Revisión bibliográfica de la evaluación ecocardiográfica de tamaño y función del corazón derecho en la especie canina

3D: tres dimensiones; 2D: dos dimensiones; STE: speckeld tracking ecocardiography; FTE: featuring tracking ecocardiography; TDI: imagen Doppler tisular; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo; TAPSE: tricuspid annular plane systolic excursion (excursión sistólica del plano anular tricuspídeo); FAC: fractional area change (cambio de área fraccional); S’: velocidad sistólica del anillo de la válvula tricúspide; CV: coeficiente de variabilidad; PV: válvula pulmonar; Ao: aorta; GLS: global longitudinal strain; SR: strain rate; SPAP: presión sistólica de la arteria pulmonar; ESVI: volumen sistólico de ventrículo izquierdo; DE: desviación estándar.

El objetivo de esta revisión bibliográfica es recopilar los artículos de interés (basados en los criterios de inclusión y exclusión citados a continuación) en cuanto a la valoración ecocardiográfica del corazón derecho en la especie canina en pacientes sanos con el fin de aunar conceptos clave, métodos, intervalos de referencia y aplicación de los mismos a la clínica diaria.

Los estudios y/o artículos de medidas en ecocardiografía 3D y 2D (STE, FTE, Strain, TDI) y modo M para valoración de tamaño y función del corazón derecho, publicados recientemente ponen de manifiesto la importancia de la inclusión de estas medidas en el examen ecocardiográfico rutinario. Dichas medidas pueden implicar alteraciones en el tamaño y función del ventrículo derecho (cardiomiopatía dilatada, cardiomiopatía arritmogénica del ventrículo derecho, estenosis pulmonar, displasia de tricúspide, comunicaciones intra/extracardíacas, enfermedades del sistema respiratorio y/o enfermedades sistémicas con consecuencias hemodinámicas a nivel cardíaco).

En los últimos años se han publicado múltiples trabajos en referencia a lo citado, con resultados significativos en cuanto a repetitividad, variabilidad intra/interoperador e intervalos de referencia tanto en animales sanos como con distintas patologías que afectan al corazón derecho.

La valoración ecocardiográfica del corazón derecho en perros es fundamental para evaluar su función y detectar alteraciones estructurales o funcionales que puedan estar asociadas a enfermedades cardiopulmonares, insuficiencia cardíaca derecha o enfermedades sistémicas¹.

Históricamente, la evaluación clínica de la estructura y función cardíacas ha hecho hincapié en el ventrículo izquierdo y el atrio izquierdo². Sin embargo, el corazón derecho se ve afectado directa o indirectamente por múltiples enfermedades cardíacas, así como por enfermedades del lecho vascular pulmonar. De hecho, el reciente interés por las enfermedades del corazón derecho ha llevado a investigación del valor clínico de las dimensiones e índices funcionales del mismo.

El reconocimiento de la disfunción del VD en medicina veterinaria está poco desarrollado y tradicionalmente se ha basado en la evaluación cualitativa o signos evidentes de insuficiencia cardíaca congestiva del lado derecho.

La ecocardiografía es el método más práctico para la evaluación de la estructura y función del VD en medicina veterinaria ya que no es invasivo, fácilmente disponible, relativamente económico y no requieren anestesia general en la mayoría de los casos³.

En consecuencia, los índices medidos y calculados que cuantifican la función del VD podrían ser clínicamente útiles para identificar la presencia y progresión de la disfunción del VD.

No obstante, en comparación con el ventrículo izquierdo, la evaluación de la función del VD es más difícil debido a su complejidad geométrica. En medicina humana, la resonancia magnética se considera la técnica gold standard para la evaluación de VD⁴ ya que permite la valoración de la estructura y función del mismo sin las limitaciones de los otros métodos (ecocardiografía, medicina nuclear o tomografía computarizada).

Para realizar esta revisión hemos tenido en cuenta artículos realizados en medicina veterinaria en pacientes sanos y publicados en inglés y/o castellano que valoran distintos métodos y medidas ecocardiográficas en la evaluación del corazón derecho en la especie canina.

Hemos excluido los estudios publicados antes de 2010, realizados en pacientes bajo sedación, con patología o con métodos invasivos (cateterización) y los realizados en medicina humana.

A continuación, se plantea un resumen breve de cada artículo (Figura 1):

Un estudio de Visser et al. en 2015 determinó en ochenta perros sanos la viabilidad, repetitividad, variabilidad intra e interobservador y los intervalos de referencia para 5 índices ecocardiográficos: TAPSE, FAC, S’, tensión (strain) y tasa de deformación (strain rate). También evaluó la relación de los mismos con edad, sexo, frecuencia cardíaca y peso corporal. Concluyó que estos cinco índices de función sistólica del VD son factibles de adquirir, son reproducibles y tienen una variabilidad de medición intra e interobservador dentro de límites estadísticamente aceptables¹. Así mismo, se debe tener en cuenta el peso corporal al interpretar estos índices de función del VD. Se generaron tablas con valores de referencia (mínimos, máximos y medias) para los cinco parámetros, así como en función del peso corporal.

Un estudio posterior del mismo autor valoró en esos mismos ochenta perros sanos, el efecto de la administración de atenolol y pimobendan en monodosis antes y a las 3 h de los parámetros ecocardiográficos TAPSE, FAC, S’, tensión (strain) y tasa de deformación (strain rate). El estudio reflejó que hay una mejoría de los parámetros con el pimobendan mientras que hay un empeoramiento de los mismos con el atenolol, lo que demostró que estos cinco índices ecocardiográficos de la función sistólica del VD, cada uno con sus propias ventajas y desventajas inherentes, fueron consistentemente capaces de rastrear cambios en la función sistólica del VD tras la administración de los medicamentos. Así mismo, concluyó que son necesarios más estudios para determinar el valor de estos índices de función del VD en perros con enfermedades cardiovasculares o respiratorias³.

En 2016 un estudio de Gentile-Salomon evaluó medidas 2D y modo M en 45 perros (longitudinales y áreas), tanto del ventrículo derecho como del atrio derecho. Muy interesante y a tener en cuenta la valoración del atrio derecho, ya que es de los pocos estudios donde se menciona. Se proponen intervalos de referencia para todos los parámetros. Además, de los 45 perros, 6 fueron elegidos al azar para que fuesen evaluados por otros dos operadores y evaluar así la variabilidad interoperador². Se tomaron las medidas de acuerdo con las recomendaciones de la Sociedad Americana de Ecocardiografía (ASE)⁵. Los resultados de este estudio sugieren que es razonable evaluar ecocardiográficamente el corazón derecho canino de forma similar a lo propuesto por la ASE. Las directrices de la ASE establecen que el atrio y el ventrículo derechos deben ser evaluados desde la vista modificada de cuatro cámaras, y el tracto de salida subvalvular del ventrículo derecho desde la vista del eje corto paraesternal izquierdo. Según las directrices, la función del ventrículo derecho debe evaluarse utilizando los siguientes métodos: FAC, TAPSE, S’ e índice ventricular derecho de rendimiento miocárdico. En este estudio, el CV para FAC fue inferior al 11.2 % mientras que TAPSE fue menos repetible con un CV entre el 8 % y el 21 %. Además, en este estudio valoran la ratio de los diámetros de la PV y la raíz aórtica. Este índice estuvo relativamente libre de la influencia de tamaño corporal. Concluyó, que valores superiores a 1.1 pueden proporcionar un marcador diagnóstico clínicamente útil de dilatación de la arteria pulmonar².

Otro estudio del 2016 de Locatelli cuantificó el strain y strain rate del VD (global y regional de pared libre y del septo) mediante featuring tracking ecocardiography (FTE); esta se basa en una tecnología monodimensional y puede ofrecer información más detallada sobre la deformación de la pared porque puede analizar la actividad de las fibras septales del lado izquierdo y derecho por separado. Se analizó las relaciones estas medidas con la edad, el sexo, el peso, la raza y la frecuencia cardíaca. Las imágenes se adquirieron desde la vista apical izquierda de cuatro cámaras, optimizada para el VD, en 60 perros sanos. El coeficiente de variación intraobservador intradía y entre días para RV S y SR global en perros normales usando FTE fue aceptable (< 8.5 %). La S longitudinal global (GLS) y la SR mostró una correlación significativa con la raza. GLS mostró una correlación positiva débil significativa con el peso. La RS longitudinal global mostró una correlación negativa moderada significativa con la frecuencia cardíaca. No se encontró correlación entre GLS/SR y la edad. No hubo diferencias significativas entre perros machos y hembras. Este estudio muestra, por primera vez, que un nuevo algoritmo FTE representa una técnica no invasiva prometedora y factible para evaluar la función miocárdica del VD (pared libre y deformación del septo) en perros. Según resultados, las razas de lebreles parecen necesitar valores de referencia específicos⁶.

En 2017, en un estudio de Morita et al. se evaluaron las características y repetitividad de las medidas mediante STE del VD en 117 perros sanos (14 Beagle del animalario de la universidad y 103 pacientes con tutor). En esta población se realizaron dos estudios:

• Estudio 1: evaluaron variabilidad interoperador en el mismo día y en días distintos. Para ello se realizaron dos estudios ecocardiográficos por dos ecocardiografistas distintos en cinco de los Beagle de experimentación animal.
• Estudio 2: se realizaron todas estas medidas de forma seriada en los 117 perros. Todos los índices ecocardiográficos convencionales y de speckle-tracking fueron correlacionados con el peso corporal. Los índices de ecocardiografía speckle-tracking tuvieron una alta repetitividad en este estudio y se establecen valores de referencia para los distintos parámetros. Como conclusión, al final del mismo comentan que se necesitan más estudios para aplicar índices de ecocardiografía de seguimiento STE en perros con enfermedades cardíacas.

También es muy interesante cómo en este estudio reconocen y enumeran las limitaciones del mismo:

• Pequeño número de Beagle sanos para análisis de repetitividad. Por lo tanto, se debe tener precaución en extrapolar estos datos de repetitividad a perros con disfunción del corazón derecho.
• No podemos excluir la posibilidad de que los perros utilizados como perros sanos tengan enfermedad cardíaca subclínica.
• El efecto de la raza en la ecocardiografía e índices de la función del VD. Se incluyeron varias razas de perros con un tamaño pequeño de número de perros sanos dentro de cada grupo. Se deberían realizar más estudios con un mayor número de perros para aclarar si existe un efecto de la raza sobre los índices ecocardiográficos de función de VD.
• Se realizó solo la deformación longitudinal del VD, y no la deformación radial o circunferencial debido a la geometría compleja, evaluaciones de la tensión radial y circunferencial del VD son difíciles.
• Los valores de referencia mostrados en este estudio solo deben aplicarse cuando se utiliza el mismo dispositivo de ecocardiografía con el mismo software, porque los valores pueden cambar si se usan otros diferentes⁷.

Otro estudio de Chetboul en 2018 valoró de forma cuantitativa la función sistólica y diastólica del ventrículo derecho mediante ecocardiografía e imágenes de speckle-tracking de manera prospectiva en 104 perros sanos. Y de la misma forma que en el anterior se realizaron 2 estudios:

• Estudio 1: 4 perros a los que un mismo operador realizó 24 ecocardiografías a cada uno a lo largo de 2 semanas y se evaluaron 6 parámetros del VD: TAPSE, FAC y 4 parámetros de strain y un parámetro de función VI. En total 672 medidas. Se valoró la variabilidad intraoperador. Todos los parámetros tienen un CV < 12 % (estadísticamente no es una variación significativa).
• Estudio 2: 104 perros, un estudio ecocardiográfico a cada uno donde se midieron los parámetros del estudio 1 + FC, SPAP, VD y VI pared, % FA VI y ESVI. El objetivo fue evaluar estas medidas en una gran población y establecer intervalos de referencia reflejados en tablas dentro del mismo estudio.

Concluyó que se puede valorar de forma no invasiva mediante métodos ecocardiográficos convencionales y STE la función sistólica y diastólica de VD con buena repetitividad y reproducibilidad en el perro despierto. También comenta la necesidad de más investigaciones para evaluar los rangos de referencia específicos de la raza, así como estudios de estas medidas en pacientes caninos enfermos⁸.

En 2018, un estudio de Visser et al. valoróde nuevo TAPSE en perros sanos para evaluar la repetitividad, intervalos de referencia y comparación entre hacerlo en modo 2D o modo M en 70 perros sanos. El método para medición del parámetro se observa en la Figura 1 de dicha publicación. Los coeficientes de variación de repetitividad y la variabilidad de las mediciones en este estudio fueron bajas. Concluyó que las mediciones son dependientes del peso corporal, y que el TAPSE medido en 2D fue menor que en Modo M. Ambos métodos TAPSE se redujeron significativamente después la administración de atenolol. Se determina que ambos modos son adecuados para la evaluación clínica de la función del VD, aunque no deben usarse indistintamente o intercambiarse⁹.

Siguiendo con medidas fácilmente reproducibles en ecocardiografía 2D/Modo M, Caviano et al. valoró la ratio TAPSE/Ao que proporciona una medida independiente del peso en la evaluación de la función sistólica del ventrículo derecho. Para ello se dividieron un total de 293 individuos en 3 grupos de evaluación ecocardiográfica:

• 87 perros sanos donde determinó TAPSE/Ao, wTAPSE (TAPSE en función del peso) y nTAPSE (TAPSE normalizado al peso con escala alométrica).
• 115 perros con enfermedad valvular degenerativa sin hipertensión pulmonar (HP), donde evaluó TAPSE/Ao en comparación con el tamaño de la aurícula izquierda (LA/Ao).
• 91 perros con HP donde valoró la relación entre TAPSE/Ao e HP (siendo HP una IT > 3 m/s).

Este estudio establece un valor referencia TAPSE/Ao > 0.65 en perros sanos y concluye que podría usarse en perros con sospecha de HP grave que no puede ser confirmado por ecocardiografía Doppler. En perros con agrandamiento concomitante de aurícula izquierda secundario a enfermedad valvular degenerativa, una corrección matemática de TAPSE:Ao podría mejorar la detección de HP grave¹⁰.

En otro estudio muy interesante de Vezzosi et al. sobre el tamaño del atrio derecho de 2018 se valoró el área del atrio derecho indexada a la superficie corporal (m²) en 119 perros. 71 de estos perros eran individuos sanos, mientras que los restantes 48 tenían algún grado de hipertensión pulmonar (leve, moderada o severa). La valoración ecocardiográfica del área del atrio derecho en este estudio se realizó en un corte apical izquierdo de cuatro cámaras, optimizada para el corazón derecho. Se establece un valor medio para el área indexada del atrio derecho (RAA index) en animales sanos no superior a 7.3 cm²/m² (4.2-10.2). No se hallaron diferencias significativas en el valor RAA index entre animales sanos y con hipertensión pulmonar leve. Los individuos con hipertensión pulmonar moderada y severa presentaban un RAA index superior a 12.3 cm²/m². Concluyó que RAA index se puede utilizar para evaluar el tamaño del atrio derecho en perros y que podría ser más efectivo que la regurgitación de tricúspide para predecir un fallo cardíaco congestivo derecho en perros con HP. Aun así, se requieren más estudios para verificar si el RAA indexrepresenta un factor pronóstico en perros con HP¹¹.

En 2020 Silva et al. realizó un estudio sobre la valoración ecocardiográfica (método y descripción ecocardiográfica descritas en la figura 1 del estudio) de la función sistólica del VD mediante la medida TMAD (desplazamiento anular tisular) en 100 perros sanos. Y como en muchos de los estudios comentados anteriormente se llevaron a cabo dos tipos de estudios (variabilidad intra/interoperador de las medidas en un número reducido de perros y el estudio de esa medida en todo el grupo). Los valores de TMAD variaron según el peso corporal. Hubo una correlación de TMAD en milímetros con todos los índices de función sistólica del VD, incluido GLS de la pared libre. TMAD tuvo una correlación con la edad y la frecuencia cardíaca; mientras que no hubo relación con el sexo y la presión arterial¹².

Feldhütter en 2022 estudió medidas 2D y 3D de Strain en 211 perros sanos y se generan tablas con un coeficiente de variación inferior al 10 % en cuanto repetitividad y variabilidad. Este estudio es muy interesante ya que se generan valores de referencia normalizados al peso en escala alométrica para los valores más representativos (Tabla 1)¹³.

Con los estudios disponibles en la actualidad queda de manifiesto la importancia de la valoración tanto del tamaño como de la función sistólica y diastólica del corazón derecho.

Teniendo en cuenta las referencias comentadas anteriormente podemos concluir que se dispone de información valiosa para establecer una lista de medidas con una buena repetitividad, variabilidad y rangos de referencia aceptados, que podemos usar en nuestra practica ecocardiográfica diaria (Tabla 2).

Se definen una amplia lista de mediciones 2D de aurícula derecha, ventrículo derecho, tracto de salida del ventrículo derecho y arteria pulmonar.

A continuación, enumeramos las que creemos son más reproducibles y con valores de referencia bien establecidos.

Los valores de referencia para este valor se establecen en función del peso en el estudio de Gentile-Salomon. En este caso la medida se puede realizar en la vista convencional de cuatro cámaras paraesternal derecha inclinado haciendo que la totalidad de la aurícula derecha sea visible (moviendo la sonda hacia el esternón (Figura 2). Todas las dimensiones longitudinales y de área de la aurícula derecha se obtuvieron al final de la sístole, inmediatamente antes de la apertura de la válvula tricúspide. También se pueden tomar estas medidas desde el corte paraesternal apical izquierdo de cuatro cámaras, optimizando la imagen de aurícula y ventrículo derecho (Figura 3)².

Vezzosi et al. definen valores de referencia para el área del atrio derecho indexada a la superficie corporal, estableciendo un valor de 7.3 cm²/m², pero solo válidos en el corte paraesternal apical izquierdo de cuatro cámaras¹¹.

PV/Ao está elevado cuando tenemos un valor por encima de 0.85²-1.03¹⁴ debido a una dilatación de la arteria pulmonar que podemos ver en pacientes con enfermedades (cardíacas o extracardíacas) que producen hipertensión pulmonar (pre o postcapilar). Para realizar esta medida debemos obtener un corte paraesternal derecho en eje corto donde visualicemos arterial pulmonar principal y aorta al principio de la diástole (Figura 3). El diámetro de la válvula pulmonar se obtiene trazando una línea entre los dos puntos de unión de la válvula a las paredes cardíacas. El diámetro de la aorta se obtiene trazando un alinea entre la valva coronaria izquierda y la no coronaria.

%FAC es un índice de la función sistólica global que valora tanto la contracción longitudinal como la radial. Se obtiene mediante el trazado de las áreas telediastólica (RVAd) y telesistólica (RVAs) del ventrículo derecho en la proyección apical de 4 cámaras optimizada para el ventrículo derecho. Se calcula mediante la siguiente fórmula: [(RVAd - RVAs) / RVAd] x 100 (Figura 4A-B). Para este valor ha sido establecido como normal un valor superior a 41 %² y un valor normalizado con el peso mayor de 62¹⁵.

Es una medida porcentual que también nos da información de la función sistólica del VD. Su valor inferior a 44 % está relacionado con enfermedades cardíacas que afectan al ventrículo derecho y en pacientes con hipertensión pulmonar^10. Esta medida (de borde interior a borde interior, sin incluir paredes) la podemos tomar realizando un modo M de una vista de eje corto paraesternal derecho a nivel de aorta. La línea del modo M debe colocarse perpendicular al RVOT y paralela a la comisura de la válvula aórtica entre las valvas coronaria izquierda y no coronaria (Figura 5).

El resto de variables descritas en los estudios depende del tamaño y peso corporal de cada individuo. Para poder obtener rangos de referencia más sencillos, lo que se ha hecho es referenciarlos en base a otra variable o normalizarlos con el peso.

Es el caso de TAPSE. Esta medida nos da información sobre la función sistólica del ventrículo derecho, y estará disminuido si tenemos una disfunción sistólica del mismo. Evalúa de una manera rápida la contracción longitudinal del VD. Se adquiere en modo M, desde una vista apical optimizada para VD, con el cursor a nivel del anillo lateral, cuantificando la distancia en milímetros del desplazamiento del anillo tricuspídeo (Figura 6).

S’ es otra de las medidas ecocardiográficas más estudiadas ya que tiene una buena repetitividad, es fácilmente reproducible y el acceso a la imagen Doppler tisular es aceptable. Es muy variable en función de tamaño y peso del individuo. En el estudio de E. Fedhutter se recogen intervalos de referencia según el peso y se obtiene un valor de referencia normalizado con el peso para S’, en el que S’ es considerado normal por encima de 5.6 cm/s/kg^0.186. Para tomar la medida de S’ debemos colocar el cursor de nuestro Doppler tisular lo más paralelo posible a la pared libre del anillo tricuspídeo en una vista apical izquierda de cuatro cámaras optimizada para ventrículo derecho (Figura 7)¹³.

El resto de las medidas para la valoración ecocardiográfica del ventrículo derecho (strain, strain rate o global strain) se realizan mediante técnicas de rastreo de moteado STE. La ecocardiografía STE es un nuevo método cuantitativo para la evaluación de la deformación miocárdica regional y global a través de imágenes en modo B en escala de grises. Este método se puede utilizar para evaluar el ventrículo derecho sin los problemas de dependencia del ángulo y complejidad geométrica⁷. En medicina humana, STE ha sido aplicado para el análisis de ambos ventrículos, y ha demostrado ser una técnica cuantitativa reproducible y sensible. De hecho, ya tenemos estudios publicados en medicina veterinaria de STE donde se valora la repetitividad intra/interoperador, tiempos de obtención de distintas medidas y variabilidad de las mismas¹³. Aun así, en medicina veterinaria el acceso a este tipo de métodos y software ecocardiográficos es más difícil y hoy en día no se usan de forma rutinaria en la clínica diaria. Aunque los estudios recientes que incluyen valoraciones STE en la evaluación de ventrículo derecho concluyen que son métodos y técnicas que necesitan más estudios en animales sanos y con distintas patologías para establecer valores de referencia, dejan de manifiesto que son el futuro en ecocardiografía para valorar de forma más exhaustiva a nuestros pacientes⁸.

En resumen, aunque el ventrículo derecho ha sido menos estudiado que el ventrículo izquierdo, actualmente se disponen de medidas bidimensionales, modo M y Doppler para determinar su tamaño y función, que deberían ser incluidos en nuestro examen ecocardiográfico de rutina.

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