Ácaros en dermatología: de la teoría a la práctica

Cuando un día cualquiera después de realizar test de intradermorreacción (IDR), para identificar los alérgenos a los que alguno de nuestros pacientes es sensible le comunicamos al propietario:

“Buenas tardes Antonio, ya hemos terminado los IDR y Trufa es alérgica a Dermatophagoides farinae, Lepidoglyphus destructor y Acarus siro. En este momento la mayoría de las expresiones faciales de nuestros clientes son de no saber si su querida mascota tiene una enfermedad producida por alienígenas y directamente les estás gastando una broma con palabras frikis de dermatólogo.

El propósito de este artículo es aclarar exactamente que estamos queriendo explicar a nuestros clientes y sobre todo aclarar ideas de que tenemos que hacer y que no para mejorar la vida de nuestros pacientes después de haber llegado a este diagnóstico. Por último, de forma práctica os mostraré un RESUMEN de mis resultados después de realizar los IDR en la comunidad autónoma de Andalucía y ciudad autónoma de Ceuta en los últimos 2 años, para visualizar de un modo práctico toda la teoría.

Datos previos

Haciendo un poco de historia la etiología de las alergias respiratorias ya se empezó a sospechar desde el año 1698, Floyer indicó que la inhalación del polvo era uno de los principales factores desencadenantes de las rinitis alérgicas. Sin embargo, no fue hasta el siglo XX cuando en los años 1921, 1922 y 1924 cuando Kern y Cooke confirmaron, gracias a diferentes pruebas cutáneas, la presencia de alérgenos en el polvo de casa.

La naturaleza alergénica del polvo doméstico a pesar de ser heterogénea se debe principalmente a los alérgenos de los ácaros y sus metabolitos, aunque existen otros actores secundarios como escamas humanas, insectos, hongos, etc.

Ya en el año 2001 en un estudio realizado en la comunidad valenciana se realizó un ensayo preliminar de la fauna acarológica de los colchones de pacientes sensibilizados a ácaros del polvo en la provincia de Alicante, llegando a la conclusión que los ácaros principales eran D. pteronyssinus y D. farinae.

El ácaro D. pteronyssinus se encontró en el 66 % de las muestras analizadas, mientras que D. farinae se observó en el 58% de las muestras analizadas. Otros ácaros se hallaron en una muy baja proporción de las muestras analizadas: G. domesticus y Emaynei presentes en un 3 % de las muestras y T. putrescentiae y B. tropicalis en un 6 %.

En este mismo estudio se determinaron los niveles de los alérgenos de los Dermatophagoides, Derp1 y Der f1. Der p 1 se detectó con mayor frecuencia en las muestras recolectadas en las casas de la costa (58 %) mientras que Der f 1 se observó en el 29 % del total de las muestras. Sin embargo, en las casas del interior se observó lo opuesto, Der f 1 predominaba en un 67 % de las muestras frente a Der p1 que se encontraron en un 38 % de las muestras.

En este punto ya estamos identificando los alérgenos específicos de Dermatophagoides diferenciándolos según nos encontramos en ambientes de costa o de interior, aspecto este que podemos ampliar a casi todas las zonas geográficas de España.

Vamos antes de seguir profundizando en la materia a realizar una correcta taxonomía de los ácaros que vamos a plantear en este artículo.

La correcta taxonomía de la mayoría de los ácaros sería Phylum arthropoda-clase arácnida-subclase Acari-superorden Actinotrichida-orden Astigmata, y aquí entramos en la diferenciación de las tres familias que engloban a la mayoría de los ácaros, Glycyphagidae que engloba a los géneros Lepidoglyphus (L. destructor) y Blomia (B. tropicalis).

Seguidamente tenemos la familia Acaridae donde se engloba a Tyrophagus (T. putrescentiae) y a Acarus siro dentro del género Acarus y, por último, tenemos a Pyroglyphidae que engloba a Dermatophagoides (Pteronyssinus, Farinae, entre otros) (Tabla 1).

Morfología básica de los ácaros

A modo de resumen y para no hacer demasiado largo este punto sobre la morfología de los ácaros domésticos, podemos determinar en primer lugar que no existen unas características únicas y comunes a los ácaros como tal y como grupo, sin embargo, si podemos dar unas pinceladas de una serie de caracteres para tener una mejor idea de cómo es un ácaro, para saber con conocimiento de causa que es lo que estamos explicando a los tutores de nuestros pacientes.

En general son animales de pequeño tamaño oscilando entre los 0.1 mm hasta los 3 cm que pueden alcanzar de tamaño las garrapatas.El cuerpo está dividido en dos regiones, el prosoma y el opistosoma, aunque no existe una separación clara entre ambas. Es decir, no existe una cabeza definida como tal y no poseen antenas (Figura 1).

En la parte anterior del cuerpo (prosoma) se encuentra una prolongación denominada natosoma. En esta región se encuentran la boca, los quelíceros (que son unos apéndices que normalmente terminan en pinza con la que los ácaros trituran el alimento) y los palpos, que tiene una función sensorial, como si fueran pequeñas antenas.

En la parte ventral se encuentran las aberturas genitales y el ano, pudiendo presentar valvas cubriendo estos orificios así mismo puede haber escudos ventrales. En los machos de algunos ácaros del polvo existen unas ventosas al lado de la abertura anal que se utilizan durante la cópula.

Igualmente, en las hembras de los ácaros del polvo existe una abertura en la que los machos depositan el esperma, este esperma es llevado a un receptáculo seminal que comunica con el ovario. Por último, el idiosoma, los palpos y las patas pueden estar cubiertos de pelo, con una función protectora o sensorial. Igualmente pueden presentar aspecto de espinas, hojas, lanza, etc.

Biología de los ácaros domésticos

Vamos a explicar uno de los aspectos fundamentales para conocer bien a los ácaros domésticos y no solo desde un punto de vista biológico si no de incluirlos en los diferentes ambientes de cada una de nuestras ciudades con idea de poder expresar mejor, de una manera mucho más completa, como afecta cada uno de nuestros climas a la supervivencia y, por ende, a la expresión de la sensibilidad a estos ácaros durante el año por parte de nuestras mascotas.

Respiración

Los ácaros no tienen aberturas respiratorias externas o estigmas, su pequeño tamaño hace que la proporción entre la superficie del cuerpo y su interior sea suficiente para permitir un intercambio gaseoso. La respiración en algunas especies puede realizarse también por medio de unas aberturas respiratorias denominadas estigmas que están localizadas en la mitad anterior del cuerpo o por medio de la tráquea.

Sistema digestivo y alimentación

Los ácaros poseen un tracto digestivo desarrollado que incluye boca, glándulas salivares y el intestino que consiste en esófago, intestino delgado ciego, intestino grueso y ano.Su sistema digestivo produce partículas fecales esféricas que están envueltas en una membrana de naturaleza peritrófica. La alimentación principalmente es a base de escamas humanas, que teniendo en cuenta que se liberan entre 0.5 a 1 gramo diariamente, constituye un alimento muy abundante en el interior de las casas.

Además de estas escamas humanas también pueden alimentarse de hongos, fragmentos del cuerpo de insectos, etc.

Ciclo de vida

Uno de los aspectos más importantes para conocer bien a los ácaros domésticos es el ciclo de vida que en general consta de 5 estados (huevo, larva, protoninfa, tritoninfa, adultos) (Figura 2).El periodo de protoninfa en los ácaros del polvo puede ser de larga duración ya que es resistente a la desecación y es el que permite a los ácaros sobrevivir largos periodos de tiempo secos (varios meses).

Uno de los aspectos más interesantes a la hora de abordar un problema de sensibilidad a los ácaros del polvo en nuestras mascotas es conocer que la vida de los ácaros es directamente dependiente de la temperatura, los microhábitats donde viven los ácaros en nuestras casas no son de una temperatura ni de humedad relativa uniforme. Por ejemplo, el desarrollo de su ciclo vital en el suelo, donde la temperatura es más baja es diferente al que encontramos en sabanas o sofá, donde dicha temperatura es más alta.

Un ejemplo claro, D. pteronyssinus su ciclo vital de huevo a adulto dura unos 122 días a una temperatura de 16 grados y una humedad del 75 %, mientras que, a una temperatura de 35 grados, este ciclo solamente dura 15 días. Con lo que comprobamos la sensibilidad a la temperatura media del hábitat donde se encuentren.

Reproducción

Otro aspecto muy importante para conocer y entender a los ácaros domésticos es su ciclo reproductivo, muy dependiente de diferentes factores.Mas allá de explicar el acto reproductivo en sí, lo más importante es conocer primero que el número de huevos depositados por día depende de la especie de ácaro y de la temperatura del microhábitat donde residan. Así, para que su ciclo de vida sea exitoso requieren un rango de humedad de entre el 70 y el 90 % y una temperatura aproximada para su reproducción de 25 grados, es decir, a más temperatura mayor número de huevos por días, aunque es más corto su ciclo reproductivo.

Un ejemplo, un espécimen hembra de D. pteronyssinus deposita unos 3 huevos/día durante 12 días a 35 grados mientras que a 23 grados pone 2.5 huevos /día durante 26 días. Este dato es muy significativo ya que debemos de entender para controlar la población y ciclo reproductivo que a más temperatura en el microhábitat se va a producir una disminución muy significativa de la puesta y por consiguiente en la eclosión de estos huevos.

El desarrollo de estos huevos hasta adulto tarda una media de entre 19 a 33 días a una temperatura entre 22 a 32 grados y una humedad del 75 %. Por lo que para el control de la no eclosión de estos podemos jugar con las variaciones de la humedad y de la temperatura en dichos microhábitats, para el control de la fauna en nuestras casas.

Factores que influyen en las poblaciones de ácaros

¿Qué podemos hacer o qué factores influyen en el desarrollo de estas poblaciones? Se pueden distinguir factores bióticos y factores abióticos, centrémonos en este artículo en los factores abióticos.

El factor más importante que determina la prevalencia de los ácaros en las casas es la humedad relativa del ambiente. En las zonas húmedas la mayoría de las casas tienen poblaciones estables de ácaros, mientras que en climas secos pocas casas contienen ácaros y la densidad es bastante inferior que en climas húmedos.

Quizás un factor importante es conocer que los ácaros mueren con humedad por debajo del 55 al 60 %, aunque esta sensibilidad es diferente según la especie de ácaro que estemos hablando, por ejemplo D. pteronyssinus, A.siro y T. putrescentiae tienen un rango de temperatura y humedad parecido de entre un 75 % de humedad y 25 grados de temperatura, mientras que D. farinae posee una temperatura de entre 15 a 35 grados y una humedad de entre el 55 al 75 %, es decir mucha más horquilla de supervivencia.

Además, como de todos es sabido, D. farinae es el ácaro más frecuentemente positivo en las sensibilidades a la hora de hacer test IDR en nuestras mascotas.Por último, la temperatura tiene una importancia decisiva para conocer los límites a partir de los cuales los ácaros domésticos no sobreviven o ralentizan su ritmo biológico, sinceramente pienso que el conocimiento de estos valores nos ayuda muchísimo a conocer y sobre todo planificar una metodología de actuación.

De modo general las temperaturas bajas ralentizan la tasa reproductiva y el desarrollo, para la gran mayoría las temperaturas óptimas de vida se sitúan entre los 20 y los 30 grados, por encima de 35 grados las poblaciones de ácaros no se desarrollan y a temperaturas superiores a 45 grados solo sobreviven un corto periodo de tiempo, por el contrario, solo podríamos eliminar toda la población de ácaros a temperaturas superiores a 60 grados.

Toda esta información nos es muy útil para planificar en función de nuestra zona de actuación un calendario climático para así poder adecuar un tratamiento óptimo preventivo y de actuación en caso de brote agudo.

Vamos a hacer un repaso general de cada una de las especies que hemos destacado anteriormente, para hacer una descripción de cada uno de ellos más concreta y concisa.

Dermatophagoides farinae (Figura 3)

Hábitat
Muy frecuente y abundante en el interior de domicilios (alfombras, colchones...). Distribución cosmopolita. Es la segunda especie más abundante globalmente, aunque es más abundante y frecuente en América del Norte que en Europa. Parece preferir climas más continentales y áridos que Dermatophagoides pteronyssinus. En España es muy abundante en las provincias mediterráneas.

Tamaño:

360-400 µm

Orden

Astigmata - Familia Pyroglyphidae

Datos epidemiológicos

Induce sensibilización alérgica (asma, dermatitis) en pacientes por inhalación de sus alérgenos, de los que se han caracterizado 11, siendo los principales Der f 1 (glicoproteína procedente de las excretas del ácaro) y Der f 2 (proteína procedente del cuerpo del ácaro). Presenta una reactividad cruzada alta con Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides microceras y Euroglyphus maynei.

Dermatophagoides teronyssinus (Figura 4)

Hábitat:
Muy frecuente y abundante en domicilios (colchones, almohadas, alfombras...). Suele ser el ácaro dominante en estos biotopos. Distribución cosmopolita. Es la especie más frecuente, parece ser más abundante en Europa que en América. Prefiere climas más húmedos y suaves que Dermatophagoides farinae. En España se le encuentra en todas las regiones.

Orden

Astigmata - Familia Pyroglyphidae

Tamaño:

350 µm

Datos epidemiológicos:

Induce sensibilización alérgica (asma, dermatitis) en pacientes por inhalación o contacto de sus alérgenos. Hasta la fecha se han caracterizado más de 10 alérgenos, aunque los principales son Der p1 (glicoproteína procedente de las excretas del ácaro) y Der p2 (proteína procedente del cuerpo del ácaro). Presenta una reactividad cruzada alta con Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides microceras y Euroglyphus maynei.

Acarus Siro (Figura 5)

Hábitat:
Es una especie micófaga, habitual en productos almacenados (cereales, legumbres y semillas), y en la actualidad menos frecuente en domicilios. Está extendida por todo el mundo y resulta común en España, aunque no muy abundante.

Tamaño:

350 - 650 μm

Orden

Astigmata - Familia Acaridae

Datos epidemiológicos:
Puede causar síntomas alérgicos en personas que trabajen con productos contaminados, por inhalación o por contacto. Se ha descrito el alérgeno Aca s 13.

Lepidoglyphus destructor (Figura 6)

Hábitat:
Productos almacenados y polvo doméstico. Distribución cosmopolita. Es común por todas partes en España, especialmente en zonas rurales.

Tamaño:

420-560 µm

Orden

Astigmata - Familia Glycyphagidae

Datos epidemiológicos:
Este ácaro se ha descrito como causa de enfermedades alérgicas (asma bronquial, rinoconjuntivitis) en personas expuestas a ambientes donde se almacenaban alimentos, sin embargo, en los últimos años se han citado numerosos casos de alergia en otros ambientes, especialmente domésticos. Se han descrito 5 alérgenos, aunque el alérgeno principal de Lepidoglyphus destructor es Lep d 2 relacionado con el tracto gastrointestinal. Presenta reactividad cruzada alta con Glycyphagus domesticus, Blomia tropicalis y Dermatophagoides farinae.

Tyrophagus putrescentiae (Figura 7)

Hábitat:
Especie micófaga, muy frecuente en productos almacenados (cereales, legumbres, semillas, frutos...) especialmente en alimentos con alto contenido de grasas y/o proteínas. Presente ocasionalmente en casas, especialmente en cocinas y despensas. Distribución cosmopolita. En España es común tanto en polvo doméstico como en cocinas y despensas.

Tamaño:

320-410 µm

Orden

Astigmata - Familia Acaridae

Datos epidemiológicos:
Puede causar asma y rinoconjuntivitis en ambientes rurales o en personas que trabajen en contacto con alimentos contaminados, también se han descrito reacciones alérgicas a la ingestión de estos alimentos. Se ha caracterizado de este ácaro el alérgeno principal Tyr p 2. Presenta una reactividad cruzada alta con otros ácaros de productos almacenados como Glycyphagus domesticus y Lepidoglyphus destructor.

Blomia tropicalis (Figura 8)

Hábitat:
Productos almacenados y polvo doméstico. Muy abundante en regiones tropicales y subtropicales. En España es muy frecuente en Canarias.

Tamaño:

320-457 µm

Orden

Astigmata - Familia Echimyopodidae

Datos epidemiológicos:
Blomia tropicalis en regiones tropicales y subtropicales puede ser el ácaro doméstico más abundante, siendo el principal causante de enfermedades alérgicas como asma, rinitis y dermatitis atópica. Se han descrito una decena de alérgenos de esta especie.

Ya sabemos quiénes son, hemos conocido datos sobre cómo es su biología y ahora nos queda aplicarlo a la práctica. Para ello en base a IDR realizados en los últimos 2 años por toda la comunidad autónoma de Andalucía, sobre todo en la provincia de Cádiz, y la Ciudad Autónoma de Ceuta vamos a ver que nos encontramos en la práctica y como tenemos que interpretarlo según la localización de la que estemos hablando.

Podíamos hacer una ampliación de este estudio a otras provincias de Andalucía donde también he realizado IDR, pero ese apartado será publicado más adelante.
Lo primero que tenemos que tener en cuenta es que para identificar estos aeroalérgenos debemos de intentar ver estos diagnósticos sobre pacientes de temprana edad, se estima que el periodo óptimo es entre el año y medio (Figura 9) y los tres años, y sobre todo, tutores comprometidos y que sepan entender que tienen una mascota atópica, que es para siempre y que le ayudaremos a que poco a poco vaya aprendiendo a convivir con esta patología.

Ya existe un mapa acarológico de España (Figura 10), en el que podéis haceros una idea de la distribución de estos ácaros según la localización geográfica en la que estéis, y que suele ser muy útil para hacernos una idea de que nos vamos a encontrar o que nos podemos encontrar cuando nos planteamos hacer un panel serológico ambiental o realizamos unos IDR en una mascota.

En base a los 150 IDR realizados como os he comentado antes en las provincias de Cádiz, y la Ciudad autónoma de Ceuta. Lo primero es indicar que hubo una amplia variabilidad en las razas, siendo las más frecuentes Westhighland terrier, labrador retriever, bulldog francés y perro de agua español. Vamos a diferenciar dentro de la provincia de Cádiz tres zonas geográficas como son la campiña jerezana, el campo de Gibraltar y la zona de la bahía de Cádiz y las vamos a comparar con los datos de Ceuta, tan diferente climatológicamente.

Empezaremos por la Ciudad Autónoma de Ceuta, tan diferente climatológicamente a la provincia de Cádiz de la que solo la separan 14 kilómetros, por el estrecho de Gibraltar (Tabla 2).

En la Tabla 2 ya podemos observar la variabilidad en cuanto a los resultados, vemos que hay ácaros que en un porcentaje mayor van a aparecer en los resultados de nuestras serologías o IDR. Así Acarus siro se consigue identificar en un 75 % de los IDR que realizamos. Sin embargo, D. pteronyssinus solo se identificó en un 25 % de los IDR realizados, mientras que hay más igualdad en otros ácaros de los más comúnmente identificados como L. destructor, T. putrescentiae y D. farinae se encontraron en un 37.5 % de los casos (Figura 11).

Vamos a comparar estos datos con los obtenidos con los IDR realizados en la provincia de Cádiz, la cual la vamos a dividir como hemos mencionado antes en tres campos, campo de Gibraltar, campiña de jerez y la zona de la bahía de Cádiz.

En la Tabla 3 podemos observar diferencias significativas con la Ciudad autónoma de Ceuta. Por ejemplo, aumenta el porcentaje de positivos a L. destructor y sin embargo disminuye el número de positivos a A. siro de un 75 a un 60 %.

Dermatophagoides farinae, el ácaro doméstico más detectado en todos los paneles serológicos aumenta en esta provincia de un 37 a un 60 % de positividades, en climas más secos y con menos humedad se puede determinar que aumentan estas positividades. En cuanto al resto de ácaros también se pueden observar diferentes variabilidades con respecto a Ceuta, por lo que ya estamos observando una clara influencia climática en estos resultados.

Si comparamos ya en este punto gráficamente ambas provincias observamos ya diferencias significativas (Figura 12).En la Figura 13 comentar el detalle que dos zonas geográficas que solo están separadas 14 kilómetros una de otra, pero con diferentes indicaciones climatológicas, observamos diferencias en cuanto al porcentaje de positivades de diferentes ácaros, con diferencias como es el caso de D. farinae de un 30 % más de presencia en la zona de Algeciras que en Ceuta. O por el contrario A. siro presente en un porcentaje mucho mayor en Ceuta que en Algeciras.

Seguidamente dentro de la provincia de Cádiz, nos centramos en la zona de la campiña Jerezana, una zona de interior y sin influencia oceánica ni costa (Tabla 4 y Figura 14).Quizás lo más significativo de esta zona es el 100 % de positividades de A. siro en todos los IDR realizados e igualmente un porcentaje muy alto del 84 % para Blommia que no nos estaba dando porcentajes altos en las otras zonas mencionadas.

Por último en la zona de la bahía de Cádiz, con clara influencia oceánica y rodeada de mar, obtuvimos unos interesantes resultados (Tabla 5 y Figura 15).En este contexto climático destaca por encima de otros datos la ausencia de positivades a D. teronyssinus en los IDR realizados y el 100 % de positivades de D. farinae y A. siro en todas las muestras estudiadas, por lo que claramente el clima más húmedo y cálido hace que la persistencia de estos ácaros sea mayor y por el contrario ausencia total de D. teronyssinus.

A modo de resumen (Figura 16) está clara la influencia del clima para el hábitat de cada uno de estos ácaros que os he ido mencionando en todo este artículo, este dato es importante y es uno de los objetivos de este estudio: conocer según la región climática donde se realice el estudio el porcentaje más probable de positividades en función de esos mapas acarológicos que os he mencionado con anterioridad y con este tipo de estudios en diferentes provincias que os animo a que realicéis.

La acarológia veterinaria es una parte de la dermatología apasionante en múltiples aspectos, teniendo en cuenta que cada vez vemos y diagnosticamos más pacientes atópicos, pienso que es muy importante conocer que estamos diagnosticando para así explicar mejor a los tutores de las mascotas como son, el porque de estas positividades y entender un poco más esta enfermedad multifactorial que es a veces tan apasionante como desilusionante.

Primero conociendo quienes son, aspectos sobre su biología, reproducción, condiciones de vida que nos harán más conocedores de su relación con cada una de las localizaciones que estemos, utilizando los buenos mapas acarológicos que tenemos a nuestra disposición; segundo conociéndolos en la teoría individualmente y; tercero, la forma práctica basada en mi experiencia hasta ahora en la identificación de estos ácaros.

Sería muy interesante ampliar toda esta base práctica a todas y cada una de las regiones de España, seguro que nos llevaríamos muchas sorpresas y conoceríamos más y mejor a estos ácaros. Siempre digo que es muy fácil comunicar un informe serológico de un panel ambiental, pero es nuestro deber comunicar y explicar con conocimiento qué estamos transmitiendo a los tutores para que confíen y se involucren mucho más si cabe en el manejo de los pacientes atópicos.

Mientras espero que os haya resultado de utilidad este artículo y que sepáis sacar conclusiones de cada uno de los puntos que he desarrollado.

1. Aguila de la Coba R, G. R. (2001). reactividad cruzada entre ácaros del polvo doméstico que sensibilizan a niños asmátios.
2. Álvarez, F. &. (2003). Zoologia aplicada. Díaz de santos.
3. Lapage, G. Parasitología veterinaria. México D.F.: Compañia Editorial Continental; 1981
4. Iraola, V. Introducción a los ácaros i: descrip-ción general y principales grupos. Boletín sea. 1998;(23):13-9.
5. Artigas, J., & Casanueva, M. (1983). Ácaros del polvo de habitaciones en Chile (Acari). Zoología (Chile) , 1-106.
6. Sánchez M, Fernandéz E. Ácaros en Colombia y su relación con las alergias respiratorias. Bogotá: Edi-torial Guadalupe; 1994.
7. Cuadros, G. Los ácaros y la alergia en Colombia. Memorias xlCongreso Colombiano de Entomo-logía Socolen. 2013 jul 10-12; Bogotá.
8. Caraballo L. Ácaros en Colombia. En: De Zubiría E, De Zubiría S, De Zubiría A. Asma bronquial. 2ª ed. Bogotá: Editorial Médica Panamericana; 2004. p. 242-247.
9. Bellato, V; Sartor, A.A; Souza, A.P;Ramos, B.C. (2003). Ectoparasites in dogs from lages municipality. Revista brasilera de parasitologia veterinaria, 12 (3), 95-98.
10. Fernandez-Caldas, E. (1999). Reunion anual de la sociedad Aragonesa de Alergología. Alergol Inmunol Clin, 14 (6).
11. Abbott J, Cameron J, Taylor B. House Dust Mite Counts in Different Types of Mattresses, Sheep-skins and Carpets, and a Comparison of Brushing and Vacuuming Collection Methods. Clin Allergy. 1981;11
12. Meza J, Mendoza D, Mercado D. Identificación de ácaros del polvo casero en colchones y almohadas de niños alérgicos de Santa Marta, Colombia. Re-vista Duazary. 2008:5(1):24-31.
13. Wallace D. Pet Dander Perennial Allergic Rhi-nitis: Terapeutic Options. Allergic Asthma Proc. 2009;30(6):573-83.
14. Lobera T, Blasco A, Del Pozo M, Etxenagusia M, Iraola V, Fernandéz E. Sensibilización a ácaros en La Rioja. Zubía Monográfico. 2000;(12):39-48.