Uso de combinación de técnicas de imagen en el diagnóstico de un divertículo de la aurícula derecha en un perro de raza Cairn Terrier

Se remite para la valoración un paciente canino, de raza mestizo de Cairn Terrier, hembra entera, de diez años. Su historia clínica revelaba soplo sistólico de bajo grado (II/VI), con óptima auscultación pulmonar, buena condición corporal, y sin alteraciones en su actividad. Durante la realización de un estudio radiológico preoperatorio, se detectó una silueta cardíaca anómala, con cardiomegalia y ocupación parcial del mediastino craneal, por lo que fue remitida para la realización de un estudio cardíaco de imagen y hemodinámico más completo cuyo diagnóstico final fue de divertículo de la aurícula derecha.

Los divertículos y los aneurismas de la aurícula derecha son anomalías muy poco frecuentes, aunque quizá es difícil valorar su incidencia completa, debido a que, si son de pequeño tamaño, pueden pasar completamente desapercibidos.

Un divertículo se define como una dilatación en forma de saco ciego, que afecta a la pared auricular y no contiene todas las capas de la misma, además de presentar un cuello o istmo que comunica con la cámara afectada. Se cree que es un tipo de anomalía congénita, si bien su etiología exacta no es bien conocida y a veces es complejo diferenciar entre aneurisma y divertículo.

Un aneurisma se define como una dilatación que afecta a todas las capas de la pared auricular, y no presenta cuello o istmo en la interfase entre la cavidad principal y la creada por la patología.

Este tipo de alteraciones tienen una aparición muy poco frecuente. Se han descrito pocos casos y se ha observado en pacientes geriátricos, si bien es posible que tenga un origen congénito. La mayoría de los casos de divertículos descritos proceden de la pared libre del atrio y se comunican con la cavidad de la aurícula derecha a través de un pequeño cuello o istmo, separando dos cavidades, mientras que el aneurisma no presenta ese cuello.

Se remite un perro de raza mestizo de Cairn Terrier, hembra entera de 10 años, cuyo estudio preoperatorio para esterilización había mostrado, en la radiografía laterolateral de tórax, una cardiomegalia con especial protrusión de la zona craneal del corazón y ocupación del espacio del mediastino craneal. Presentaba soplo sistólico de baja intensidad, grado II/VI en lado derecho, de difícil auscultación si se solapaban ruidos de jadeo o respiración agitada superpuesta. La exploración física mostraba optima condición corporal, exploración de pulso femoral normal y simétrico, y mucosas rosadas, tanto en cavidad oral como en área de la mucosa vulvar (explorada para descartar posible conducto arterioso persistente revertido), así como un tiempo de relleno capilar dentro del rango normal.

El estudio ECG no mostraba cambios relevantes en el ritmo, frecuencia cardíaca con leve taquicardia por estrés y con parámetros de ondas dentro de la normalidad. El resto de los datos del análisis de sangre se encontraban dentro de los rangos normales.

Inicialmente se realizó un estudio ecocardiográfico, encontrando, en la proyección paraesternal longitudinal derecha, la presencia de una estructura redondeada, anecogénica, de bordes internos levemente irregulares, prolongada a la aurícula derecha, sin ecocontraste positivo. Desde la proyección apical izquierda se observaba una estructura anecogénica que se extendía cranealmente a la aurícula derecha. El estudio con Doppler Color mostraba la presencia de flujo coincidente con la actividad cardíaca, lo que descartaba un posible quiste mediastínico simple y confirmaba la presencia de componente vascular (Figura 1; Vídeo 1).

El Doppler espectral mostraba un flujo vascular de baja velocidad en la zona media de la cavidad descrita. El resto de estudio ecocardiográfico reveló la presencia de leve jet de regurgitación mitral y tricúspide, catalogándose en estadio B1 mitral y tricúspide, (responsables del soplo detectado), sin otras anomalías en la morfología y volumen del resto de cámaras cardíacas y con optima función sistólica y patrón diastólico de relajación anómala en el flujo transmitral, frecuente en pacientes geriátricos. Los flujos y morfología de la válvula aortica y pulmonar se encontraban dentro del rango normal. El estudio del septo interauricular e interventricular no mostró alteraciones relevantes. Los parámetros hemodinámicos globales se encontraban dentro de los rangos normales.

Se realizó un estudio angioTAC cardiovascular con administración de contraste intravenoso. La imagen poscontraste en la secuencia temprana mostraba la presencia de relleno completo de la cavidad descrita. El contraste mostraba íntimo contacto con la vena cava craneal, de localización dorsal, lo que no permitía distinguir si el origen concreto procedía de la pared vascular de la vena cava craneal o de la aurícula derecha (Figura 2A-B).

La siguiente prueba que se recomendó fue la realización de un estudio angiográfico de tipo no selectivo con la administración de contraste guiados por fluoroscopia, desde la vena yugular derecha. Siguiendo la técnica de Seldinger se implantó un introductor vascular 6F y a través de él, se introdujo un catéter de angiografía por la yugular derecha administrando contraste para la valoración del trayecto dinámico del flujo vascular, observando cómo se rellenaba la cavidad a través del cuello desde la aurícula derecha y el flujo del contraste que oscilaba entre ambos (Figura 3; Vídeo 2).

En base a las pruebas realizadas se emitió un diagnóstico de divertículo de la aurícula derecha, sin alteración hemodinámica asociada, con la recomendación de vigilancia con estudios de imagen para revisión periódica de la evolución y la posibilidad de recomendar tratamiento con antiagregantes, debido a que en caso de detectar signos de agregación o ecocontraste espontáneo positivo, podrían ser un indicador de una posible evolución hacia un tromboembolismo pulmonar.

El caso clínico muestra la secuencia diagnóstica a partir de un hallazgo común, como suele ser la valoración de una estructura anómala, con apariencia de masa de tejido blando en el mediastino craneal localizada mediante una radiografía simple de tórax hasta llegar al diagnóstico final. En el diagnóstico diferencial se descartaron:

• Masas asociadas a tumores.
• Linfonodos mediastínicos.
• Quiste pericárdico.
• Cor triatriatum dexter.
• Dilatación severa por defecto septal grave.
• Quistes mediastínicos simples con apariencia similar en el estudio ecográfico en 2D.

La valoración vascular mediante técnicas de angioTAC y angiografía, desde la vena yugular derecha, permitió la diferenciación de estructuras vasculares.

En medicina humana, los casos similares de divertículos y de aneurismas pueden estar asociados a la presencia de alteraciones en el ECG como taquiarritmias auriculares. También pueden estar asociados con dolor torácico, síntomas congestivos con hepatomegalia e ingurgitación yugular. Se han descrito casos asociados a la dilatación severa de la aurícula derecha y a la formación de trombos e incluso a la rotura de la cavidad, que supone el mayor riesgo. En los casos con sintomatología avanzada como la presencia de taquiarritmias auriculares refractarias, imagen o alta sospecha de tromboembolismo y síntomas congestivos avanzados, puede valorarse la resección quirúrgica. En pacientes asintomáticos muchos especialistas recomiendan el tratamiento conservador, mientras que otros abogan por la resección en caso de grandes cavidades. En la bibliografía de medicina humana, se describe un caso en el que se utilizó el contraste sonográfico (hexafluoruro de azufre) para la valoración del istmo o cuello del divertículo y las ventajas de su uso frente al uso del contraste del suero salino agitado con microburbujas, que quizá podría ser de utilidad en algunos casos.

En medicina veterinaria, existen pocos casos descritos, por lo que, el tratamiento de elección dependerá de los síntomas secundarios asociados, posible presencia de trombos y/o ecocontraste espontáneo positivo, arritmias auriculares o dilatación severa de la cavidad o congestión con derrame pleural o ascitis asociado.

Desde el punto de vista del manejo clínico del caso, puede ser complejo y difícil de explicar a los propietarios y responsables del paciente que el protocolo para alcanzar el diagnóstico evoluciona desde una prueba no invasiva y atraumática como la ecocardiografía, a la recomendación de pruebas que requieren anestesia general (estando en un protocolo de valoración preanestésica por esterilización rutinaria) para la realización del angioTAC y posterior angiografía. Es importante recalcar la visión global del caso en el momento de la selección de pruebas y la óptima valoración del equilibrio entre riesgo y beneficio, no solo en el momento de la realización de todo el protocolo diagnóstico sino también en la valoración de la evolución, pronóstico y posible indicación del tratamiento. El conocimiento de las pruebas y la aportación de información de cada una de ellas generará seguridad y confianza en el caso de propietarios comprometidos con el futuro del paciente.

En el caso descrito, las noticias de evolución referidas posteriormente desde el centro remisor fueron de óptima calidad de vida y actividad dentro de la normalidad.

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