Cirugía biliar extrahepática

Las patologías más frecuentes del árbol biliar extrahepático difieren según su localización anatómica, pudiendo acentuarse en la vesícula biliar (VB), conducto cístico, colédoco y en su desembocadura en la ampolla duodenal. Esta última difiere entre los caninos y felinos.

Independientemente del traumatismo biliar que puede afectar cualquier área del mismo, en la VB las afecciones frecuentas son el mucocele, colecistitis, barro biliar con litiasis y neoplasias, mientras que a nivel del conducto cístico, ramas biliares y colédoco principalmente se encuentran las neoplasias, las obstrucciones por litiasis, quistes de colédoco, las patologías de la ampolla del colédoco en su drenaje en el duodeno y las obstrucciones extra luminales asociadas a pancreatitis o neoplasias.

Todas estas afecciones pueden ser abordadas con tratamiento quirúrgico con distintos niveles de eficacia (curativos o paliativos), pero teniendo como objetivo primario lograr restituir un sistema biliar permeable asociado a baja tasa de complicaciones perioperatorias.

Los pruebas diagnósticas iniciales se centran en los estudios bioquímicos junto a la ecografía detallada de todo el árbol biliar extrahepático. Los principales hallazgos son la elevación de las transaminasas, niveles de bilirrubina, leucocitosis en infecciones ascendentes (80 % felinos) y alteraciones en las pruebas de coagulación por déficit de absorción de vitamina K.

La ecografía tiene sensibilidad y especificidad (SE) entre el 70 al 90 % para detectar distensión de vías biliares, pero menores porcentajes de SE para definir el sitio y la causa. Independientemente de las patologías de vesícula o litiasis de colédoco evidentes, y ante la presencia o sospecha de síndrome ictérico obstructivo debe considerarse la posibilidad de acceder a la colangiopancreatografía (CPG). Este estudio mediante tomografía computarizada
(TC) simple y de contraste, permite la reconstrucción espacial con mayor SE. Recientemente se ha descripto la realización de TC colecistografía transhepática guiada por ultrasonido ¹ y la evaluación detallada de la vesícula biliar junto a la medida del conducto biliar común ² .

Aunque menos habitual por sus dificultades técnicas, la CPG retrógrada por vía endoscópica puede caracterizar correctamente el árbol biliar además de permitir la posibilidad de implantar stent colédoco duodenales para el tratamiento de obstrucciones por vía mínimo invasiva endoluminal. La misma ha sido descripta en perros ³ y en gatos ⁴ .

En situaciones clínicas donde se encuentren dudas del componente obstructivo de la afección, la gammagrafía hepatobiliar aporta información para diferenciar sobre daño hepatocelular u obstrucción, y si esta última se encuentra en curso o resuelta. A su vez diferenciar entre obstrucción total o parcial, nos ayuda a poder elegir tratamientos quirúrgicos o médicos, debido a que las obstrucciones parciales pueden mejorar de manera conservadora ⁵ .

La mejor forma de diseñar un plan racional para tratar la obstrucción biliar es conociendo la causa, el alcance y la duración probable de la obstrucción biliar.

Aportes experimentales han sugerido que retrasar la cirugía de conducto biliar obstruido podría ser apropiada en el proceso de cicatrización ⁶ .

Uno de los mayores temores luego de una cirugía biliar, es la fuga de bilis, dando lugar a peritonitis con necrosis por la acción tóxica de las sales en los tejidos.

Frente a este contexto las peritonitis sépticas por fuga tienen peor pronóstico, y pueden requerir cirugías de redireccionamiento biliar.

Las afecciones frecuentes de vía biliar extrahepática son:

• Colecistitis/ Mucocele
• Barro biliar / Litiasis biliar
• Trauma VB o de colédoco
• Litiasis de colédoco
• Neoplasia biliar extrahepática
• Ampulomas
• Obstructivas secundarias (neoplasias / triaditis felinos)

Dado la amplia descripción de presentaciones clínicas, las opciones de tratamiento quirúrgico son:

• Cirugía de vesícula biliar: colecistotomía, colecistostomía, colecistectomía y redireccionamientos (colecistoduodenostomía o colecistoyeyunostomía)
• Cirugía de colédoco: coledocotomía, colocación de stent en colédoco, derivación colecoduodenal y plásticas de quistes de colédoco (flap tubular duodenal reconstructivo).
• Cirugía conducto hepático común: Y de Roux anastomosis.

La posibilidad de realizar un score de riesgo en paciente con afecciones en la vía biliar extrahepática nos permite una correcta planificación quirúrgica, la posibilidad de mejorar el estado de los pacientes y poder brindarle a los propietarios información adecuada en cuanto a factores pronósticos y riesgos de potenciales complicaciones (Tabla 1).

Las posibles complicaciones de la cirugía biliar extrahepática incluyen hemorragia, dehiscencia y fuga (peritonitis biliar), obstrucción del conducto biliar, estenosis de la vía biliar, estoma anastomótico entérico, colangiohepatitis ascendente, colelitiasis recurrente y fisiología gastrointestinal alterada (7). Siempre se debe realizar cultivo y antibiograma de las muestras de bilis intraoperatorias.

La interpretación de estas potenciales complicaciones debe utilizarse en el esquema de seguimiento del posoperatorio de los pacientes para su temprana identificación y tratamiento.

El abordaje xiforetroumbinical permite un acceso adecuado para la exploración del árbol biliar. La primera evaluación visual de las estructuras nos da información en cuanto a dimensiones, coloración además de permitir realizar una primera aproximación espacial del epigastrio. Inicialmente realizamos la evaluación de los lóbulos hepáticos, sus vías biliares, vasculatura portal y arterial.    Desplazando cuidadosamente el duodeno hacia medial podemos acceder a una visión panorámica inicial de la vesícula biliar, conducto cístico y colédoco.

Vesícula biliar (Tabla 2)

La VB debe ser manipulada para evaluar su vacuidad. Esta maniobra, puede no ser adecuada en pacientes con litiasis y barro biliar, debido al riesgo de desplazar obstrucciones a nivel del colédoco. En caso de requerir cirugía de VB es recomendable tomar muestra intraoperatoria de bilis para su cultivo y antibiograma mediante centesis previas. Algunas VB con procesos crónicos o colecistitis graves, pueden presentar un panorama de riesgo para la disección en la fosa hepática. Es recomendable manipular la VB con puntos directrices y pinzas atraumáticas. Otra maniobra importante es la doble tracción de la VB, hacia ventral y hacia lateral para la visualización de la arteria y conducto cístico, junto a su unión con el colédoco. No todos los conductos tienen similares longitudes, y esta es una zona de riesgo, dado que es donde se colocan las ligaduras y clips de titanio a la hora de la colecistectomía. La disección puede llevarse adelante desde dos posiciones según la patología lo permita, a) desde el conducto cístico b) desde el fundus. Es posible beneficiarse durante la disección mediante la hidro disección entre el plano VB-fosa hepática de solución de dextrosa al 5% fría, el uso de electrocoaguladores con hook de laparoscopia, aspiración y el uso de mallas de gelatina oxidada para el control de la hemostasia.    Es recomendable registrar la permeabilidad del árbol biliar mediante sondaje y colecistografía intraoperatoria. Frente a la preferencia del uso de clips de titanio, en pacientes con riesgo a desarrollar presiones biliares altas posoperatorias, es recomendable complementar con ligadura el conducto cístico para minimizar el riesgo de fuga biliar. Es común en el período postoperatorio en pacientes con colecistectomía detectar ecográficamente distención temporal del árbol biliar intrahepático sin que esto signifique obstrucción. En caso de sospecha debería complementarse con el seguimiento de valores de bilirrubina y estudios de imágenes avanzados.

En la colecistoduodenoanastomosis la movilización debe realizarse utilizando los mismos principios, preservando la vascularización desde el conducto cístico, evitando dañar o alterar la vasculatura por torsiones-exceso de tensión del mismo.

Colédoco (Tabla 3)

Vesícula biliar (Tabla 2)

La cirugía de colédoco representar un desafío superior, debido a que es la porción terminal del árbol biliar previo a su desembocadura en la papila duodenal. Dado la gran variante de patologías descriptas, al pequeño tamaño de esta estructura y a su función irremplazable, es importante disponer de diferentes planes quirúrgicos intentando evitar tener complicaciones con esta estructura. Debido a que podemos encontrarnos con procesos obstructivos temporales (inflamación) o permanentes (neoplasias) la posibilidad de utilizar stent biliares desde el duodeno es una práctica muy adecuada como puente a la cura o como manejo paliativo de afecciones terminales.

Lesiones específicas de colédoco (litiasis o rupturas) requieren cirugías específicas para su resolución. Las litiasis suelen acompañarse de distensión de colédoco, lo que permite realizar en esa porción la coledocotomía con razonable seguridad para su posterior síntesis con patrón interrumpido simple.    Las rupturas podrían ser reparadas mediante sutura, aunque en pacientes con peritonitis biliar el tejido puede encontrarse desvitalizado para este propósito. Es así que debemos pensar en realizar distintas opciones según experiencia y presentación clínica: 1) sutura + stent +- colecistostomía temporal con pigtail o Foley, 2) plástica con tubo duodenal + stent +hg- colecoduodenoanastomosis, o bloqueo de colédoco+ colecistoduodenoanastomosis.

En los quistes de colédoco puede recurrirse a técnicas plásticas de reducción con soporte de descompresión temporal posterior mediante stent y/o colecistostomía temporal con pigtail o Foley. Finalmente, el grupo de los ampulomas requieren cirugía desde la luz duodenal para resección neoplasias de papila y considerar anexar plásticas específicas de esta estructura. El uso de stent temporal previene procesos de re-obstrucción en el período post operatorio.

Las técnicas Y de Roux y Billroth II quedarán reservadas para resecciones de procesos oncológicos complejos o traumas severos que requieran redireccionamiento biliar y digestivo de alta complejidad.

Las afecciones de la vía biliar extrahepática presentan un gran desafío dada la variabilidad de presentaciones patológicas y localizaciones anatómicas posibles. El uso de métodos complementarios permite acceder a una valoración multimodal que incrementa la SE de los mismos en conjunto. Las técnicas quirúrgicas disponibles se engloban desde tratamientos paliativos a curativos, con rangos de complejidad técnica intermedia a avanzada, como podrían ser las derivaciones enterobiliares. La potencial tasa de complicaciones y de morbimortalidad, se asocia en mayor medida en pacientes con estadios crónicos, peritonitis biliar séptica y oncológicos avanzados. No obstante, un amplio grupo de pacientes pueden ser beneficiados mediante las distintas técnicas quirúrgicas, hibridas o endoscópicas de la vía biliar extrahepática (Tabla 4).

1. Dongeun Kim 1, Seungjo Park 1, Cheolhyun Kim 1, Sooa Yoon 1, Jihye Choi 2.J Vet Sci. 2019 Jul;20(4):e37. doi: 10.4142/jvs.2019.20.e37. Ultrasound-guided transhepatic computed tomography cholecystography in beagle dogs
2. Hyun-Young Park 1, Yu-Gyeong Cho 1, Young-Won Lee 1, Ho-Jung Choi 1 Evaluation of gallbladder and common bile duct size and appearance by computed tomography in dogsComparative Study J Vet Sci . 2018 Sep 30;19(5):653-659. doi: 10.4142/jvs.2018.19.5.653.
3. Allyson Berent, DVM; Chick Weisse, VMD; Mark Schattner, MD; Hans Gerdes, MD; Peter Chapman, BVetMed; Michael Kochman, MD.Initial experience with endoscopic retrograde cholangiography and endoscopic retrograde biliary stenting for treatment of extrahepatic bile duct obstruction in dogs. AVMA, Vol 246, No. 4, February 15, 2015- 436-446.
4. MICHAEL D. WILLARD, ISABELLE RUHNKE, JAN S. SUCHODOLSKI, JORG ¨ M. STEINER.FEASIBILITY OF ENDOSCOPIC RETROGRADE CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY IN HEALTHY CATS THOMAS SPILLMANN Vet Radiol Ultrasound, Vol. 55, No. 1, 2014, pp 85–91.
5. Laurie L. Head, DVM, DACVR, and Gregory B. Daniel, DVM, MS, Correlation between hepatobiliary scintigraphy    and surgery or postmortem examination findings in dogs and cats with extrahepatic biliary obstruction, partial obstruction,    or patency of the biliary system: 18 cases (1995–2004) DACVR (J Am Vet Med Assoc 2005;227:1618–1624)
6. Huang Q, Liu CH, Zhu CL, et al. The choice of surgical timing for biliary duct reconstruction after obstructive bile duct injury: an experimental study. Hepatogastroenterology 2013;60(128):1865–72.
7. Current Concepts in Hepatobiliary Surgery Harry W. Boothe. Vet Clin Small Anim - (2015)