Linfoma cutáneo epiteliotropo

Se presenta el caso clínico de un Cocker Spaniel macho no castrado de capa negra y 11 años, remitido al servicio de referencia de dermatología del autor, por su veterinario habitual, el paciente no convive con otras mascotas en su domicilio. De hábitat exclusivamente indoor, los últimos 4 meses el paciente no presentaba síntomas dermatológicos ni había padecido enfermedades sistémicas ni dermatológicas reseñables (Figura 1).

Anteriormente había padecido a lo largo de su vida, algunos episodios de otitis externas leves. Vacunaciones y desparasitaciones al día, tanto interna como externamente. Dieta comercial de alta gama para animales senior, con salidas esporádicas al campo y a la montaña.

El paciente en la exploración física general no presenta alteraciones reseñables, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura dentro de la normalidad, linfonodos periféricos sobre todo los poplíteos y los submandibulares con cierto grado de infartación. Presenta ligera polifagia, aunque tampoco con unos niveles exagerados, no presenta poliuria ni polidipsia, no presenta debilidad muscular ni abdomen péndulo, y a nivel digestivo no presenta cuadros gastrointestinales reseñables.

El paciente presenta en si 4 cuadros diferentes de lesiones. A nivel del dorso, zona lumbar, región facial y zona de la cola presenta una dermatitis exfoliativa con abundante descamación (Figura 2), así como alopecia y parches en las zonas anteriormente mencionadas. Esta descamación está compuesta por escamas adheridas fuertemente a la piel formando grandes placas y por otra parte escamas menos adheridas que se desprenden del cuerpo del paciente con facilidad.

A nivel ventral sobre todo en la zona del abdomen, axilas e ingles, asociado a estas placas anteriormente descritas, se podía observar eritema intenso.

A nivel de las regiones mucocutáneas presenta erosiones y úlceras en cavidad oral y en la lengua, así como en las encías tanto de la mandíbula superior como la mandíbula inferior.
Por último, a nivel del plano nasal se puede observar hipopigmentación que afecta a labio superior inferior y parte ventral de la trufa.

El paciente presenta un grado de prurito entre 6-8 escala visual del prurito (VAS).

• Patrón descamativo costroso.
• Patrón erosivo-ulcerativo.
• Patrón pruriginoso.
• Patrón hipopigmentario localizado.

Los diagnósticos diferenciales asociados a los diferentes patrones dermatológicos observados en el paciente serían los siguientes:

• Patrón descamativo-costroso:
  • Dermatofitosis.
  • Ectoparasitosis externa (Cheiletlla spp).
  • Linfoma cutáneo de células T epiteliotrópico (LCCTE).
  • Lesihmaniosis.
• Patrón erosivo-ulcerativo:
  • Síndrome hepatocutáneo.
  • Eritema multiforme.
  • Lupus eritematoso discoide (LED).
  • Pioderma profunda.
  • Lesihamaniosis.
• Patrón pruginisoso:
  • DAC.
  • Demodicosis.
  • AA.
• Patrón hipopigmentación localizada:
  • Vitíligo.
  • Linfoma epiteliotrópico.

Se planteó realizar un amplio abanico de pruebas tanto de interpretación inmediata como retardadas. Se inició con la realización de una tricografía donde se observaron unos tallos pilosos dentro de la normalidad, sin alteraciones en córtex ni en médula, así mismo no se observan elementos parasitarios ni fúngicos en los pelos recogidos para tricografía, folículos pilosos en proporción 50-50% anagen/ catagen.

Seguidamente se realizó un raspado cutáneo tanto superficial como profundo de resultado negativo a ectoparásitos.

Posteriormente se realizaron una serie de citologías cutáneas por aposición de las diferentes lesiones que existen sobre el paciente, tanto las exfoliativas de la región del dorso, como las lesiones en forma de placa que se encuentran en la región ventral del abdomen. En ambas citologías predominan la presencia de células linfocíticas, sin presencia de ninguna otra población celular, no observándose la presencia de elementos infecciosos bacterianos en ninguna de las muestras observadas.

Se realizó una ecografía de abdomen, visualizando un hígado normal en todos sus lóbulos y el resto de vísceras observadas en la cavidad abdominal no presentan alteraciones reseñables.

Seguidamente se realiza un analítica sanguínea básica y perfil leishmania en laboratorio externo, sin observarse en los parámetros estudiados alteraciones reseñables, estando todos los valores a tener en cuenta dentro de la normalidad.

Dado la sintomatología general del paciente y el resultado de las pruebas anteriormente descritas se decide realizar una biopsia cutánea. El estudio histopatológico evidenció una gran acumulación de linfocitos en la epidermis de forma difusa y algunos acúmulos en los denominados microabscesos de Pautier, situados en las proximidades de la membrana basal y la presencia de células mitóticas con núcleos hipercromáticos con presencia de mucinosis epidérmicas y fibrosis leve de la dermis. También se observan linfocitos más pequeños de núcleos con proyecciones de aspecto cerebriforme.

Se estableció un diagnóstico de Linfoma cutáneo de células T epiteliotrópico (LCCTE).

Por un lado, se decidió realizar una terapia tópica de mantenimiento a base de champuterapia con clorhexidina al 3% más fitoesfingosina, con aplicación cada 3 días, por todo el cuerpo del paciente.

De forma sistémica, se empezó con la aplicación de vitamina A oral a dosis de 1035 UI/ kg y día, así como una terapia soporte a base de ácidos grasos omega 3 y omega 6.

Como tratamiento paliativo del linfoma se decidió empezar con una pauta de glucocorticoides a dosis inmunosupresoras, a razón 2 mg/kg/BID, durante 10 días, para luego empezar su reducción paulatina hasta completar el mes de tratamiento de glucocorticoides.

Se comentó a los propietarios la posibilidad de realizar tratamiento quimioterápico a base de lomustina más prednisona, encontrándonos con la negativa de los propietarios a la realización de este tratamiento.

Lamentablemente a los 20 días de empezar el tratamiento, el paciente comenzó a experimentar un decaimiento general, acompañado de síntomas gastrointestinales graves, lo que nos llevó a la eutanasia del paciente, después de consultarlo con el propietario.

El linfoma cutáneo de células T epiteliotrópico (LCCTE) es una enfermedad poco común, caracterizada por una progresiva infiltración neoplásica de linfocitos T en la epidermis y estructuras anexas.

Fue descrita por primera vez en 1972, se han descrito en especies diversas como perros, gatos, vacunos, zorros, hámsteres y cobayas. Existe predisposición racial en perros sobre todo en Bóxer, San Bernardo, Cocker spaniel y Golden Retriever.

La manera de clasificar esta entidad patológica es:

• Linfoma cutáneo primario/linfoma extranodal cutáneo.
• Linfoma cutáneo primario de células T.
• Linfoma cutáneo primario de células T epiteliotrópico.
• Linfoma cutáneo de células T epiteliotrópico.
• Micosis fungoide.
• Reticulosis pagetoide.

En la especie humana los linfomas cutáneos primarios se dividen en linfomas de células T (Indolentes o Agresivos) y linfomas de células B (Indolentes o Agresivos).

Los más significativos dentro de los linfocitos de células T son la micosis fungoide y el síndrome de sérazy.

La micosis fungoide se caracteriza por una proliferación monoclonal de células T de memoria cutáneas (skin-homing), junto con una presencia de células CD4+, CD45+, TCR⍺/β.

El Síndrome de sérazy por el contrario se caracteriza por ser un linfoma cutáneo T agresivo, caracterizado por eritrodermia, leucemia y pronóstico desfavorable. Se caracteriza por una proliferación monoclonal de linfocitos T CD4+ de memoria centrales y la presencia de una eritrodermia > 80% de la superficie corporal.

En la especie canina los linfomas caninos primarios cutáneos se clasifican igualmente en linfomas de células T (epiteliotrópicos y no epiteliotrópicos) y linfomas de células B no epiteliotrópicos (Figura 7).

• De esta manera la forma más correcta de la clasificación según la última revisión en la especie canina sería:
  Linfoma cutáneo de células T epiteliotrópico (LCCTE). Evitar micosis fungoide (MF).
• Reticulosis pagetoide: variante con linfocitos T neoplásicas que solo infiltran epidermis y anejos.
• Síndrome de Sézary: formas eritrodérmicas-exfoliativas y leucémicas.

De una manera general podemos sospechar de la existencia de un linfoma cutáneo de células T epiteliotrópico (LCCTE) cuando tenemos un paciente de 10 a 12 años de edad, y con la presencia de un cuadro lesional inicial compuesto de Eritrodermia - exfoliación extensa o generalizada, la presencia de unas lesiones despigmentantes, erosivas o ulcerativas en membranas mucosas y uniones mucocutáneas y la aparición de nódulos y placas cutáneas, eritematosos, descamativo-costrosos, acompañado todo este cuadro de un buen estado general del paciente y la presencia de un prurito moderado.

La presencia de prurito en este tipo de linfomas no se ha estudiado en caninos, sin embargo, en humanos se sabe que los linfocitos T neoplásicos producen IL-2, IL-6, IL-31 y sustancia P, por lo que la aplicación de lokivetmab (anticuerpo monoclonal) es un buen tratamiento paliativo.

Respecto a las diferentes opciones terapéuticas para el tratamiento de estos linfomas han sido reportadas diferentes opciones de tratamiento para el LCE, que incluyen agentes suministrados vía oral, terapias tópicas, radioterapia y quimioterapia única o combinada. Sin embargo, existe controversia con respecto a la eficacia, seguridad, costo y disponibilidad de estos agentes.

La terapia tópica es una opción muy utilizada en el LCE humano. En caninos, su uso es más limitado, debido a factores como el nivel de compromiso del propietario, estadios avanzados de la enfermedad en el momento del diagnóstico, efectos secundarios, altos costos de algunos agentes y hábitos de limpieza de los caninos que acortan los periodos de exposición a los productos.

Dentro de las opciones de tratamiento tópico se encuentran los corticosteroides, que han reportado beneficios en el LCE humano en etapas tempranas. En caninos pueden ser útiles lociones, champús o sprays de corticosteroides en casos de lesiones superficiales o enfermedad temprana, alcanzando algún grado de alivio sintomático.

La radiación puede tener beneficios en caninos afectados con la forma localizada oral del LCE o como paliativo de lesiones más discretas en la forma generalizada. En caninos se desarrolló un estudio con TSEBT modificada, revelando un buen nivel de tolerancia y control de la enfermedad hasta por 20 meses.

La quimioterapia sistémica, continúa siendo una opción importante en el tratamiento del LCE. Uno de los agentes más reconocidos es la lomustina, también conocida como CCNU ([1-(2-cloroetil)-3-ciclohexil-1-nitrosourea]), que es un agente alquilante monofuncional. Es utilizada para tratar diferentes tipos de cáncer en caninos y felinos, debido en parte a su relativo bajo costo comparado con otros agentes quimioterápicos sistémicos, sumado a su biodisponibilidad oral, su eficacia clínica razonable y su toxicidad relativamente predecible. Estudios retrospectivos reportan que la Lomustina a dosis de 60-70 mg/m2, puede alcanzar niveles de respuesta de hasta 80 %, mostrando 26 % de remisión total de las lesiones y una duración aproximada de la respuesta de 95 días.

Otras opciones incluyen la Dacarbazina, utilizada en un reporte de caso de un canino con LCE, mostrando remisión clínica completa luego de tres ciclos a dosis de 1000 mg/m2. Por otro lado, la doxorrubicina pegilada fue suministrada en un estudio a 9 caninos con LCE, obteniendo resultados en un tiempo promedio de 90 días, a dosis de 1 mg/kg vía intravenosa, cada tres semanas.

Existen además protocolos que combinan diferentes fármacos como ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona1.

Están documentados unos tiempos de supervivencia media que van desde pocas semanas, como fue nuestro caso, hasta 18 meses de vida. Los pacientes diagnosticados en las fases iniciales de la enfermedad y con un cuadro localizado es más probable que tengan un tiempo de supervivencia de más de 12 meses, con su tratamiento apropiado. Sin embargo, los diagnosticados en fase más avanzada lo más normal es que tengan un periodo de supervivencia aproximada de entre 4 a 6 meses. Por lo que la clave en la rapidez del diagnóstico se hace fundamental para el manejo y supervivencia del paciente.

El desarrollo del caso descrito acabó con un desenlace fatal, relacionado con la patología en sí y su pronóstico, su aparición aguda y la negativa de los propietarios a administrar otras terapias alternativas a los glucocorticoides.

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