Remodelado cardiaco reverso en perros con hipertensión pulmonar tratados con sildenafilo

La hipertensión pulmonar (HP) se define como un aumento patológico de la presión en el circuito vascular pulmonar¹. No se trata de una enfermedad propiamente dicha, si no de un estado hemodinámico. Este estado hemodinámico es secundario a otras patologías, vasculares, cardiacas o sistémicas, que dan lugar a estos cambios en la circulación pulmonar mediante diferentes mecanismos.

El método ideal de diagnóstico es la medición directa de la presión pulmonar mediante la inserción de un catéter en la arteria pulmonar. En humanos, la HP se define como una presión en la arteria pulmonar medida mediante cateterismo de más de 25 milímetros de mercurio (mmHg) en reposo. Las limitaciones técnicas hacen que esta definición no sea aplicable en medicina veterinaria, donde la cateterización de la arteria pulmonar no es un procedimiento rutinario como lo es para los humanos, de forma que se confía en otro método, mucho menos preciso, como es la ecocardiografía.

La ecocardiografía Doppler ha demostrado tener un nivel de correlación bajo con las mediciones directas de la presión pulmonar². La técnica ecocardiográfica más extendida es la estimación de la presión sistólica y diastólica pulmonar mediante la medición del gradiente de presión a partir de la velocidad máxima del espectro Doppler de la regurgitación tricúspide y pulmonar respectivamente. Sin embargo, dada la pobre correlación con las medias de presión reales y los diversos factores que pueden afectar esta medición, el panel de expertos del American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) desaconseja emplear este método en solitario¹, y recomienda analizar una serie de signos anatómicos en el atrio derecho, el ventrículo derecho e izquierdo, la arteria pulmonar y la vena cava caudal.

La presencia de estos signos anatómicos en ecocardiografía establece la probabilidad de que el animal sufra de HP. De este modo, un perro con atrio derecho dilatado, ventrículo derecho con hipertrofia concéntrica y/o excéntrica, vena cava caudal dilatada, arteria pulmonar dilatada, desplazamiento del septo interventricular hacia el ventrículo izquierdo y reducción de las cámaras izquierdas, tiene una probabilidad muy alta de sufrir de HP. En la Tabla 1, puede observarse la probabilidad de HP según los cambios ecocardiográficos en estas estructuras.

La serie de casos que se va a describir ilustra cómo la terapia médica con sildenafilo es capaz de inducir remodelado reverso en el corazón del perro con HP, es decir, una reversibilidad parcial de los cambios ecocardiográficos descritos. La escasez de medidas de referencia de las estructuras anatómicas implicadas, no permite una estimación cuantitativa de la respuesta a la terapia. Sin embargo, un remodelado reverso no puede interpretarse de otra manera más que un éxito de la terapia médica.

Se emplea para la realización de las ecocardiografías un ecógrafo Versana de General Electric (GE) (USA), una sonda de cardiología phased array, de 5 megaherzios (MHz) o 13 MHz, de GE, según el tamaño del paciente, y un set de electrocardiografía contemporánea al estudio. Los pacientes se colocan en decúbito lateral derecho e izquierdo sobre una mesa de ecocardiografía para realizar un estudio ecocardiográfico completo estandarizado. Todas las ecocardiografías son realizadas por un único operador, en posesión de la capacitación de AVEPA (Asociación de Veterinarios Especialistas en Pequeños Animales) en ecocardiografía, la acreditación de AVEPA en cardiología, y la acreditación del Royal College of Veterinary Surgeons como veterinario avanzado (Advanced Veterinary Practitioner) en cardiología veterinaria.

Las imágenes y mediciones se obtienen de forma retrospectiva a partir del archivo de imágenes del autor.

Se describen tres casos clínicos de los que se presentan sus imágenes ecocardiográficas.

Paciente de raza Yorkshire terrier, macho entero, de 10 años y 3 kg, con múltiples síncopes durante los últimos días. A la exploración presenta disnea leve, taquicardia y mucosas levemente cianóticas. Soplo holosistólico grado II/VI en ápex izquierdo y soplo holosistólico grado IV/VI en lado derecho. Se realiza ecocardiografía estándar y se diagnostica una enfermedad valvular degenerativa crónica en fase B1, es decir, sin cambios significativos en las cámaras izquierdas, y una probabilidad alta de HP, debido a la presencia de cambios anatómicos apreciables en atrio derecho (dilatación), ventrículo derecho (hipertrofia concéntrica y excéntrica) (Figura 1), arteria pulmonar (dilatación y baja distensibilidad) y vena cava caudal (dilatación y baja distensibilidad), así como regurgitación tricúspide superior a 3.4 m/s (Figura 3). Se prescribe terapia médica con sildenafilo a 2 mg/kg cada 12 h y clopidogrel 18.75 mg/perro cada 24 h.

Se repite la ecocardiografía aproximadamente dos meses después de iniciar el tratamiento, con resolución completa de los síncopes. Se observa una reducción marcada en la dilatación de las cámaras derechas (Figura 2) y la arteria pulmonar. La regurgitación tricúspide prácticamente ha desaparecido y su escaso volumen no permite su alineación.

Paciente de raza mestizo, hembra castrada de 12 años y 10 kg con síncopes, marcada intolerancia al ejercicio y distensión abdominal. A la exploración se observa distensión abdominal con onda ascítica positiva, disnea moderada y mucosas pálidas. No presenta soplo. Se realiza ecocardiografía estándar y se estima una probabilidad alta de HP, debido a una regurgitación tricúspide >3.4 m/s y cambios anatómicos en atrio derecho (dilatación muy severa), ventrículo derecho (hipertrofia concéntrica y excéntrica) (Figura 4), arteria pulmonar (dilatación y baja distensibilidad) (Figura 5) y vena cava caudal (dilatación y baja distensibilidad, acompañadas de ascitis). Se prescribe terapia médica con sildenafilo a 2 mg/kg cada 12 h, clopidogrel 37.5 mg/perro cada 24 h y espironolactona 4 mg/kg cada 24 h.

Se repite la ecocardiografía aproximadamente a los 6 meses después de iniciar el tratamiento, con resolución completa de los síncopes y la distensión abdominal, así como una clara mejora en la tolerancia al ejercicio. Se observa una reducción marcada de las dimensiones del atrio derecho (Figura 6), arteria pulmonar (Figura 7) y vena cava caudal, así como la ausencia de hipertrofia excéntrica del ventrículo derecho.

Paciente Bulldog francés, macho castrado, de 8 años y 10 kg con síncopes, tos y disnea. A la exploración se observa caquexia, distensión abdominal y disnea espiratoria moderada, que pasa a severa, acompañada de cianosis si se somete a estrés. Se realiza ecocardiografía estándar y se estima una probabilidad alta de HP, debido a una regurgitación tricúspide >3.4 m/s y cambios anatómicos muy marcados en atrio derecho (dilatación severa), ventrículo derecho (hipertrofia concéntrica y excéntrica), arteria pulmonar (dilatación y baja distensibilidad), vena cava caudal (dilatación y baja distensibilidad acompañada de ascitis) (Figura 8), seno coronario (dilatación) y cavidades izquierdas (muy reducidas de tamaño por el déficit de precarga) (Figura 9). Se prescribe terapia médica con sildenafilo a 2 mg/kg cada 12 h y clopidogrel 37.5 mg/perro cada 24 h.

Se repite la ecocardiografía aproximadamente a los 3 meses del diagnóstico inicial. Los síncopes se han resuelto, hay una clara mejoría en la tolerancia al ejercicio y la respiración en reposo es normal. A pesar de que se mantiene la dilatación severa de las cámaras derechas, las cámaras izquierdas se muestran de tamaño normal, sugiriendo una mejora en la precarga (Figura 10). La vena cava caudal presenta un diámetro marcadamente reducido respecto al anterior estudio, habiéndose producido la reabsorción de la ascitis sin necesidad de terapia diurética (Figura 11).

La probabilidad de sufrir HP se estima mediante el número de estructuras anatómicas donde se observan cambios compatibles con HP¹. Actualmente no existen valores cuantitativos que nos permitan hacer el diagnóstico preciso de HP, ni monitorizar la respuesta a la terapia. Esta serie de casos sugiere que es posible que algunos pacientes muestren una reversibilidad de los cambios ecocardiográficos, como una disminución de la dilatación de la arteria pulmonar, o del atrio o ventrículo derechos. La reversibilidad de estos cambios se conoce con el término de remodelado reverso, e independientemente de la patología subyacente, se interpreta como una mejora en las condiciones hemodinámicas del paciente³.

La terapia con sildenafilo ha demostrado ser eficaz para mejorar la calidad de vida de los perros con HP^4,5. Sin embargo, en ambos estudios, las mediciones ecocardiográficas de estos animales, basadas principalmente en la estimación del gradiente de presión de la regurgitación tricúspide, fallaron en demostrar un cambio cuantificable. El estudio de Brown et al. demostró una clara mejora en la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida, así como una reducción del gradiente de presión en los perros tratados con sildenafilo, pero este cambio en el gradiente de presión ocurrió también en los animales que tomaban placebo, de forma que no se pudo inferir una relación de causa-efecto, entre la terapia y la reducción del gradiente⁴. En el estudio de Kellum y Stepien, se demostró una respuesta clínica favorable y mejora en la calidad de vida, pero el gradiente de presión no cambió en respuesta a la terapia⁵.

La serie de casos presentada sugiere que, si se tienen en cuenta los cambios ecocardiográficos de varias estructuras anatómicas, como sugiere el consenso del ACVIM, y no exclusivamente el gradiente de presión de la regurgitación tricúspide, sí que es posible observar cambios ecocardiográficos favorables en respuesta a la terapia con sildenafilo. Sin embargo, estos cambios son, actualmente, subjetivos en su mayoría, habiendo pocos valores cuantitativos que nos permitan definir cuán dilatado está un atrio derecho, o cuán hipertrófico está un ventrículo derecho.

Por tanto, los esfuerzos futuros deben centrarse en producir valores de corte para las estructuras anatómicas descritas, a saber: arteria pulmonar, atrio derecho, ventrículo derecho y vena cava caudal, para establecer un claro diagnóstico de HP y poder monitorizar la terapia en base a cambios cuantitativos en estos parámetros.

Mientras no se disponga de estos parámetros, podemos inferir que un remodelado reverso en respuesta a la administración de sildenafilo sugiere una mejora del estado hemodinámico del paciente y, por tanto, el éxito de la terapia.

1. Reinero C, Visser LC, Kellihan HB, Masseau I, Rozanski E, Clercx C, et al. ACVIM consensus statement guidelines for the diagnosis, classification, treatment, and monitoring of pulmonary hypertension in dogs. J Vet Intern Med [Internet]. 2020 Mar 1 [cited 2021 Feb 16];34(2):549–73
2. Soydan LC, Kellihan HB, Bates ML, Stepien RL, Consigny DW, Bellofiore A, et al. Accuracy of Doppler echocardiographic estimates of pulmonary artery pressures in a canine model of pulmonary hypertension. J Vet Cardiol [Internet]. 2015 Mar 1 [cited 2021 Apr 24];17(1):13–24
3. Zacà V, Brewer R, Khanal S, Imai M, Jiang A, Wang M, Goldstein S, Sabbah HN. Left atrial reverse remodeling in dogs with moderate and advanced heart failure treated with a passive mechanical containment device: an echocardiographic study. J Card Fail. 2007 May;13(4):312-7.
4. Brown AJ, Davison E, Sleeper MM. Clinical efficacy of sildenafil in treatment of pulmonary arterial hypertension in dogs. J Vet Intern Med. 2010 Jul;24(4):850–4.
5. Kellum HB, Stepien RL. Sildenafil citrate therapy in 22 dogs with pulmonary hypertension. J Vet Intern Med [Internet]. 2007 Nov [cited 2021 May 1];21(6):1258–64.