Principios básicos en el manejo de heridas: abordaje inicial, tratamientos tópicos y uso de apósitos (parte II)

En medicina veterinaria, existe una marcada controversia en torno al uso tópico de antisépticos50, ya que aunque pueden resultar de utilidad en heridas agudas o crónicas en las que se aprecia un alto grado de contaminación o signos evidentes de infección, poseen cierto grado de citotoxicidad⁵⁰.

De manera habitual, su uso está indicado tras la fase de lavado y/o el desbridamiento con la finalidad de disminuir la carga bacteriana en superficie y actuar sobre el biofilm bacteriano que en ciertas ocasiones evade los efectos de la antibioterapia sistémica. Además, se recomienda su dilución previamente a su utilización, ya que a concentraciones altas generan un retraso en la cicatrización al ocasionar daños de diverso grado sobre el tejido de granulación^50,51.

Las soluciones antisépticas más comúnmente usadas en medicina veterinaria son, la povidona iodada, la clorhexidina, el ácido hipocloroso, la polihexanida biguanida y el tris-EDTA.

Povidona iodada

La povidona iodada se ha utilizado a lo largo del tiempo como antiséptico, dado su amplio espectro de actividad contra bacterias, hongos, esporas, levaduras, protozoos y virus, aunque se han descrito reacciones de hipersensibilidad por contacto^52,53, disfunción tiroidea u ototoxicidad asociada a su uso. Además, ciertos estudios han determinado su actividad citotóxica sobre los fibroblastos, osteoblastos y mioblastos, produciendo un retraso en la cicatrización evidente^54,55.

Del mismo modo, resulta reseñable destacar su corta actividad residual y su falta de eficacia en presencia de materia orgánica, sangre o ante el acúmulo de exudado, por lo que requiere no solo de la limpieza exhaustiva previa a su utilización, sino de aplicaciones frecuentes.

Clorhexidina

La clorhexidina posee un amplio espectro de acción frente a bacterias y hongos y una actividad residual de al menos 6 horas, siendo eficaz incluso en casos en los que la herida presente detritus, materia orgánica, exudado o sangre. Si bien se considera que tiene menos efectos citotóxicos que otras soluciones, su utilización a concentraciones elevadas debe evitarse en la medida de lo posible, ya que puede causar apoptosis y necrosis de los fibroblastos56.

A pesar de su eficacia, se ha documentado el desarrollo de resistencias a la clorhexidina en bacterias de los géneros Bacillus spp, Shigella spp, Pseudomonas spp y Klebsiella spp, lo que podría tener efectos significativos no solo en el tratamiento de heridas, si no en el desarrollo de infecciones del lecho quirúrgico²².

En aquello que respecta a la dinámica de cicatrización de la herida, un estudio realizado a finales del siglo pasado estableció que el uso de clorhexidina no tenía efectos reseñables en esta fase en comparación a otras soluciones como el suero salino fisiológico o el Ringer lactato⁵⁷.

Tris- EDTA

En la última década, la trometamina-ácido etilendiaminotetraacético -conocida como tris-EDTA-, ha adquirido especial relevancia como agente tópico, fundamentalmente por sus propiedades antimicrobianas58, sus efectos surfactantes y su acción frente al desarrollo del biofilm dado su efecto inhibitorio sobre la adhesion bacteriana59.

Esta solución actúa frente a bacterias gram negativas (p. ej., Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa60 o Escherichia coli61), pudiendo además establecer efectos sinérgico-aditivos con ciertos antibióticos sistémicos aplicados por vía tópica, por lo que algunos autores recomiendan su uso en combinación con los anteriores62.

Azúcar

El azúcar se ha destinado al tratamiento de heridas desde tiempos inmemoriales dado su bajo coste y su facilidad de aplicación. Este disacárido genera condiciones de alta osmolaridad que favorecen la migración de macrófagos y disminuyen el edema en el lecho de la herida, estimulando la angiogénesis y el desarrollo de tejido de granulación, por lo que se considera útil, especialmente en la fase inflamatoria^63-64.

Su aplicación permite además prevenir la sobregranulación⁶⁵ y la contracción excesiva de la herida, así como reducir el olor de la misma, generando un ambiente limpio y fomentando el desbridamiento químico gradual al mantener la humedad en la zona^63,64.

De manera habitual, se recomienda aplicar una fina capa (<1 cm) sobre los tejidos tras el lavado, o bien introducirla en heridas cavitadas, utilizando en ambos casos vendajes absorbentes que se deben cambiar al menos tres veces al día para mantener la osmolaridad en el lecho de la misma^66,67.

En aquellos casos en los que se utilice por vía tópica, se ha de tener en cuenta que al tratarse de una molécula compleja, no se producirá absorción sistémica y por lo tanto no se desarrollará hiperglucemia. No obstante, se habrá de monitorizar el grado de deshidratación del animal, los electrolitos y los niveles de proteínas en aquellos casos en los que se utilicen en heridas de grandes dimensiones ante sus propiedades osmóticas.

Además, es necesario tener en cuenta el posible desarrollo de dolor durante su aplicación debido principalmente al intercambio osmótico. Esta situación puede evitarse realizando las curas bajo sedación y/o aplicando lidocaína sobre la herida previamente a su utilización.

Miel

La miel se ha utilizado en heridas durante centenares de años, no solo por sus propiedades antimicrobianas, fundamentalmente debidas a su bajo pH, a la deshidratación osmótica de patógenos y a la liberación de peróxido de hidrógeno y metigilioxial^68,69 (MGO), si no por sus efectos antiinflamatorios⁷⁰, quimiotácticos^71,72, antioxidantes o a su capacidad para reducir el edema y mantener el exudado.

Esta sustancia presenta otros componentes como vitaminas, aminoácidos y elementos esenciales que proveen al lecho de la herida un aporte energético fundamental para la proliferación de células endoteliales^73,74, y que actúa como una barrera protectora y aislante de la herida, estimulando el desbridado autolítico superficial.

Del mismo modo, su aplicación estimula la actividad de los fibroblastos, la maduración del colágeno y la epitelización, a la par que promueve la producción de radicales libres tóxicos para los microorganismos, por lo que su uso puede ser de utilidad incluso frente a bacterias resistentes a los antibióticos^75-77.

En medicina humana, se ha determinado la efectividad de la miel en la curación de quemaduras, úlceras cutáneas, heridas crónicas, zonas donantes o amputaciones, sola o en combinación con otros tratamientos^78,79. Además, se ha probado su eficacia sobre bacterias como Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeuroginosa o Acinetobacter baumanni^80,81, disminuyendo notablemente la actividad metabólica en el biofilm bacteriano⁸², previniendo su formación⁸³.

Ciertas investigaciones han determinado la superioridad de la miel sobre la sulfadiazina argéntica en la velocidad de cicatrización de heridas por quemadura, evitando la contracción excesiva y el desarrollo de hipertrofia en el área cicatricial^84,85.

Mientras, estudios adicionales han demostrado que la miel reduce o inhibe la actividad de la ciclooxigenasa 1 y 2 (COX-1 y COX-2)^86,87, actuando de manera directa sobre la síntesis y liberación de prostaglandinas inflamatorias responsables del edema, la tumefacción o el dolor en la herida.

Dadas sus propiedades físico-químicas, se ha de tener cautela durante el manejo de grandes heridas ya que puede presentarse deshidratación, desequilibrios electrolíticos o disminución de los niveles de proteínas, por lo que se requiere de una monitorización estricta del animal en aquellas situaciones en las que se opte por su utilización, especialmente cuando su aplicación sea reiterada.

La utilización de gasas impregnadas en miel sobre la herida podría generar dolor, molestias, o irritación ante su pH, la adhesión o el efecto mecánico sobre la misma, especialmente en el momento de retirarlas. Además, ante una mala selección del apósito, tanto la herida como la piel anexa podría macerarse, por lo que resulta determinante la utilización de vendajes hidrofílicos.

Cabe destacar que el uso de miel pura no pasteurizada puede relacionarse con el desarrollo de infecciones clostridiales88, por lo que se prefiere utilizar miel irradiada a fin de evitar la contaminación de la herida^89,90.

Sales de plata y sulfadiazina argéntica

La sulfadiazina argéntica es un agente bacteriostático (cuya acción se produce al inhibir la síntesis de ácido fólico) y bactericida (por reacción con grupos SH y a su capacidad para la desnaturalizar proteínas) que además presenta actividad astringente.

Ésta se encuentra disponible tanto en solución untuosa como en aerosol y permite mantener las condiciones de humedad de la herida, especialmente cuando se utiliza con una capa de contacto y un apósito adecuado que permita la gestión del exudado, por lo que es considerada por muchos clínicos como el agente tópico de elección en quemaduras dados sus efectos antibacterianos y antifúngicos.

La sulfadiazina de plata tiene una acción dual frente a bacterias gram-positivas y gram-negativas, por lo que su uso resulta interesante en infecciones por Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Aerobacter aerogenes y Klebsiella pneumoniae.

En la actualidad, se está extendiendo el uso de apósitos de plata con liberación lenta considerándose una alternativa al uso sulfadiazina argéntica tópica, ya que éstos están asociados a menor dolor durante su aplicación y permiten espaciar los cambios de vendaje⁹¹.

No obstante, la sulfadiazina argéntica puede producir un retraso en la regeneración dérmica⁹² y la fuerza de la piel, por lo que se ha de buscar una pauta de dosificación que no solo permita limitar la infección, si no que tenga efectos mínimos sobre la cicatrización.

Polihexanida biguanida

La solución de polihexanida biguanida, que contiene además un surfactante como la undecilenamidopropil betaína, permite eliminar detritus y microorganismos de la superficie de la herida, ya que actúa sobre bacterias gram positivas y gram negativas sin afectar a la formación del lecho de granulación o al proceso de epitelización⁹³.

La combinación de la polihexadina y el surfactante ha incrementado los efectos antimicrobianos ante la alteración de sus propiedades físicas^94,95, reduciendo la citotoxicidad in vitro94 e incrementando su eficacia clínica⁹⁶.

Además, tiene una importancia notable la prevención del desarrollo y el tratamiento del biofilm bacteriano⁹⁷, en comparación a otras soluciones de limpieza, aunque su utilización posteriormente al lavado con una solución isotónica incrementa su actividad.

Por norma general, se recomienda la irrigación directa y legrado en caso de heridas agudas, mientras que en heridas crónicas, resulta necesario el contacto de la solución con los tejidos durante al menos 15 minutos, lo que se consigue colocando gasas estériles impregnadas sobre el lecho tisular.

Su presentación en forma de hidrogel, junto con la posibilidad de usarse de manera conjunta con apósitos, permite mantener los niveles de humedad e incrementar el tiempo de contacto entre la polihexanida y la herida. En estos casos, la frecuencia en el cambio de apósito será específica para cada herida y paciente.

Hipoclorito sódico

El hipoclorito sódico, que se puede usar durante todas las fases de cicatrización de la herida presenta efectos antiinflamatorios, inmunomoduladores, proteolíticos y oxidativos, disminuyendo la acción de las metaloproteinasas o la actividad histamínica, inhibiendo la degranulación de los mastocitos y la liberación de citoquinas y fomentando la migración de fibroblastos y queratinocitos⁹⁸.

Presenta efectos bactericidas y fungicidas al actuar frente al crecimiento y la división celular, produciendo la lisis celular ante la modificación de las proteínas de membrana, con una baja citotoxicidad y capacidad de erradicar la mayoría de los agentes patógenos conocidos.

Esta solución puede aplicarse directamente sobre heridas infectadas reduciendo la carga microbiana, así como utilizarse en el periodo postquirúrgico con la finalidad de disminuir el riesgo de infección^99-102.
Además, el uso de hipoclorito sódico es idóneo para el tratamiento del biofilm presente en procesos en los que se produzca la exposición del implante quirúrgico (p. ej., osteosíntesis) o en heridas en la que la cicatrización resulte compleja¹⁰³.

El papel de los apósitos es fundamental en medicina veterinaria, ya que garantizan las condiciones idóneas para la correcta evolución de la herida, estimulando la cicatrización y confiriendo protección tanto frente a posibles patógenos oportunistas como frente al ambiente externo¹⁰⁴.

El mantenimiento de la humedad en el lecho de la herida juega un papel determinante, ya que la desecación puede causar la muerte de aquellas células implicadas en la cicatrización, mientras que la conservación de las condiciones favorables permite la proliferación de fibroblastos y la migración de queratinocitos.

Sin embargo, la humedad relativa no ha de ser excesiva, por lo que se ha de alcanzar un equilibrio, ya que el acúmulo desmesurado de exudado puede ser causa de una potencial colonización bacteriana y del deterioro de los bordes de la herida.

Los principales apósitos utilizados en medicina veterinaria son las espumas, los hidrogeles, los hidrocoloides y los alginatos. El conocimiento de estos productos es fundamental para el cuidado integral de la herida.

En aquellos casos en los que éstos carezcan de adhesivo, se realizarán vendajes para mantenerlos en posición, siendo de utilidad el vendaje tie over en gran cantidad de ocasiones (Tabla 1).

Las espumas son apósitos no oclusivos que protegen la herida sin adherirse a la misma. Aunque su base es el poliuretano, en ocasiones tienen una cubierta de silicona, así como adhesivos en sus extremos para garantizar su correcta colocación.

Estos compuestos presentan propiedades hidrofílicas o hidrofóbicas, que garantizan la correcta gestión del exudado dada su alta capacidad de absorción, fomentando el desbridamiento autolítico, manteniendo el tejido de granulación y permitiendo la epitelización.

De manera habitual, se utilizan para el manejo de lesiones con moderada o gran cantidad de exudado, infectadas o no, pudiendo permanecer hasta una semana sobre el lecho tisular.

Aunque su uso no está indicado en heridas no exudativas, en aquellas lesiones en las que el exudado sea leve la recomendación habitual es humedecer los mismos previamente a su utilización o bien combinarse con un hidrogel.

Cabe destacar que estos compuestos permiten el aislamiento térmico sin adherirse a la superficie de la herida, aunque existen ciertas gamas que incorporan una película adhesiva en sus extremos para fijarlos a la piel sana, si bien son fáciles de retirar y aportan comodidad al paciente.

Se trata de apósitos semioclusivos u oclusivos compuestos de polímeros hidrofílicos como la carboximetilcelulosa sódica y otros compuestos como la pectina o gelatina, que tienen presentaciones en malla, hidrofibra y pasta. Éstas últimas resultan de utilidad en heridas cavitadas, ya que permiten disminuir el espacio muerto y promueven la absorción del exudado.

Los hidrocoloides, interaccionan con el exudado para formar un gel hidratado sobre la superficie de la herida que mantiene la humedad en el lecho tisular, facilitando el desbridamiento autolítico y reduciendo el riesgo de infección, ya que sus propiedades oclusivas generan una barrera frente a las bacterias y el agua.

Estos apósitos promueven la angiogénesis y son adecuados para preservar el tejido de granulación incluso ante la presencia de necrosis tisular, facilitando la creación de un ambiente ácido que inhibe el crecimiento bacteriano, pudiendo permanecer hasta 7 días sobre la herida, siempre en función de las características de esta y de la cantidad de exudado presente.

En todo caso, es fundamental estar familiarizado con los cambios que se producen tras su utilización, por lo que se recomienda llevar a efecto un lavado copioso previamente a la evaluación de la herida para retirar los residuos, especialmente cuando el periodo entre cambios de apósitos es largo.

El uso de hidrocoloides no está indicado en heridas infectadas, con excesivo exudado o en las que se sospeche de colonización anaerobia, existiendo riesgo de sobregranulación cuando se utilizan durante un periodo de tiempo largo.

Los alginatos son apósitos derivados de polisacáridos extraídos de las algas que pueden utilizarse como láminas porosas, nanofibras y en formulaciones tópicas, que pueden utilizarse como agentes hemostáticos en el lecho de esta.

Durante su aplicación se produce un intercambio iónico en la interfase herida-apósito que promueve la conversión de dicho material en un gel que puede absorber hasta 20 veces su peso y que produce un ambiente húmedo no adherente que promueve el desbridamiento autolítico por lo que generalmente se destinan a heridas moderada o altamente exudativas. En caso de utilizarse, el intervalo entre cambios de apósito es de entre 3 y 7 días.

Existe una gran cantidad de procedimientos que se pueden llevar a cabos solos o en combinación en el tratamiento de heridas con la finalidad de obtener un buen pronóstico.

Esta serie de artículos describe el uso de técnicas de rasurado, el lavado y el uso de soluciones limpiadoras, así como el desbridamiento, la toma de cultivo y la correcta utilización de vendajes a fin de permitir un correcto manejo de este tipo de lesiones, contribuyendo su abordaje integral no solo a la calidad de cicatrización de la herida, si no a la mejora en los tiempos de curación de las mismas.

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