Utilización de la TPLO (Tibial Plateau Leveling Osteotomy) como técnica para el tratamiento de la rotura del ligamento cruzado craneal. Presentación de tres casos clínicos.

La rotura del ligamento cruzado craneal es la enfermedad ortopédica más frecuente en perros. En los gatos, son pocos los reportes en los cuales se aborda tanto la patogenia, como las distintas modalidades de tratamiento.

Distintos estudios han mostrado que se pueden dividir a los gatos con RLCR (rotura de ligamento cruzado craneal) inicialmente en dos grupos:

• Aquellos que presentan fenómenos asociados como enfermedades endocrinas, obesidad y vejez han sido relacionadas con enfermedad degenerativa, similar a la producida en perros.
• Por otro lado, un grupo probablemente mayor, en el que la lesión traumática es la causa y el mecanismo suelen ser las caídas de altura o los accidentes automovilísticos. En estos pacientes, es común observar lesiones asociadas, como la rotura del ligamento cruzado caudal o los ligamentos colaterales. También es interesante destacar que la presencia de luxación patelar como factor predisponente no parece mostrar la misma incidencia que en perros.

Los diagnósticos diferenciales en gatos incluyen la displasia coxofemoral, los traumas asociados a fracturas o luxaciones y rara vez lesiones musculotendinosas.

A lo largo de la historia, se han propuesto varios tratamientos en perros, habiendo evolucionado en el tiempo hacia las cirugías que modifican la biomecánica; en gatos, la sutura extracapsular probablemente sea la opción más utilizada con resultados descriptos por varios autores como satisfactorios. En perros pequeños, los resultados prometedores han aumentado las indicaciones en este tipo de pacientes. Del mismo modo, también en gatos la cirugía más utilizada es la sutura extracapsular; en esta especie, esta tendencia ha empezado a mostrar resultados interesantes, lo que hace ver un interés de los cirujanos en aplicar la TPLO, la cual genera resultados muy predecibles y uniformes.

También es importante tener en cuenta que, independientemente de la técnica utilizada, la progresión de la osteoartritis (OA) o la presencia de osteofitos pareciera tener una evolución más lenta con respecto a lo que se puede observar en perros.

Por último, la TPLO ha mostrado resultados satisfactorios en razas de perros pequeños por lo que se ha popularizado su uso; en gatos comienzan a concentrar la atención de los cirujanos adeptos a esta técnica.

En este trabajo se presenta un estudio de casos de tres pacientes que presentaron rotura de ligamento cruzado craneal y fueron seleccionados para tratarlos con una técnica que modifica la biomecánica, como es la TPLO (Tabla 1).

Todos los estudios prequirúrgicos pertinentes fueron realizados, especialmente analítica sanguínea con coagulograma y control cardiológico.

El servicio de anestesiología, aplico un protocolo multimodal, centrado en los bloqueos locorregionales.

En estos tres casos presentados, todos los pacientes tratados presentaron la lesión después de haber sufrido accidentes relacionados con caídas de altura.

Cabe destacar que estos pacientes han ingresado al servicio de emergencias, donde se ha descartado la presencia de lesiones que constituyan un riesgo vital.

Una vez superada esta etapa y con la finalidad de ingresar a la fase secundaria y planificación del tratamiento definitivo, fueron derivados al servicio de traumatología.

De estos tres pacientes, solamente dos presentaron una rotura completa como única lesión, en tanto que el otro presentó una lesión conjunta del ligamento cruzado craneal y caudal.

Una vez confirmado durante la exploración física, se llegó al diagnóstico mediante las maniobras de cajón y compresión tibial, que han revelado la rotura completa en todos los casos. Por lo antes mencionado, se procedió a realizar los estudios radiográficos pertinentes para la planificación de la TPLO.

Se realizaron radiografías en posiciona mediolateral y craneocaudal con flexión de 90 grados en rodilla y tarso, así también observando la superposición de los cóndilos femorales

Una vez obtenidas estas radiografías, se procedió a realizar la planificación quirúrgica, donde se determinó el ángulo del plato tibial TPA (Tibial Plateau Angle); todo esto se realizó con un software comercial que permite realizar estas mediciones, así como la hoja de sierra y los implantes correspondientes.

Se tuvieron en cuenta las diferencias anatómicas de la tibia felina, ya que esta posee marcadas diferencias con respecto a la de los perros; es frecuente observar que los gatos poseen una cresta tibial menos desarrollada, lo que normalmente genera mayor dificultad para centrar el corte de la osteotomía, induciendo a realizar cortes más bajos.

Las hojas de sierra utilizadas fueron las más pequeñas disponibles en el set, utilizando una sierra para TPLO tubular por preferencia de los autores.

Todas las placas utilizadas fueron placas de TPLO de distintos modelos de 2.0 de la empresa Diquime SA, todas estas placas pertenecen a las denominadas placas de TPLO de tercera generación, que son aquellas que poseen perfil curvo, orificios orientados y tornillos bloqueados. En ninguno de los tres casos de utilizó Jig, por preferencia de los autores, y basados en la experiencia clínica y diversos trabajos que muestran las ventajas de realizar TPLO Jig less.

En el paciente que presentó la rotura concurrente del ligamento cruzado caudal, se combinó la TPLO con una transposición del extensor digital largo; esta es una técnica comúnmente utilizada para el tratamiento de la rotura del ligamento cruzado caudal. Los autores han utilizado esta técnica con muy buenos resultados anteriormente, pero es la primera vez en que se la combina con la TPLO.

La misma consiste en colocar un tornillo con arancel o una aguja en la cabeza del perro o una zona cercana después de liberar el extensor digital largo; se pasa cranealmente a este implante, lo que provee una estabilidad adecuada, controlando en cajón caudal.

Todos los pacientes se recuperaron satisfactoriamente de las anestesias y ninguno desarrolló complicaciones frecuentes como infecciones o falla de implantes; en todos los pacientes se logró ejecutar la osteotomía planeada y la rotación correspondiente mediante un abordaje convencional y una exploración mínimamente invasiva de la articulación; no se observaron en ninguno de los tres casos lesiones meniscales relevantes.

Con respecto a la prevención de las infecciones, complicación más frecuente y con porcentajes más altos que en otras cirugías según refieren muchos trabajos realizados en perros, se ha realizado una profilaxis antimicrobiana con una cefalosporina de primera generación: prequirúrgica una hora antes de la cirugía, juntamente con una preparación aséptica del campo operatorio en forma rutinaria. Cabe destacar que no se administraron antibióticos en el posoperatorio.

Finalmente, el resultado funcional fue muy bueno y se podría decir que muy similar al observado en perros pequeños. En estos pacientes, al igual que en todos los operados por TPLO que no presenten complicaciones, generalmente se espera un apoyo temprano entre los primeros 2 a 7 días, seguido de una recuperación funcional plena y sostenida en el tiempo. En ninguno de los casos se debieron realizar revisiones quirúrgicas y en los tres, estuvo indicada la rehabilitación correspondiente, teniendo en cuenta la limitación de esta en gatos.

Si bien son muy pocos los trabajos que muestran series de gatos sometidos a TPLO, ninguno refiere resultados a largo tiempo, con evaluaciones de carga con placas de fuerza u otros sistemas que permitan comparar resultados en grandes grupos por largos periodos.

Dicho esto, a pesar de las limitaciones del estudio, se pudo mostrar el resultado de tres pacientes controlados clínicamente por un periodo limitado de tiempo, pero sin la posibilidad de aplicar otros métodos valorativos que permitiesen cuantificar los resultados.

Seguramente el aumento en el uso de esta técnica, promovido por trabajos similares a este, permitirá realizar trabajos con un mayor número de casos que haga más representativos los resultados.

Finalmente, en base a lo visto en estos tres pacientes y la experiencia clínica de los autores con la técnica, la TPLO podría aplicarse como método de rutina en gatos, teniendo en cuenta que se poseen tanto métodos adecuados de planificación, como instrumentos e implantes adecuados para ello.

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