Resolución quirúrgica de un timoma en perro

El timoma es una neoplasia de tipo epitelial que se origina en el timo. Aunque su incidencia es baja, siempre debe formar parte del diagnóstico diferencial ante la presencia de una masa localizada en el mediastino craneal en pacientes de edad media o avanzada. El paciente puede ser asintomático o presentar signos clínicos asociados a la compresión que produce sobre las estructuras adyacentes. Suelen ser benignos y no suelen metastatizar a otros órganos. El tratamiento de elección es la escisión quirúrgica del timoma mediante esternotomía media o, menos frecuentemente, toracotomía. En la mayor parte de los casos se consigue realizar una resección completa de la masa, considerando que el tratamiento quirúrgico es curativo si no existen síndromes paraneoplásicos asociados.

En este caso clínico se expondrá la resolución quirúrgica mediante esternotomía de un timoma encapsulado de grandes dimensiones en un perro de 10 años tras su diagnóstico previo mediante radiografías, estudio tomográfico y citología.

Los tumores epiteliales tímicos (TET) son las neoplasias primarias localizadas en el mediastino craneal más frecuentes del epitelio del timo. Presentan una baja incidencia y, dentro de este grupo, se incluyen el carcinoma tímico y el timoma. Hay muchos subtipos histológicos, lo cual dificulta tanto su diagnóstico como su clasificación. En medicina humana se han propuesto diferentes clasificaciones. La más aceptada en la actualidad, y la que se utiliza en veterinaria, es la propuesta en 2004 por la Organización Mundial de la Salud y se basa en la morfología del componente epitelial, el grado y el tipo de atipia del epitelio de los distintos subtipos de timomas, incluyendo el patrón de crecimiento de la neoplasia y la apreciación de las características histológicas típicas del timo. En general, el timoma suele ser altamente invasivo a nivel local, pero con baja capacidad de metástasis a distancia. Existe una mayor predisposición en perros de mediana edad y en razas de mediano a gran tamaño. El diagnóstico diferencial para el timoma incluye linfoma, carcinoma tímico, quimiodectoma, quiste branquial tímico, tumor tiroideo ectópico y carcinoma metastásico.

Los pacientes pueden ser asintomáticos. Los signos clínicos asociados, cuando se presentan, son variables y están relacionados con la compresión que produce la masa en el mediastino craneal afectando a las estructuras adyacentes. Los más comunes incluyen vómitos, regurgitación, anorexia, tos, disnea, taquipnea y letargia. Los timomas se asocian comúnmente con síndromes paraneoplásicos, entre los que destacan la miastenia gravis, el megaesófago y la hipercalcemia maligna.

El tratamiento de elección en timomas no invasivos es la escisión quirúrgica completa, que da como resultado la supervivencia a largo plazo, particularmente si no hay síndromes paraneoplásicos asociados.

Llega remitido al hospital un perro de raza cruce de setter inglés, de 12 años de edad y 18 kilos de peso, para valoración mediante pruebas de imagen de una masa que presenta en el mediastino craneal y su posible tratamiento quirúrgico.

Los propietarios relatan que lleva un tiempo presentando fatiga, dificultad respiratoria y tos. La exploración física general es normal.

Los resultados del hemograma y bioquímica, así como de las pruebas de coagulación, no muestran ninguna alteración significativa.

Se realizan radiografías torácicas en proyecciones laterolateral (decúbito lateral derecho) y dorsoventral (Figura 1).

Se aprecia incremento de la radiodensidad de la cavidad torácica a nivel ventral que produce efecto masa, con desplazamiento dorsal de la tráquea, pulmones y del corazón dorsal y caudalmente, causando pérdida de la silueta cardíaca y patrón broncointersticial generalizado (compatible con colapso pulmonar). La conclusión del estudio refiere la existencia de una masa mediastínica de grandes dimensiones, estableciendo un diagnóstico diferencial entre timoma y linfoma.

Posteriormente se realiza un TC de tórax simple y con contraste endovenoso (iopromida) para planificar el procedimiento quirúrgico (Figuras 2, 3 y 4).

Los hallazgos obtenidos son una masa de atenuación tejido blando con unas dimensiones de unos 10 cm, áreas mal definidas de menor atenuación y arquitectura en diferentes lóbulos localizada en mediastino craneal y medio, extendiéndose a ambos lados de la silueta cardíaca, generando desplazamiento dorsal de la tráquea y silueta cardíaca, así como caudal de la silueta cardíaca. También se aprecia desplazamiento dorsal del campo pulmonar en ambos hemitórax sin visualización de patrón intersticial estructurado con captación leve del medio de contraste. El esófago presenta distensión leve con gas en su tramo más caudal con compresión moderada en mediastino craneal y medio como consecuencia de la masa. La tráquea se visualiza con calibre uniforme en todo su recorrido con contenido de atenuación gas. No se aprecia linfadenopatía torácica, presentando los nódulos linfáticos tamaño, atenuación y captación del contraste en rango normal. El estudio es compatible con la presencia de una masa mediastínica aislada.

Se realiza un aspirado ecoguiado con aguja fina (Figura 5). Se observa un fondo hemático sobre el que existe una población moderadamente monomórfica de células redondas, dispuestas en patrón suelto o individual, de tamaño variable, núcleos redondos u ovoides y citoplasma escaso y basófilo. Se trata de células linfoides maduras (linfocitos pequeños o maduros) en un 85-90 % y, en menor cantidad, inmaduras (linfoblastos). Es destacable la presencia de numerosas células degeneradas. Multifocalmente, y en escaso número, se observan mastocitos infiltrados. El índice mitótico es bajo (0 a 1 mitosis en 5 campos 40x). Los hallazgos citológicos sugieren la existencia de un proceso proliferativo anormal de células linfoides, probablemente de origen tímico.

El tratamiento es la resección quirúrgica de la masa mediante la realización de una esternotomía media bajo anestesia general. Se premedica intramuscularmente con dexemetedomidina (0.005 mg/kg) y metadona (0.3 mg/kg). Se administra cefazolina a dosis de 22 mg/kg por vía intravenosa y robenacoxib a dosis de 2 mg/kg por vía subcutánea. La inducción anestésica se logra mediante la administración intravenosa de propofol (2 mg/kg) después de la preoxigenación. El mantenimiento anestésico se realiza mediante una infusión continua de morfina + lidocaína + ketamina y sevofluorano a un porcentaje expirado del 1.5 %. Se mantiene al paciente con ventilador mecánico ciclado por volumen y se instaura fluidoterapia con Ringer Lactato (5 ml/Kg/h/IV). Se posiciona al paciente en decúbito dorsal y se realiza un bloqueo de los nervios intercostales. Se incide la piel en la línea media ventral y se diseca el tejido subcutáneo, separando posteriormente los músculos pectorales mediante la combinación de disección roma cuidadosa con electrocoagulación. Se realiza una esternotomía completa debido al gran tamaño del tumor. Las esternebras se cortan con una sierra oscilante. Tras su sección, se introduce un separador para retraer el esternón. Se visualizan las estructuras torácicas y se identifica la masa mediastínica, que no está adherida a ninguna estructura orgánica (Figura 6).

Al tratarse de un timoma no invasivo, se elimina fácilmente mediante disección roma, preservando el nervio frénico e intentando mantener la cápsula íntegra para evitar la diseminación tumoral (Figura 7). La hemostasia de los grandes vasos se realiza con ayuda de un bisturí armónico. Tras la resección de la masa, se realiza un lavado de la cavidad torácica y se verifica que no haya fugas de aire ni zonas de hemorragia activa. Para el cierre de la esternotomía se emplean suturas de acero inoxidable, colocando una en cada esternebra e incorporando cartílago costal. Inicialmente se precolocan todas las suturas y se comienza anundando aquellas situadas a cada extremo. Antes del cierre de la última esternebra, se realiza una ventilación forzada para recuperar la presión negativa intratorácica (Figura 8). Los músculos pectorales se aproximan empleando un patrón de sutura continua simple usando monofilamento reabsorbible 2/0. El subcutáneo se cierra mediante una sutura continua subdérmica con monofilamento reabsorbible 2/0 y la piel mediante el uso de grapas. Se mantiene la analgesia tras la esternotomía mediante infusión de bupivacaína en cada zona intercostal e instilación intratorácica del mismo agente a través del tubo de drenaje, que se deja colocado durante 48 horas tras la cirugía.

El paciente se hospitaliza en jaula de oxígeno, manteniendo la infusión de analgesia continua de morfina + lidocaína + ketamina durante 24 horas. También se pauta cefazolina a dosis de 22 mg/kg/TID por vía intravenosa y robenacoxib a dosis de 2 mg/kg/SID por vía subcutánea.

Se realiza una placa radiográfica al día siguiente de la intervención en la que no se aprecian signos compatibles con efusión ni neumotórax (Figura 9). Se mantiene el drenaje torácico durante dos días. En ese momento la cantidad de líquido drenado es inferior a 2 ml/kg/día, por lo que se retira.

La evolución del paciente es buena y se da el alta a los cinco días de la intervención, manteniendo el antibiótico y el antiinflamatorio durante 5 días más.

La presencia de una masa mediastínica supone un reto diagnóstico, que definirá la necesidad de establecer un tratamiento quirúrgico o médico. La realización de una citología mediante un aspirado con aguja fina ayuda a obtener un diagnóstico presuntivo de timoma, pero no es suficiente para distinguir los timomas biológicamente poco activos de los timomas con comportamiento clínico maligno. Por ello, las pruebas de imagen son fundamentales. En este sentido, además de las técnicas complementarias como la ecografía y la radiología, el TC supone una herramienta muy útil para estadificar el tumor, planificar la escisión quirúrgica y diferenciar entre tumores invasivos y no invasivos debido a su mayor sensibilidad frente a otras técnicas a la hora de delimitar la forma, tamaño e infiltración de la masa.

El tratamiento de elección para los timomas es la escisión quirúrgica. En el caso de los tumores bien encapsulados, controla los signos clínicos y aumenta significativamente el tiempo de supervivencia. Sin embargo, la cirugía no es tan exitosa cuando son infiltrativos, ya que se incrementa tanto la dificultad y riesgo quirúrgico y aumentan las posibilidades de recidiva. El uso de terapia coadyuvante mediante quimioterapia y/o radioterapia no mejora el pronóstico tras la cirugía.

El abordaje quirúrgico se realizará mediante toracotomía intercostal o esternotomía, dependiendo del tamaño del tumor y de la invasión a estructuras adyacentes. Actualmente, también se emplean técnicas de cirugía torácica vídeo-asistida para la resección de timomas no invasivos y de tamaño menor a 4.5 cm.

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