Glositis granulomatosa nodular asociada a Leishmania infantum spp

Datos del paciente

Paciente canino hembra de 11 años de edad no castrada de raza Bodeguero Andaluz

Anamnesis, historia clínica y examen físico

El paciente de 11 años de edad, se encuentra al día de vacunaciones y desparasitaciones tanto interna como externasPresenta unas constantes vitales básicas dentro de la normalidad, linfonodos periféricos, sobre todo los poplíteos y los submandibulares, con cierto grado de infartaciónEn la exploración dermatológica, el paciente presenta un grado de prurito entre 3-4 escala visual del prurito (VAS, 0 a 10), presentando como únicas lesiones dermatológicas unas lesiones nodulares multifocales en la zona de la lengua tanto dorsal como ventral, con afectación tanto de bordes como del cuerpo de la lengua (Figuras 1 y 2). No presentando lesiones en ninguna otra región corporal.

Diagnósticos diferenciales

El diagnóstico diferencial de las lesiones orales observadas incluye neoplasias (histiocitoma, linfoma cutáneo, mastocitoma, carcinoma/adenocarcinoma), lesiones hiperplásicas, granuloma micótico, forunculosis bacteriana, glositis nodular por leishmania spp, enfermedades autoinmunes (granuloma/piogranuloma estéril), amiloidosis mucocutánea, lesiones asociadas con uremia, lesiones traumáticas y enfermedad periodontal (Figura 3)

Pruebas laboratoriales

Se realizó perfil leishmania completo, así como serología de leishmania y erlichia. El resultado de la serología de erlichia fue negativo. La serología de leishmania realizada evidenció una titulación de 1/640 y una ratio de leishmania canina de 2,36 (valores <0,55).

Analíticamente presentaba igualmente una hiperproteinuria elevada 8 g/dl (valores 5,2-7,6 g/dl), acompañado de un aumento de globulinas, 5,3 g/dl (valores 2,06-5,06 g/dl) y unos niveles de albúminas de 2,7 g/dl (valores 2,87-4,76 g/dl), obteniendo una ratio A/G de 0,5 g/dl (valores 0,74-1,92).

En el hemograma complementario igualmente se evidenció la presencia de una eosinofilia y un aumento en la fosfatasa alcalina de 244 UI/L (valores 13-105 UI/l).

Posteriormente se realizó una punción con aguja fina (PAF) de una de las lesiones nodulares de la lengua, observándose una población celular consistente en neutrófilos, células plasmáticas y linfocitos encontrándose amastigotes de leishmnaia spp extracelulares. Se realizan varias biopsias con punch de 6 mm de las lesiones de la zona ventral y lateral de la lengua para su examen histopatológico

La histopatología reveló una inflamación coalescente multifocal que se extendía desde la superficie a la lámina propia profunda de la lengua. El infiltrado inflamatorio estaba compuesto principalmente por macrófagos epitelioides y linfocitos mezclados con un número moderado de células plasmáticas, el epitelio mucoso suprayacente presentó espongiosis y exocitosis de leucocitos y evidenció la presencia de múltiples formas de amastigotes de leishmania spp. (Figura 4) que se confirmó posteriormente mediante la realización de inmunohistoquímica posterior (IHQ).

Diagnóstico

Glositis granulomatosa nodular crónica asociada a Leishmania infantum spp.

Tratamiento y evolución

Tratamiento con alopurinol (15 mg/kg/12 h PO) durante 6 meses y miltefosina (2 mg/kg/24 h PO) durante 28 días.

La reevaluación clínica se planteó al mes de empezar el tratamiento y a los 2 meses postratamiento. Al mes de empezar con el tratamiento ya se observó una remisión de las lesiones nodulares en la lengua (Figuras 5 y 6).

Dos meses después del inicio del tratamiento reveló una regresión completa de las lesiones de la lengua, observándose una concentración de proteína total en suero normalizada (Figura 7).

Actualmente el paciente no presenta recaídas en las lesiones linguales solo persistiendo niveles de anticuerpos de leishmania en valores de 1/320.

La leishmaniosis canina debida a L. infantum es una importante zoonosis con una patogénesis compleja. Varios órganos se ven afectados por una marcada inflamación granulomatosa o mecanismos inmunomediados como la generación de autoanticuerpos y el depósito de inmunocomplejos en los tejidos afectados. Las manifestaciones clínicas típicas incluyen disminución del apetito, pérdida de peso corporal, intolerancia al ejercicio, lesiones cutáneas, linfadenomegalia, esplenomegalia, lesiones oculares, epistaxis y cojera. La afectación de la mucosa oral ocurre raramente y puede manifestarse por lesiones nodulares o ulcerosas. los nódulos de la lengua en presencia de serorreactividad a los antígenos de L. infantum y la resolución completa de las lesiones linguales después de la institución de un tratamiento médico específico. La posibilidad de una resolución espontánea de las lesiones es bastante insignificante, teniendo en cuenta su naturaleza crónica progresiva en el momento de la presentación. Según el conocimiento de los autores, solo se han descrito previamente 7 casos de lesiones nodulares, uno papular y uno ulcerativo de la lengua.

En la mayoría de los casos, las lesiones linguales se observaron en el contexto de una infección multisistémica y manifestación de la enfermedad. En cambio, en el presente caso, los nódulos linguales fueron el único signo clínico, lo que apoya la idea de que la lesión nodular asociada a Leishmania o glositis ulcerosa puede representar una forma rara de leishmaniosis mucosa localizada, posiblemente debido a la ingestión accidental de flebótomos infectados con infección local de la lengua, aunque no se puede excluir la posibilidad de una propagación sistémica de Leishmania que por alguna razón no definida indujo lesiones multifocales exclusivamente en la lengua.

Históricamente, la respuesta de las lesiones linguales asociadas con la leishmaniosis canina al tratamiento médico específico de Leishmania parece ser excelente, con todos los perros informados tratados con varios protocolos anti-leishmaniosis que disfrutan de una regresión completa de las lesiones, similar al excelente resultado del presente caso.

La evaluación de la respuesta inmunitaria específica de Leishmania mediada por células (prueba cutánea de leishmanina) de este perro antes y después de completar el tratamiento específico para evaluar su mejora habría sido ideal.

Esta prueba se considera con poca frecuencia en el conjunto clínico, en parte debido al hecho de que una preparación estandarizada de leishmania no está disponible comercialmente en la actualidad. El examen citológico o histopatológico de las lesiones parece ser altamente diagnóstico, mientras que el tratamiento médico específico de leishmania ofrece un excelente pronóstico.

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