Uso de dos placas en configuración ortogonal en dos pacientes con Pes Varus

Se presentan en este trabajo dos casos clínicos de caninos, raza Daschund, con un desvío angular de la tibia llama­do Pes Varus. Esta patología genera una alineación incorrecta que altera el normal funcionamiento de las articu­laciones relacionadas directa e indirectamente, alterando notablemente la calidad de vida de los pacientes.

En ambos casos se procedió a realizar un estudio exhaustivo del desvío mediante la determinación del cora y se planificó la corrección mediante osteotomía correctiva en cuña abierta.
La ventaja de la osteotomía en cuña abierta es que no altera la longitud del hueso, en cambio presenta como gran desventaja la poca estabilidad inherente a la fijación de esta.

Para contrarrestar esta desventaja, se utilizaron dos placas en configuración ortogonal, con el objetivo de aportar una estabilidad mayor a la osteotomía. En uno de los pacientes se procedió además a colocar como espaciador una caja porosa de titanio de TTA.

En ambos casos se restableció el eje óseo normal, con recuperación satisfactoria de la funcionalidad, comprobando de esta manera que la resolución empleada resulta adecuada.

El Pes Varus es una patología multifactorial, de posible origen congénito o durante el desarrollo. En el presente caso en perros de la raza Dachshund Miniatura^1,2, que origina un desvío angular en varo de una o ambas extremidades posteriores al nivel de la tibia distal³, dando lugar a un apoyo anómalo que causa una modificación del eje mecá¬nico del miembro y predisponiendo a enfermedades articulares como osteoartritis (OA) y cojera^1,4.

Esta altera¬ción se produce por el cierre prematuro, asimétrico de la línea de crecimiento de la porción distal de la tibia^1,5. Pes Varus o Varo es un término utilizado para referirse a una deformidad angular en la que la parte distal o proximal de hueso se desvía hacia adentro, es decir, hacia la dirección medial o sagital del animal.

La cirugía es el procedimiento habitual para la corrección de esta deformidad, ya sea mediante osteotomía u ostec¬tomía correctiva, siendo el objetivo de ambas técnicas conseguir la realineación del miembro y de la articulación del tarso respecto al plano frontal en estos casos^2,3,6. Para ello es fundamental la determinación del centro de rota¬ción de la angulación (CORA) y realizar a posteriori sobre éste la osteotomía correctiva, con el fin de evitar un ma¬lalineamiento secundario.

Esta se debe realizar en ambos planos (sagital y frontal). Existen diversos estudios acerca de la correcta angularidad de la tibia en perros, pero hasta el momento no se ha encontrado estudios reseñables espe¬cíficos de la raza Dachshund. En cambio, existen diversos estudios en perros con y sin rotura de ligamento cruzado. En concreto, se describen estudios en las razas Greyhound y Labrador Retriever.

Se presenta mediante dos casos clínicos, de 2 perros de raza Dachshund el uso de dos placas bloqueadas en proyec¬ción ortogonal para la fijación de la osteotomía correctiva. De esta manera, se optó por una forma alternativa frente a la forma más habitual de corrección que emplea solamente una placa o fijadores externos⁴.

Además, en el primer paciente se añadió una modificación adicional, empleando una cuña porosa para aumentar la estabilidad de la fijación.

Para ello, se realizó un estudio individualizado de cada paciente previamente a la cirugía en el que se recopilaron primeramente sus datos (especie, raza, género, edad, peso, extremidad afectada, grado de cojera). Posteriormente, se les realizó un examen clínico general y seguidamente un examen ortopédico en el que se clasificó el tipo y severidad de la cojera. Se realizó una inspección visual de cada extremidad y se evaluaron la existencia en esta de dolor, inflamación, crepitación y rango de movimiento en cada articulación.

Posteriormente, se realizó un estudio radiológico de las extremidades posteriores. Primeramente, radiografías ortogonales de tibias y fémures y en el caso 1 se realizó además tomografía computarizada. Ésta, a diferencia de la radiografía convencional nos elimina la superposición de estructuras, lo que facilita y optimiza la determinación del CORA en los planos sagital y frontal.

Para poder determinar el CORA en ambos planos, hay que conocer las estructuras anatómicas sobre las que trazar las líneas. En el plano frontal, situaremos la primera línea en la porción proximal articular de la tibia a través de las con-cavidades de los cóndilos medial y lateral.

En el mismo plano frontal situaremos la segunda línea en la porción distal articular de la tibia a través de las concavidades medial y lateral de la cóclea tibial. En cuanto al plano sagital, en la porción articular proximal de la tibial deberemos trazar una línea desde la parte craneal a la caudal del plateu tibial. Para su plano articular distal, habrá que trazar una línea a través de las partes más distales en sus partes craneal y distal.

Los datos obtenidos en la tomografía computarizada a su vez nos fueron de utilidad para la creación de un modelo tridimensional a tamaño real de ambas tibias objeto de estudio. El objetivo era realizar una planificación quirúrgica in situ. De esta forma pudimos realizar una selección de los implantes, moldeado previo y selección de la cuña. Así, de esta forma, se pudo reducir el tiempo quirúrgico y sus complicaciones anestésicas y quirúrgicas.

Caso clínico 1

Coco: Canino, Daschund, macho entero, de 1 año y 5 meses de edad, 9,4 kg de peso.

El examen físico general fue normal no encontrando alteraciones reseñables. Posteriormente se procede a la realización del examen ortopédico. En la marcha, presentaba una claudicación de segundo grado en la extremidad poste-rior derecha. El examen de las extremidades anteriores como de la extremidad posterior izquierda resultó normal. En la extremidad posterior derecha, el animal manifestaba dolor a la movilización pasiva y palpación presión de la articulación del tarso y presentaba un rango de movimiento disminuido.

El paciente presentaba un desvío en Varo en la porción distal de la tibia derecha, generando un alineamiento deficiente que modificaba su eje mecánico a la vez que alteraba notablemente su calidad de vida.

Con la finalidad de determinar el estado de salud del paciente, se realizó hematología y bioquímica sérica previamente a la cirugía, en las cuales todos los parámetros se encontraban dentro de los rangos de referencia. Posteriormente, se realizaron radiografías ortogonales y tomografía computarizada de las extremidades posteriores (Figura. 2).

Con la reconstrucción tridimensional de las imágenes tomadas mediante la tomografía computarizada, se determinó el CORA en ambas tibias en los planos sagital y frontal (Figuras 3 a y b). El plano resultante con citada deformidad fue el frontal de la tibia derecha encontrándose el CORA distalmente con una magnitud de 36%.

Con el objetivo de evitar un acortamiento, se consideró la optó por una osteotomía en cuña abierta. Esta, presenta una mayor inestabilidad que la técnica en cuña cerrada. Para ello, utilizaron de 2 placas ortogonales de 1,9 mm, una frontal y una medial.

Y una cuña porosa de 5 mm en el lugar de la osteotomía. De forma re-sumida se expone el material utilizado en la Tabla 1.

Gracias a la Tomografía computarizada, se realizó una impresión tridimensional de la tibia a tamaño real. Con esta, se pudo elegir el material necesario para la cirugía, y situar y moldear las placas con anterioridad. Así, pudimos optimizar la colocación de estas y reducir el tiempo quirúrgico y su morbilidad asociada. (Figura 3)

Previo a la cirugía, se preparó el campo quirúrgico mediante trico¬tomía y esterilización de la región tibial derecha. Se realizó un abordaje medial y una osteotomía en la que se colocaría primera¬mente una caja porosa de 5mm (Figuras 4). Posteriormente, se colocaron las dos placas de osteosíntesis Fixin de 1,9 mm como se había planeado (Figura 5).

Antes de realizar el cierre por planos, comprobamos que la deformidad evidente se ha modificado y aparece correctamente solventada.

La recuperación posquirúrgica del paciente transcurrió sin mayores complicaciones. Se realizaron controles rutinarios a las 24 horas de la intervención, a los 7 días y luego a los 30, 60 y 90 días.

En las primeras revisiones, se tomó especial hincapié en la cicatrización, transcurriendo sin complicaciones. Con el objetivo de fomentar moderadamente la carga y así la osteosíntesis, se dieron indicaciones para estimular la marcha con prontitud.

En las últimas revisiones, se realizaron exámenes ortopédicos, en los que se comprobó la evolución favorable del paciente, no presentando claudicación, inflamación, crepitación o dolor aparente (Figura 11).

En las radiografías de control, la posición e integridad de los implantes era correcta, así como el grado de consolidación ósea (Figura 6).

Caso clínico 2

KIRA: canino, Teckel, hembra no castrado, de 1 año de edad, 7,3 kg de peso.

Acude a consulta referido por un veterinario generalista por motivo de claudicación de curso crónico, la cual empeora con el ejercicio. Su veterinario la ha estado tratando con terapia antiinflamatoria, analgésica y reposo, sin antecedentes de traumatismos o malnutrición.

El examen físico general fue normal, no encontrando alteraciones reseñables. Posteriormente se procede a la realización del examen ortopédico.

En la marcha, presentaba una claudicación de segundo grado en la Extremidad posterior izquierda. En el trote, ésta empeoraba siendo de segundo a tercer grado.

El animal manifiesta dolor a la movilización pasiva y palpación presión de la articulación del tarso, con un rango de movimiento subóptimo en el miembro posterior izquierdo. El examen de las extremidades anteriores como de la extremidad posterior derecha resultó normal.

El paciente presentaba un desvío en Varo en la porción distal de la tibia izquierda, generando un incorrecto alineamiento que alteraba su eje mecánico y le ocasionaba dolor.

Se realizaron hematología y bioquímica sérica, en las cuales todos los parámetros se encontraban dentro de los rangos de fisiológicos. Bajo sedación se realizaron radiografías ortogonales de las extremidades posteriores. En la Figura 7 se evidencia la deformidad en Varo en la tibia izquierda.

En este caso, no se realizó tomografía computarizada, y el desvío y el CORA se determinaron convencionalmente mediante radiografías. En el plano frontal de la tibia izquierda, se determinó en CORA en la parte distal. A su vez se determinó la magnitud del desvío (48,1%). En la Figura 8, se observan las mediciones realizadas en ambas tibias en el plano frontal.En el plano sagital, no se obviaron deformidades (Figura 9)

En este caso, también se realizó la osteotomía en cuña abierta. Se utilizaron 2 placas en configuración ortogonal de 2 y 2,7 mm. En este caso no se empleó la caja porosa de TTA. De forma resumida se expone el material utilizado en la Tabla 2.

Tras la tricotomía y esterilización de la región tibial izquierda, se realizó un abordaje medial y una osteotomía en la porción distal de la tibia. Primeramente, se mediría la distancia deseada en la osteotomía y posteriormente se procedió a la colocación de dos placas bloqueadas LCP de osteosíntesis Diquime, una de 2 mm y otra de 2,7.

Antes de realizarse el cierre por planos, comprobamos que la deformidad evidente se ha modificado correctamente (Figura 10).

La recuperación posquirúrgica del paciente transcurrió sin complicaciones. Se realizaron controles rutinarios a las 24 horas de la intervención, a los 7 días y luego a los 30, 60 y 90 días.

En las primeras revisiones se tomó especial hincapié en la cicatrización no encontrando complicaciones visibles. Se dieron indicaciones a los propietarios para estimular siempre el retorno temprano al uso de la extremidad y la carga de peso. En las últimas revisiones se realizaron exámenes ortopédicos. El paciente mejoró su sintomatología notablemente no presentando cojera, dolor o crepitación a la manipulación (Figura 11).

Se realizaron controles radiográficos con el objetivo de comprobar la consolidación ósea e integridad y posición de los implantes (Figura 12)

Una de las claves para resolver esta patología (Pes Varus), es la realización de una buena planificación quirúrgica y en concreto de una buena determinación del CORA y del grado de la deformidad. Hay que reconocer, que hay día de hoy, no existe una gran evidencia acerca de la angularidad fisiológica en la raza Daschund. Muchos autores refieren, en otras razas y poblaciones, que ésta debe ser de en torno al 90%.

La determinación del Cora determinará el punto donde se debe realizar la osteotomía, ya sea en cuña cerrada o abierta como en nuestro caso. Ordinariamente, ésta se realizaba mediante radiología convencional, es decir, como en el caso número 2.

Gracias a técnicas otras técnicas de diagnóstico como la tomografía computarizada, podemos obtener una imagen tridimensional a partir de una reconstrucción de cortes axiales. Éstas imágenes tridimensionales, nos permiten eliminar la superposición de estructuras y así poder estimar con mayor exactitud las deformidades.

A su vez, estas imágenes nos sirven para realizar una impresión tridimensional a tamaño real. De esta forma, se puede realizar una planificación quirúrgica previa, y selección de las placas y cuña en uno de los casos, así como el premoldeado previo, con el objetivo de reducir el tiempo quirúrgico y con este el riesgo de infección de implantes y la morbilidad.

Los objetivos principales son: conseguir una correcta alineación de las articulaciónes de la rodilla y la tarsoclural y lograr una adecuada estabilización.

Dichos objetivos se alcanzaron de manera satisfactoria en los casos expuestos, presentando ciertas variaciones respecto a las técnicas habituales. En los dos casos se hizo uso de una segunda placa bloqueada en proyección ortogonal para conseguir una mayor estabilidad y en el primero, se incluyó una caja porosa en la cuña abierta, mejorando de manera contundente la distribución de las fuerzas.

En ambos casos se consiguió eliminar la claudicación y el dolor a las pocas semanas, consiguiendo un apoyo normal y completo de la extremidad a los 45 días poscirugía aproximadamente. En los controles radiológicos realizados se aprecia una correcta realineación del miembro. Ambos pacientes son Dachshund de corta edad en los que a dia de hoy presentan una alta calidad de vida pudiendo correr y jugar con normalidad.

Podemos concluir, que tanto el uso de la radiología convencional como de la tomografía computarizada, fueron 2 técnicas que resultaron de utilidad a la hora de determinar el CORA y la magnitud de la deformidad angular.

Por otro lado, no se observaron en ninguno de los casos complicaciones asociadas al uso de las técnicas, resolviendose la deformidad y claudicación. Por todo ello, podemos afirmar que la osteotomía en cuña abierta y el uso de placas 2 placas en configuración ortogonal, con o sin caja porosa, debe ser una técnica a considerar a la hora de la resolución de esta patología.

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