by MultimédicaRol de la esternotomía en pacientes con masas torácicas gigantes y riesgo de síndrome mediastínico
Resumen breve
La cirugía de las neoplasias torácicas tiene dentro de sus principales requisitos la correcta planificación en el abordaje en relación a su presentación espacial. Inicialmente, tanto la toracotomía intercostal como la cirugía torácica video asistida (VATS) o toracoscópica total cumplen con esta estrategia. No obstante, la resección de masas grandes puede estar limitada en relación a su volumen y peso específico, además…Índice de contenidos
Introducción
La cirugía de las neoplasias torácicas tiene dentro de sus principales requisitos la correcta planificación en el abordaje en relación a su presentación espacial. Inicialmente, tanto la toracotomía intercostal como la cirugía torácica video asistida (VATS) o toracoscópica total cumplen con esta estrategia.
No obstante, la resección de masas grandes puede estar limitada en relación a su volumen y peso específico, además del tamaño y conformación anatómica del tórax de los pacientes. Esto último es de gran variabilidad la cirugía de pequeños animales debido a las distintas especies (felina y canina) y razas en estos últimos.
A su vez, ciertas situaciones específicas y menos frecuentes son los pacientes con masas torácicas gigantes (MTG), las cuales tienen muchas veces como única alternativa el abordaje mediante esternotomía. Definiremos a tales, cuando su tamaño impida su resección mediante toracotomía amplia convencional, debido a tener “zonas costales ciegas” para su disección.
Este abordaje, considerado erróneamente como muy agresivo y de mayor score de dolor, es muchas veces la única ventana terapéutica de elección para estos pacientes.
Tanto las masas mediastínicas gigantes como las pulmonares con compresión mediastinal, son desafíos quirúrgicos debido a la compleja anatomía topográfica, generando compresión, desplazamiento o invasión de estructuras vitales.Esto conlleva a paciente con marcado riesgo de:
- Trombosis venosas
- Déficit de perfusión regional
- Invasión de pericardio
- Compresión cardiaca y de grandes vasos
- Síndrome vena cava craneal
- Compresión de tráquea o bronquios
- Alteración en la relación V/Q pulmonar
Esta combinación puede generar descompensaciones agudas respiratorias o hemodinámicas llamado “síndrome por masa mediastinal” (SMM), donde los puntos de mayor riesgo son la inducción anestésica y el posicionamiento del paciente.
Esto requiere una meticulosa planificación preoperatoria junto a una dinámica comunicación entre anestesiólogos y cirujanos.
Recomendaciones
Las recomendaciones de abordaje interdisciplinario se enfocan en revisar varios aspectos con el objetivo de desarrollar una estrategia. La caracterización preoperatoria de las masas permite tomar decisiones adecuadas, principalmente destinada a clasificar al paciente como candidato a resección quirúrgica o no.
El acceso a estudios de imágenes múltiples (angiotomografía con reconstrucción 3D, centellografía, mediastinoscopia-toracoscopia-broncoscopia, ecografía transesofágica), colaboran en el detallado estudio junto con la capacidad de tomar biopsias guiada por imágenes.
Este punto de evaluación preoperatoria, en ciertas situaciones de masas gigantes, puede arrojar diagnósticos erróneos por la presencia de áreas necróticas, debido a su alta tasa de crecimiento. Los informes histopatológicos e inmunohistoquímicos permiten la toma decisiones iniciales, dirigidas a la selección del candidato quirúrgico y a la evaluación de posibilidades de cito reducción al equipo de oncología.
| Tabla 1. Recomendaciones de manejo interdisciplinario preoperatorio. |
| Diagnósticas
Disminución de volumen
Discusión preoperatoria
Planificación anestésica
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La estrategia preoperatoria implica la evaluación del abordaje quirúrgico y la planificación de la estrategia quirúrgica, potenciales complicaciones y acciones para su solución. Esto incluye la preparación de materiales e instrumental que se puedan requerir en ciertas eventualidades.
Un punto particular cumple las masas cérvico-torácicas, debiendo considerarse no quirúrgicas cuando la extensión de las mismas a zona lingual, faríngea, orbital y hombro. La invasión de las estructuras venosas localizadas en el ingreso del tórax puede dificultar la resección. La extensión de las masas y su carácter infiltrativo puede limitar la escisión total.
Dentro de la evaluación previa, la denominada “posición de rescate”, se determinará en relación a la tolerancia del paciente a cambios posicionales para el abordaje, y la posición anatómica más adecuada en caso de descompensación hemodinámica aguda (plan de reposicionamiento). En ciertas ocasiones hemos notado, que pacientes con masas mediastínicas gigantes, mejoran su score hemodinámico inmediatamente luego de practicarse la esternotomía.
La estimación del desarrollo de SMM puede planificarse en base a las imágenes. Podremos clasificar el nivel de riesgo de bajo, medio o alto. Este score de riesgo permite también anticiparnos a posibles complicaciones mediante estratégicas para si prevención o solución.
| Tabla 2. Tumores mediastínicos descriptos en animales de compañia. |
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| Tabla 3. Puntos clave abordaje mediante esternotomía. |
| Disminuir el sangrado
Favorecer la cicatrización
Evitar daño iatrogénico
Planificar ampliación de bordaje
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La cabecera anestésica se beneficiará con la estrategia de uso de drogas de corta duración, la planificación de intubación rápida del paciente, disponibilidad de intubación selectiva, broncoscopia y ecografía transesofágica.
Se recomienda la disponibilidad de accesos vasculares anteriores y posteriores, y monitorización de presión arterial en ambos territorios para detectar déficit de perfusión permanente o por desplazamiento y compresión de estructuras vasculares durante la disección quirúrgica.
La disponibilidad de terapia ventilatoria post operatoria es fundamental frente a complicaciones asociadas a compresión pulmonar crónica y daño de nervio frénico, que requerirán de soporte hasta su resolución.
Experiencia clínica
En nuestra experiencia, las situaciones clínicas de compresión fueron originadas por MTG de tipo oncológica (mediastínicas o pulmonares), y quistes. Hemos recibido pacientes con ocupaciones torácicas cercanas al 50%, en estadios clínicos avanzados (tos, disnea, letargia, crisis cianóticas) y con clasificación riesgo de síndrome mediastínico agudo alto, que fueron beneficiados por el manejo interdisciplinario y abordaje quirúrgico esternal como única posibilidad de resección.
La etapa de “evaluación diagnóstica” permitió clasificar a pacientes “no quirúrgicos” debido al diagnóstico de linfoma o frente a la evaluación de imposibilidad de resección de la masa.
| Tabla 4. Escenario ideal durante la disección de MTG. |
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| Tabla 5. Serie de pacientes con MTG atendidos. |
| Raza | Tumor | Afección | Implicancia | Cirugía | Imágenes | Abordaje | Edad |
| felino Común Europeo | Timoma Epitelial Gigante | Ocupación superior 50% | Aspecto no invasivo. Compresión | Resección total | Tomografía Computada | Esternotomía 90% | 10 años |
| Felino Común Europeo | Timoma Linfoide Gigante | Ocupación 40% | Aspecto invasivo. Trombosis venosa | Resección total | Tomografía Computada | Esternotomía anterior 50% | 8 años |
| Sharpel | Sarcoma no diferenciado | Ocupación 50% | Compresión vascular/ respiratoria | Resección sutotal (90%) | Tomografía Computada | Esternotomía 80% | 2 años |
| Pug | Neoplasia Pulmonar Benigna | Ocupación superior 50% | Compresión vascular/ respiratoria | Resección total | Tomografía Computada/ Bronoscopia | Esternotomía + Hemiclamshell | 6 años |
| Breton | Fibrosarcoma | Ocupación anterior estricta | Compresión respiratoria. Invasión venosa (trombosis) | Irresecable. Biopsia/citorreducción | Tomografía Computada | Cérvico/ esternotomía | 10 años |
| Breton | Carcinoma tiroideo ectópico | Ocupación superior 50% | Compresión respiratoria/ vascular | Irresecable | Tomografía Computada/ mediastinoscopia | NO | 12 años |
| Basset Hound | Quiste mediastínico migración Dioctophyma | Ocupación 30% caudal | Compresión VCCAudal | Resecable 100% | Radiografía Eco transtorácico | Laparo/ esternotomía | 2 años |
| Boyero de Berna | Histiocitosis maligna | Ocupación mediastínica anterior/ media/ posterior | Compresión respiratoria | Irresecable | Tomografía Computada | NO | 4 años |
| Canino Mestizo | Liposarcoma | Ocupación 40% caudal | Compresión respiratoria/ VCCAudal | Resección subtotal 99% | Tomografía Computada | Esternotomía caudal 60% | 11 años |
Conclusiones
Las MTG son sin duda un desafío quirúrgico que requiere del enfoque interdisciplinario. Debido a la variedad de líneas celulares, los factores pronósticos serán a pesar de su potencial resección, claramente diferentes. No obstante, la posibilidad de alejar a nuestros pacientes de las consecuencias clínicas de un SMM, podrán ser parte de la discusión cuando la cirugía no tenga carácter resolutivo.
El abordaje a MTG es ampliamente recomendado en pequeños animales, sin evidenciarse complicaciones quirúrgicas de magnitud asociadas a la misma. En ciertas ocasiones, la recidiva es esperable, pero con una considerable cito reducción y tratamiento oncológico es posible mejorar la calidad y tiempo de vida de estos pacientes que se encuentran en situaciones críticas.
La conformación de un equipo que involucre médicos clínicos, imágenes diagnosticas, patólogos, oncólogos, anestesiólogos, cirujanos e intensivistas permiten tener un enfoque interdisciplinario para el correcto tratamiento de estos pacientes en cada una de las diferentes etapas.
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