Caso clínico: foliculitis forunculosis bacteriana profunda en puntos de apoyo en un perro Bullmastiff

Un canino macho de raza Bullmastiff se presentó por lesiones cutáneas progresivas en las extremidades posteriores durante los últimos tres meses, inicialmente localizadas en codos y rodillas. Las lesiones incluían alopecia, hiperpigmentación, fisuras y trayectos de drenaje. El paciente había recibido diversos tratamientos antibióticos y tópicos sin una resolución completa.

La citología de los trayectos de drenaje reveló inflamación neutrofílica con bacterias intracelulares. El análisis histológico mostró foliculitis profunda, forunculosis y dermatitis piogranulomatosa crónica. El cultivo bacteriano identificó colonias deProteus spp.yAcinetobacter baumanniisensibles a quinolonas.

El diagnóstico final fue foliculitis-forunculosis bacteriana profunda de puntos de apoyo. El tratamiento incluyó terapia antibiótica logrando una remisión clínica significativa en ocho semanas. Posteriormente, se instauró un manejo crónico con ciclosporina para el control de la inflamación folicular.

Las piodermas profundas son afecciones dermatológicas complejas que pueden ser desafiantes de diagnosticar y tratar. Se destaca especialmente la importancia del protocolo diagnóstico, manejo racional del uso de antibióticos basado en la evidencia, y el control de las enfermedades subyacentes para evitar recidivas.

Se presentó en consulta un macho canino entero de raza Bullmastiff, de 5 años y 66 kg de peso. El motivo de consulta fue la aparición de lesiones en las extremidades posteriores que han ido evolucionando desfavorablemente en los últimos 3 meses. Estos problemas cutáneos habían aparecido en primer lugar en codos y rodillas. Se lamía mucho y no había mejoría tras la aplicación prolongada de cremas hidratantes. La tutora había observado alopecia en las zonas de lamido y de forma intermitente, aparecían heridas con sangrado. En su centro veterinario habitual había recibido tratamientos antibióticos de una semana de duración con cefalexina en diferentes ocasiones, con leve mejoría. Hacía un mes se le había administrado prednisona a 1 mg/kg/24 h, pero tuvo un cuadro intestinal adverso grave y tuvo que ser interrumpido. Se sustituyó por oclacitinib, con buena respuesta, aunque fue administrado a la vez que el tratamiento antibiótico y no supieron a cuál respondió. Recibía baños con champú de clorhexidina al 2 % y miconazol diariamente, así como cefalexina vía oral a 25 mg/kg/12 h.

El paciente tenía antecedentes de dermatitis húmeda en la región facial como único problema dermatológico previo sin otras patologías relevantes. Había presentado sobrepeso hace un año, pero en la actualidad había conseguido de nuevo el peso ideal.

El paciente se encontraba correctamente vacunado y desparasitado. La inmunofluorescencia indirecta (IFI) para Leishmania resultó negativa.

No se referían lesiones ni en los propietarios ni en otras mascotas convivientes. El animal vivía en un hogar con un jardín amplio y no había realizado viajes recientes.

El prurito se evaluó según la escala pVAS, obteniendo un grado de 5 sobre 10.

Durante la exploración física general se observó una cojera más pronunciada en la extremidad posterior izquierda, con una carga incompleta de peso. No presentaba fiebre, pero sí se apreció leve linfadenomegalia poplítea. La exploración dermatológica reveló un proceso inflamatorio grave con patrón folicular en la región tarsal bilateral, caracterizado por un marcado engrosamiento de la piel, alopecia, hiperpigmentación, comedones y la presencia de trayectos de drenaje en ambas extremidades, siendo más extensos en la extremidad izquierda (Figura 1A-B). También se observaron lesiones en los codos, donde había alopecia, hiperpigmentación, hiperqueratosis y fisuras (Figura 2A-B).

Los diagnósticos diferenciales que se plantearon fueron:

• Celulitis séptica/pioderma profunda.
• Foliculitis/forunculosis de puntos de apoyo con pioderma profunda asociada.
• Cuerpo extraño con infección bacteriana profunda secundaria.
• Micosis profunda.
• Micobacteriosis atípica.
• Leishmaniosis.

Como pruebas diagnósticas iniciales se realizó una citología del exudado de los trayectos de drenaje, que mostró una inflamación neutrofílica intensa con la presencia de bacterias intracelulares, tanto bacilos como cocos (Figura 3).

La hematología y bioquímica sanguíneas realizadas no mostraron alteraciones significativas, salvo leve leucocitosis neutrofílica.

Se llevó a cabo una toma de biopsia para análisis histológico y cultivo profundo de la extremidad posterior izquierda con punch de 8 mm.

Los hallazgos histológicos más relevantes fueron:

• Hiperplasia e hiperqueratosis difusa y moderada de la epidermis.
• Número moderado de neutrófilos y macrófagos y, en menor número, linfocitos y células plasmáticas en dermis superficial y alrededor de anejos dérmicos.
• Foliculitis profunda caracterizada por una inflamación supurativa piogranulomatosa que infiltraba la pared folicular (especialmente en algunas áreas afectando a la parte más profunda del folículo).
• Ruptura folicular con liberación del folículo y/o queratina libre e inflamación similar a la previamente descrita (forunculosis).
• Áreas de fibrosis dérmica rodeando áreas de inflamación.

El diagnóstico histológico final es consistente con una dermatitis moderada multifocal, cronicoactiva, supurativa-mixta con perifoliculitis, foliculitis y forunculosis. Se realizaron tinción de PAS, que resultó negativa e inmunohistoquímica para Leishmania spp., igualmente negativa.

El cultivo bacteriano y la prueba de sensibilidad antibiótica dio como resultado el crecimiento de abundantes colonias de Proteus spp. y escasas colonias de Acinetobacter baumannii; el primero de ellos, con sensibilidad amplia a todos los grupos bacterianos. El segundo presentó resistencias aminopenicilinas e inhibidores de betalactamasas, así como a las cefalosporinas.

El diagnóstico clínico fue consistente con una foliculitis forunculosis bacteriana profunda de puntos de apoyo.

Se instauró un tratamiento con marbofloxacino vía oral, a la dosis de 3 mg/kg/24 h y paracetamol a 10 mg/kg/12 h, así como mantenimiento de baños antisépticos.

Se realizaron visitas de control cada dos semanas. Los trayectos fistulosos remitieron a partir de la segunda semana de tratamiento. La inflamación subcutánea también se redujo, manteniendo hiperpigmentación y alopecia (Figura 4).

Algunos folículos presentaban contenido abundante de queratina. El paciente presentaba menos dolor y ya no se apreciaba cojera.

Se realizaron evaluaciones clínicas y citologías de control cada 2-3 semanas. Se observaba crecimiento de pelo de forma difusa, manteniendo hiperpigmentación. No se apreciaba exudación (Figura 5). A nivel microscópico no se observaron bacterias, pero si un moderado infiltrado piogranulomatoso (Figura 6).

El alta médica se produjo a las 8 semanas de tratamiento antibiótico. Se inició entonces un tratamiento crónico con ciclosporina vía oral a 5 mg/kg/24 h para el control del proceso inflamatorio.

El paciente fue revisado de forma mensual, manteniendo buen control de la inflamación en puntos de apoyo y sin recidivas del proceso infeccioso (Figura 7).

La foliculitis-forunculosis bacteriana profunda es una entidad relativamente común en la especie canina. A pesar de ello, en ocasiones, es un proceso complejo en el diagnóstico y tratamiento. Es frecuente que suponga un impacto en la calidad de vida del paciente, ya que son procesos muy dolorosos que afectan a la movilidad y bienestar del animal, por lo que un correcto manejo a largo plazo es fundamental, así como la identificación de las posibles causas y factores predisponentes.

La pioderma profunda se define por la presencia de infección bacteriana localizada más allá de la epidermis o del epitelio contiguo del folículo piloso. Este proceso se produce por la rotura de folículos pilosos (forunculosis), heridas penetrantes o diseminación hematógena. En el caso de la forunculosis bacteriana, se produce la rotura del folículo piloso y liberación de queratina a la dermis, lo cual provoca una respuesta inflamatoria piogranulomatosa como reacción de cuerpo extraño a la queratina. En casos más avanzados es habitual la celulitis e invasión de tejido adiposo (paniculitis). Puede aparecer sin evidencia de pioderma superficial previa o como secuela de una foliculitis bacteriana, aunque muchas veces coexisten.

En el perro puede presentarse en diferentes localizaciones y con aspectos clínicos distintos. La forunculosis de los puntos de presión se observa con frecuencia en razas grandes y gigantes donde la presión crónica sobre áreas específicas contribuye a la aparición de lesiones (habitualmente en animales de pelo corto que descansan en suelo duro). El sobrepeso puede acentuar la acción traumática, lo cual pudo contribuir en este paciente, pues había presentado una ganancia de peso previa a la aparición de las lesiones. Se considera una infección localizada, pero como en este caso, se puede generalizar poniendo en riesgo la vida del paciente.

En referencia a las lesiones observadas en este tipo de piodermas, la presencia de lesiones primarias y secundarias puede dificultar su identificación (alopecias, alteraciones de la pigmentación, trayectos de drenaje, pápulas, úlceras, costras hemorrágicas, necrosis, etc.) por lo que otras técnicas diagnósticas cobran vital importancia.

En el caso presentado, las lesiones se localizaron predominantemente en codos, tarsos y rodillas, que son áreas de apoyo sometidas a presión constante. Este traumatismo repetido induce un proceso inflamatorio, que altera el balance del microbioma de la piel y sus mecanismos de defensa, haciendo que determinadas bacterias colonicen en exceso. En definitiva, cabe recordar que se trata de un proceso que comienza de forma estéril, que se infecta tras la ruptura del folículo. El microorganismo más frecuentemente identificado en los cultivos en casos de pioderma profunda (al menos en un 60 %) es Staphylococcus pseudintermedius, a diferencia de este caso, donde se observó crecimiento moderado de Proteus spp, un bacilo Gram-negativo que se presenta raramente en infecciones superficiales, pero que es mucho más probable en infecciones bacterianas profundas. Acinetobacter baumanii se obtuvo en mucha menor cantidad (escasas colonias). Este bacilo no es un habitante común en la flora cutánea de los perros, pero puede colonizar la piel de los perros de manera transitoria.

A pesar de que las piodermas de los puntos de apoyo son procesos visualmente reconocibles y característicos, pueden ser bastante similares a otras forunculosis, como, por ejemplo, las dermatitis acrales por lamido, aunque suelen tener predilección por otras zonas corporales, como los carpos. En este caso solo se vieron afectados los salientes óseos. También las forunculosis actínicas pueden presentar signos como los observados en nuestro paciente, pero por lo general no se asocian a puntos de presión y ocurren en regiones glabras y despigmentadas. Cuerpos extraños parecían menos probables debido a la naturaleza multifocal y específica de las lesiones. Otros agentes infecciosos presentes en forunculosis o procesos profundos pudieron ser descartados con las posteriores técnicas diagnósticas. Teniendo en cuenta que el análisis histológico puede ser similar en todas las patologías contempladas, es imprescindible el conocimiento por parte del patólogo del sitio afectado y la raza, para la diferenciación entre diagnósticos posibles.

El protocolo diagnóstico correcto de la pioderma profunda asociada a puntos de apoyo en perros es fundamental para instaurar un tratamiento adecuado y evitar recurrencias. Esto permite identificar el agente causal asociado y evaluar la gravedad de la infección, sin olvidar el manejo de la patología primaria subyacente.

El abordaje diagnóstico incluyó inicialmente la evaluación clínica y citología cutánea, donde se identificaron las principales características propias de las piodermas de los puntos de apoyo (tumefacción, exudación, afectación folicular entre otras) y los agentes implicados (imagen citológica donde podemos confirmar, como en este caso, células inflamatorias y agentes bacterianos intracelulares). Sin embargo, las bacterias pueden encontrarse en zonas más profundas y no observarse en la citología, por lo que la no identificación de bacterias y células inflamatorias no excluye el diagnóstico de pioderma bacteriana.

Seguidamente, se realizó una toma de biopsia y un cultivo de tejido profundo, ya que proporciona resultados más precisos y representativos del agente causal que la toma de un cultivo superficial, donde se puede encontrar flora cutánea normal o bacterias secundarias, confundiendo el diagnóstico. Este aspecto se considera importante, pues este tipo de infecciones involucran tejidos subcutáneos, incluso estructuras más profundas. En el caso de nuestro paciente, los resultados del cultivo coincidieron con lo observado en la citología más superficial. A nivel histológico se confirmó la sospecha clínica, con visualización de destrucción folicular, respuesta piogranulomatosa y fibrosis dérmica. Se descartó una micosis profunda con la realización de una tinción de PAS y presencia de Leishmania spp mediante inmunohistoquímica, confirmándose infección bacteriana en el cultivo microbiológico.

La terapia antibacteriana sistémica siempre está indicada en pioderma profunda. Y la elección del antibiótico siempre debe ser basada en una prueba de sensibilidad antibiótica. Lo ideal es comenzar con la terapia antibiótica cuando se obtenga el resultado del cultivo y antibiograma. Si hubiera riesgo de deterioro del estado general del animal o septicemia, sí estaría indicada la administración empírica de antibiótico hasta la obtención de resultados.

El tratamiento se decidió con base en la prueba de sensibilidad antibiótica. En esta prueba se consideran varios aspectos, entre ellos la susceptibilidad del agente infeccioso a tratar, las características del fármaco (seguridad) y consideraciones generales (coste, disponibilidad y dosis a administrar). Siempre se utilizará primero la primera línea de elección en la cascada de prescripción, según el uso racional y responsable de antibióticos para evitar la aparición de resistencias antibióticas. En este caso se optó por marbofloxacino, del grupo de las quinolonas, debido a la falta de sensibilidad encontrada a otros antibióticos de primera elección para el Acinetobacter. Presenta buena penetración en tejido cutáneo y subcutáneo, y se encuentra ampliamente disponible en pequeños animales.

Esta terapia se administró durante 8 semanas, con controles cada 2- 3 semanas. Este enfoque es congruente con las guías terapéuticas actuales. Según la ISCAID (Antimicrobial Guidelines Working Group of the International Society for Companion Animal Infectious Diseases), se recomienda la reevaluación del tratamiento cada 3 semanas, con control citológico, y mantener antibioterapia hasta una o dos semanas después de la curación clínica y citológica.

El tratamiento antiséptico tópico se recomendó mantener siempre y cuando el animal no presente dolor intenso en la manipulación, siendo buen complemento en piodermas profundas extensas. Además, fue recomendable el uso de analgésicos, en este caso paracetamol, debido al dolor que presentaba y la dificultad en la movilidad.

El pronóstico de esta patología es de reservado a bueno, dependiendo de la respuesta a la terapia inicial y de la capacidad para controlar los factores predisponentes. En este perro se inició una terapia con ciclosporina oral, la cual se utiliza de forma amplia en algunas enfermedades cutáneas inflamatorias crónicas caninas, como la dermatitis atópica canina o la forunculosis anal. Tiene baja toxicidad en relación con su potencial inmunosupresor controlando la población de células T.

No debemos olvidar otras recomendaciones para evitar las recidivas de pioderma en estas localizaciones, como son implementar superficies acolchadas en las áreas de descanso y controlar el peso del animal para reducir la presión en los puntos de apoyo.

Como conclusión y puntos clave, podemos decir que la pioderma profunda asociada a forunculosis de puntos de apoyo requiere de un diagnóstico sistemático que permita la identificación correcta de todos los factores y agentes implicados en esta patología, tanto predisponentes, como complicantes. El uso correcto de antibioterapia sistémica es un punto crítico en infecciones profundas, debido a la aparición, cada vez mayor, de resistencias bacterianas, y siempre debe seguir a una prueba de susceptibilidad antibiótica.

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