico radiográfico, el que debe realizarse en forma dinámica. Para esto se deben obtener proyecciones L-L en el inicio tanto de la inspiración como de la espiración (momento de mayor cambio de presión). La variación del diámetro traqueal entre una proyección y otra confirma el diagnóstico. Sin embargo, dado que es un proceso dinámico, pueden generarse falsos negativos, y la superposición de estructuras extratorácicas, así como la silueta del esófago. Por lo que se recomienda colocar al paciente con los miembros anteriores con un desplazamiento caudal y el cuello lo más paralelo al haz de mayor X para evitar la superposición de estructuras (Figura 1).

También es recomendable realizar fluoroscopía, la que nos permite evaluar más ciclos respiratorios así como los cambios en excitación y tos.

Otra proyección comúnmente usada es la antero-posterior en horizonte (sky line) o trans axial, haciendo una ligera inclinación para evitar el esternón, esta toma permite evaluar la entrada de la tráquea al tórax, la figura de la luz debe ser prácticamente redonda, por lo que la presencia de una tráquea ovalada sugiere la presencia de colapso (Figura 2).

Cuando está disponible, la fluoroscopia ofrece una evaluación superior del colapso de las vías respiratorias, permitiendo la evaluación dinámica y en tiempo real de la tráquea durante todas las fases de la respiración, así como durante los episodios de tos. Se ha demostrado que la fluoroscopia es más precisa para documentar la ubicación del colapso traqueal en comparación con las radiografías (Vídeo 1), y un estudio documentó colapso traqueal que no pudo documentarse en las radiografías en el 8 % de los perros (Mac­ready et al. 2007). El ultrasonido se ha utilizado con éxito para documentar el colapso traqueal dinámico y en tiempo real a través de los cambios en la sombra del aire traqueal durante el ciclo respiratorio (Rudorf et al. 1997).

La broncoscopia permite un examen dinámico directo de las estructuras traqueales y de las vías respiratorias inferiores para documentar la gravedad y la ubicación del colapso (Vídeo2).

El lavado broncoalveolar ayuda al diagnóstico de una posible enfermedad concomitante de las vías respiratorias inferiores(Vídeo 3).

Es común documentar infiltradosneutrofílicos y linfocíticos leves en perros con colapso traqueal, pero no está claro si la inflamación precede o sigue al colapso de las vías respiratorias (Figura 3) (De Lorenziet al.2009 Botteroet al. 2013).

Los perros con colapso bronquial a menudo presentan colapso bronquial concurrente debido a la debilidad progresiva del cartílago. Actualmente, la colocación de un stent dentro del bronquio no se recomienda de forma rutinaria porque, el stent “atrapará” los bronquios inferiores, impidiendo el drenaje de moco. Además, la progresión de la enfermedad generalmente conducirá al colapso de las vías respiratorias inferiores, lo que limita la eficacia del tratamiento (Vídeo 4).

En perros con colapso traqueal y bronquial, la colocación de un stent traqueal puede ayudar a mejorar el flujo de aire, especialmente si el signo principal es la disnea inspiratoria (Weisse & Berent 2010). La colocación de un stent bronquial corto también puede ser útil en perros que no han mejorado después de la colocación de un stent traqueal debido a un colapso focal del bronquio principal (Kramer 2015). Un informe de caso reciente (Dengate et al. 2014) documentó un resultado exitoso después de la colocación de un stent bronquial.

La colocación de stents traqueales intraluminales es un procedimiento mínimamente invasivo, con una rápida mejoría postoperatoria en la mayoría de los casos (Weisse 2015). Se han evaluado varios tipos diferentes de stents para el tratamiento del colapso traqueal canino. Estos incluyen stents expandibles con balón (Radlinsky et al. 1997), stents autoexpandibles hechos de acero inoxidable (nitinol) (Figura 4).

Muchos perros responden bien al tratamiento médico, reservándose las intervenciones quirúrgicas para aquellos refractarios al tratamiento o con signos clínicos graves, como cianosis, intolerancia al ejercicio o disnea. El objetivo del tratamiento médico es romper el ciclo en el que la inflamación desencadena la tos, que a su vez empeora la inflamación. Los estudios han demostrado que entre el 71 % y el 93 % de los perros responden bien al tratamiento médico durante un período superior a 12 meses, y que en el 50 % de los casos se puede retirar la medicación gradualmente (White & Williams, 1994; Ayres & Holmberg, 1999).

Evitar y eliminar los irritantes ambientales inhalados (humo de tabaco, quema de leña, etc.) ayudará a muchos perros. Se debe usar un arnés en lugar de un collar para reducir la compresión traqueal y la irritación asociada. El manejo diligente de comorbilidades como la insuficiencia cardíaca congestiva y la infección del tracto respiratorio también mejorará los signos clínicos (Maggiore 2014). Además, cualquier estrechamiento de las vías respiratorias superiores, por ejemplo secundario al síndrome de las vías respiratorias superiores braquicefálicas o la parálisis laríngea, aumentará los gradientes de presión intratorácica y empeorará el colapso traqueal.

Los stents se colocan con el perro en decúbito lateral mediante guía fluoroscópica. Antes de la colocación, se toman medidas del ancho y la longitud de la tráquea a partir de radiografías laterales o, cuando sea posible, bajo fluoroscopia (Figura 5).

La identificación de los signos clínicos y el diagnóstico preciso a través de estudios de imagenología como es la radiografía, tomografía, fluoroscopia y la broncoscopia de los pacientes con colapso de tráquea es relevante para determinar la terapéutica inicial y la recomendación médico-quirúrgica a seguir. Así como determinar las comorbilidades que presenten para hacer un tratamiento y seguimiento integral.

La mayoría de los perros con colapso traqueal responden bien al tratamiento médico; sin embargo, aquellos que no responden o que presentan problemas respiratorios pueden beneficiarse de la colocación de un stent. Aunque aumenta la experiencia en el manejo de perros tras la colocación de stent, la información sobre los resultados a largo plazo es limitada. La mayoría de los perros requieren tratamiento médico contínuo tras su colocación para prevenir la tos y la inflamación.

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