Manejo laparoscópico del criptórquido abdominal en la especie canina

El manejo quirúrgico tradicional de la criptorquidia, descrita como una condición congénita hereditaria en la clínica de pequeños animales, se ha efectuado mediante técnicas de cirugía abierta (laparotomía) lo que ha implicado para su abordaje la realización de incisiones amplias en pared abdominal para, en muchas ocasiones, permitir la localización del testículo retenido, con el consiguiente incremento del dolor posquirúrgico así como el incremento de complicaciones tras el procedimiento quirúrgico.

Con el presente artículo pretendemos describir el manejo mínimamente invasivo de esta afección, abarcando desde la preparación del paciente hasta el manejo postoperatorio y las posibles complicaciones que pudieran aparecer, describiendo de forma pormenorizada paso a paso, dos de las técnicas que con más frecuencia son empleadas en el manejo laparoscópico del criptórquido abdominal en la especie canina. La primera mediante la utilización dos puertos de abordaje ayudados de agarre transabdominal y la segunda utilizando un dispositivo multipuerto SILS.

La criptorquidia es una condición congénita hereditaria común en la práctica clínica de pequeños animales consistente en un fallo en el descenso de uno o ambos testículos hacia el escroto, siendo la presentación unilateral (Figura 1A) la más habitual, aunque en algunos casos es evidente la presentación bilateral (Figura 1B). El testículo derecho va a ser el implicado con mayor frecuencia. Presenta una incidencia del 1,2-12,9 % en perros y del 1,3-3,8 % en gatos, siendo las razas pequeñas las más predispuestas (Chihuahua, Schnauzer miniatura, Pomerania, Caniche y Yorkshire terrier), aunque también puede afectar a perros de razas grandes (Pastores de Shetland y Husky siberiano). Por su parte, en la especie felina, la mayor prevalencia de la criptorquidia tiene lugar en Persas.

Estudios recientes reflejan que los testículos no descendidos tienen 13,6 veces más probabilidad de desarrollar neoplasia y también corren un mayor riesgo de torsión, por lo tanto, se recomienda siempre la extirpación quirúrgica no sólo del testículo retenido sino del testículo descendido ya que por su condición congénita hereditaria puede ser transmitida a la descendencia.

La ultrasonografía es la prueba de elección para su diagnóstico, ya que permite la identificación y localización del testículo tanto si se encuentra en la región inguinal como si su presentación es intraabdominal, con una sensibilidad de un 96 % para los testículos intraabominales y un 100 % para los testículos inguinales.
De forma tradicional se ha procedido a la remoción del o los testículos retenidos mediante laparotomía a través de incisión en línea alba, pero la laparoscopia ofrece, al menos, dos ventajas sobre criptorquidectomía tradicional: en primer lugar, permite la posibilidad de explorar rápidamente el anillo inguinal y determinar si los testículos se localizan en el interior de la cavidad abdominal y en segundo lugar, la laparoscopia ofrece una excelente visibilidad de las estructuras de interés, minimizando el trauma a estructuras vitales. Esto es debido a que el abordaje mínimamente invasivo conduce a un menor traumatismo de los tejidos y por lo tanto va a procurar una menor liberación de mediadores inflamatorios locales y una reducción del compromiso de la inmunidad sistémica en comparación con una técnica abierta.

El manejo laparoscópico de la criptorquidia estará indicado tanto para la remoción unilateral o bilateral de testículos retenidos en abdomen o en canal inguinal como para el tratamiento quirúrgico de la torsión testicular y/o de la neoplasia testicular en paciente criptórquido abdominal o inguinal.

Para el manejo laparoscópico de la criptorquidia se deben realizar todas las maniobras de preparación del paciente que de manera rutinaria se efectúan para un procedimiento quirúrgico abierto, entre las que cabe recordar la necesidad de llevar a cabo una tricotomía ventral abdominal desde la apófisis xifoides hasta el pubis, continuando con la desinfección del campo quirúrgico.
Previamente a la creación del pneumoperitoneo, y para mejorar la visibilidad de las estructuras del abdomen caudal, se realizará el vaciamiento vesical mediante sondaje uretral, que será mantenido durante todo el procedimiento laparoscópico, así como el empleo de la maniobra de Trendelenburg con el objetivo de movilizar el paquete intestinal en dirección craneal.

La monitorización durante la anestesia debe constar, al menos, de ECG, frecuencia cardiaca, saturación de O2, capnografía, frecuencia respiratoria, presión arterial no invasiva, así como la temperatura del paciente a través de sonda esofágica. En ocasiones puede ser recomendable el empleo de un posicionador quirúrgico especialmente diseñado para procedimientos laparoscópicos ya que permite de forma rápida y sencilla la lateralización del paciente en aquellos casos en los que pudiera ser necesario.

Técnica con dos puertos y agarre transabdominal

• El paciente es posicionado en decúbito dorsal y para la instauración del pneumoperitoneo se podrán emplear como método de abordaje del primer trocar la aguja de Veress o bien la técnica Hasson modificada, implantándose los trocares a nivel de línea media a una distancia de 1 cm caudal a la cicatriz umbilical y de 5 mm de longitud.
• Una vez instaurado el pneumoperitoneo a la presión intraabdominal deseada, se procede a la colocación del primer trocar, de 6 mm de diámetro, con vaina roscada para evitar su salida con los movimientos realizados durante el procedimiento quirúrgico. Para facilitar su colocación, se puede incidir la línea alba con bisturí equipado con hoja del nº 11.
• Una vez insertado, se retira el obturador y se conecta al equipo de insuflación.
• Se introduce la óptica de 5 mm de diámetro con visión frontal por el trocar. Realizar una exploración de la cavidad abdominal, generalmente en sentido de las agujas del reloj.
• Bajo visión laparoscópica se identifica la posición del segundo trocar. Siempre en posición caudal al primer trocar inmediatamente craneal al pene en aquellos pacientes de tamaño mediano y grande. En los de pequeño tamaño se puede colocar este segundo puerto en localización parapeneana para evitar el choque entre el instrumental y así facilitar las diferentes maniobras quirúrgicas. El diámetro de este último variará dependiendo del tamaño del animal pudiéndose utilizar un trocar de 6 mm para pacientes de pequeño tamaño o de 10 mm con reductor de 5 mm para pacientes de talla grande.
• Finalmente se procede a la inserción de este segundo trocar, siempre bajo visión directa, de igual manera que se actuó con el primero. Una vez colocado, se retira el obturador en caso de emplearse durante su inserción.
• Desde posición de decúbito dorsal se lateraliza hacia la izquierda o la derecha dependiendo de la situación del testículo retenido, de forma habitual lo localizaremos junto a la vejiga de la orina en relación con el canal inguinal (Figura 2A).
• Tras la localización del testículo ectópico, se procede a su sujeción mediante el empleo de unas pinzas de agarre atraumáticas de laparoscopia.
• Se procede a la suspensión del testículo ectópico empleando para ello la sujeción transabdominal que nos aporta el empleo de sutura transabdominal o del gancho de ovariectomía (Figura 2B).

• Una vez suspendido se realiza la coagulación y corte de las diferentes estructuras, arteria y vena testicular (Figura 3A), conducto deferente con su correspondiente arteria (Figura 3B) y, por último, el ligamento de la cola del epidídimo (Figura 4A). Siempre se ha de comprobar, antes de la retirada del testículo, la correcta hemostasia de las estructuras seccionadas.

• Una vez liberado del mesórquio, se procede a su remoción del testículo ectópico mediante el empleo de una pinza de agarre (Figura 4B), ampliando el tamaño de la incisión caudal con una amplitud adecuada al diámetro del eje corto del testículo ectópico.
• Una vez extraído el testículo, se retira el CO2 de la cavidad abdominal, presionando ligeramente su la pared para garantizar su eliminación completa.

• Suturar en dos planos ambas incisiones. Peritoneo y plano muscular con un punto de sutura monofilamento absorbible de 3/0. Subcutáneo y piel con un punto de sutura monofilamento no absorbible de 3/0, patrón de sutura intradérmica mediante sutura absorbible o mediante el empleo de adhesivo tisular (Figura 5).

• Se debe continuar con la orquiectomía del testículo escrotal mediante técnica convencional para finalizar el procedimiento quirúrgico.

Técnica monopuerto (SILS)

Para la realización de esta técnica es necesario la posesión del dispositivo multipuerto SILS, el cual permite la introducción de tres puertos de trabajo, tres de 5 mm o dos de 5 mm y uno de 10 mm a la vez y va equipado con una cánula con válvula de instalación para la creación del pneumoperitoneo. Aunque es posible realizarla con instrumental recto, es aconsejable la utilización de instrumental roticulado y/o angulado así como el empleo de una óptica de 5 mm de diámetro y 30º de ángulo de visión.

• Colocación del dispositivo LESS y creación del pneumoperitoneo

Con el paciente en posición de decúbito dorsal y una vez realizada la preparación del campo quirúrgico como se describió anteriormente, se incide piel empleando bisturí sobre la línea media, en posición caudal a la cicatriz umbilical con una longitud de 2-3 cm. Mediante disección roma y con la ayuda de un hemostato se identifica línea alba y se incide hasta visualizar el interior de la cavidad abdominal.
La utilización de un separador abdominal permite la apertura de los bordes de la incisión y facilita la colocación del dispositivo multipuerto que se introducirá sujeto con unas pinzas kocher curvas (Figura 6).

Tras comprobar su correcta colocación, se procede a la inserción de los puertos de trabajo de 5 mm de diámetro a través de los orificios que dispone el dispositivo en un número de tres. Una vez colocado se conecta la válvula de insuflación al equipo y se crea el pneumoperitoneo a una presión intaabdominal de 10 mm de Hg.

• Localización, agarre y sujeción, coagulación, corte y remoción

En posición de decúbito dorsal con ligero Trendelemburg para favorecer la exposición del abdomen caudal se introduce la óptica por uno de los puertos, unas pinzas de agarre y las pinzas de coagulación y corte por los dos puertos restantes, se hace necesario la presencia de un ayudante que dirija la óptica mientras el cirujano realiza el procedimiento quirúrgico (Figura 7).Tras efectuar una exploración completa de la cavidad abdominal, se procede a la localización del testículo ectópico. Con las pinzas de agarre se sujeta el mismo mientras que con las de coagulación y corte se procede a la coagulación y corte de las diferentes estructuras: arteria y vena testicular, conducto deferente con su correspondiente arteria y por último el ligamento de la cola del epidídimo, siempre se ha de comprobar la correcta hemostasia de las estructuras seccionadas. Una vez liberado del mesórquio, se procede a su remoción mediante la utilización de una pinza de agarre junto con el dispositivo multipuerto una vez han retirado el pneumoperitoneo y los puertos de trabajo.

• Cierre de las incisiones

Finalizado el procedimiento se sutura la incisión en tres planos: peritoneo y plano muscular con dos puntos de sutura en cruz utilizando sutura monofilamento absorbible de 3/0, subcutáneo mediante patrón de sutura continua con material absorbible de 3/0 y por último piel con dos puntos de sutura monofilamento no absorbible de 3/0.

Generalmente es de tipo ambulatorio, pudiendo facilitar el alta ambulatoria el mismo día de la intervención tras la recuperación de la anestesia, debiéndose prescribir cobertura analgésica y antibiótica durante unos días, pautándose la retirada de los puntos de sutura a los 8 días de la intervención en el caso de no emplearse adhesivo tisular o patrón de sutura intradérmica para el cierre de la piel.

Las más comunes en estos procedimientos laparoscópicos están relacionadas con la creación del pneumoperitoneo, aunque también se han descrito como complicaciones las hemorragias, así como las iatrogenias térmicas como consecuencia del empleo de sistemas de energía. No obstante, la gran mayoría de ellas ocurren durante la primera fase de la curva de aprendizaje de la cirugía laparoscópica.
Como complicaciones asociadas a la creación del neumoperitoneo se encuentran los cambios fisiológicos inducidos por el incremento de la presión intraabdominal, así como por la propia técnica de creación de este. La presión sobre el diafragma disminuye la capacidad de llevar a cabo una ventilación eficaz, especialmente a altas presiones (20 mm de Hg), que son responsables además de la liberación de catecolaminas, con incremento de la frecuencia cardíaca, de la presión arterial y del gasto cardíaco, produciendo, finalmente, acidosis grave y posiblemente arritmias.

Además, un incremento excesivo de la presión intraabdominal, especialmente por encima de los 16 mm de Hg, también es responsable de la depresión de la función cardiaca por incremento de la resistencia vascular sistémica y disminución en el flujo de sangre al hígado. Es por ello por lo que se recomienda que la presión intraabdominal no exceda de los 12 - 15 mm de Hg, aunque para obtener un buen espacio de trabajo, por lo general, con presiones de 8 a 12 mm de Hg es suficiente, evitando así el desarrollo de cualquiera de las complicaciones secundarias a una presión intraabdominal excesiva.

En cuanto a las complicaciones secundarias a la técnica de creación del pneumoperitoneo, se ha descrito el riesgo de iatrogenias en órganos abdominales, especialmente asociadas al empleo de la aguja de Veress como técnica de creación del pneumoperitoneo, por iatrogenias a nivel de hígado, bazo o intestino, siendo la laceración esplénica la lesión que con mayor frecuencia se puede presentar en pequeños animales, describiéndose incidencias de 3-18 % respectivamente asociadas al empleo de la aguja de Veress.

En el caso de testículos neoplásicos o torsionados, las adherencias a estructuras adyacentes pueden comprometer la visualización o el acceso para la disección. Si el testículo ha torsionado parcial o totalmente, debe retirarse en esa posición para limitar la lesión por reperfusión. Cabe recordar que se debe realizar una exploración abdominal completa para evaluar la metástasis, prestando especial atención a los ganglios linfáticos regionales, los riñones, el bazo, el páncreas y el hígado.

Estarán contraindicadas este tipo de técnicas en pacientes con elevado riesgo cardiovascular, debido al efecto del pneumoperitoneo y de la propia anestesia, por lo que se debe tener en cuenta su clasificación ASA.

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