by MultimédicaMastocitoma interdigital tratado con toglato de tigilanol intratumoral
Resumen breve
El paciente presentaba un nódulo de pequeño tamaño (1 cm de diámetro) en la confluencia de los dedos 4-5 de la extremidad anterior derecha (Figura 1A-C). No mostraba otro tipo de alteraciones dermatológicas.Índice de contenidos
Caso clínico
Historia y anamnesis
El paciente era un perro de raza American Staffordshire Bull Terrier, castrado, de 5 años.
El motivo de consulta fue la aparición hace unas semanas de un nódulo entre los dedos de la extremidad delantera derecha.
El paciente vivía en una casa con un pequeño jardín, no conviviendo con más animales. Comía un alimento comercial de alta gama y estaba correctamente vacunado y desparasitado.
Era la primera vez que aparecía una lesión de este tipo, no reportándose el padecimiento de otras enfermedades previas.
Exploración general
El paciente se encontraba en buen estado de salud y su condición corporal era óptima. La temperatura se mantenía dentro de los valores normales (38.4 ºC). La auscultación cardiaca y pulmonar era normal. No se observó linfadenomegalia a la palpación.
Exploración dermatológica
El paciente presentaba un nódulo de pequeño tamaño (1 cm de diámetro) en la confluencia de los dedos 4-5 de la extremidad anterior derecha (Figura 1A-C). No mostraba otro tipo de alteraciones dermatológicas.
Patrón dermatológico
Se trata de un patrón de tipo nodular.
Diagnóstico diferencial
En base a este patrón se propuso el siguiente diferencial:
- Furunculosis interdigital (infecciosa, por cuerpo extraño).
- Dermatofitosis.
- Neoplasia.
Pruebas diagnósticas
Se realizó una punción con aguja fina, en este caso con aguja de 27G y sin aspirado, introduciendo varias veces la aguja en la misma dirección sin extraerla totalmente. Tras teñir la muestra mediante la tinción Diff-quick se observó en la preparación gran cantidad de células redondas con el citoplasma repleto de gránulos basófilos, compatibles morfológicamente con mastocitos bien diferenciados. También se observó la presencia de células con el núcleo segmentado y gránulos anaranjados-rosados, que se correspondían con eosinófilos (Figura 2).
Diagnóstico
En base al patrón celular se concluyó que el nódulo era un mastocitoma, siendo éste el diagnóstico. Una vez diagnosticado, se debe hacer un estadiaje del tumor:
- Se realiza palpación del ganglio axilar del lado derecho, que presenta un tamaño normal.
- También se hace una punción de este, no observando células mastocíticas en la preparación.
En este caso, era un mastocitoma de bajo grado.
Tratamiento
Al ser un mastocitoma de bajo grado, situado en una zona complicada, con escaso tejido disponible para la reparación del defecto quirúrgico tras la obtención de márgenes amplios, se decidió tratar de forma intralesional mediante una terapia disponible recientemente, el tratamiento mediante la inyección intratumoral de toglato de tigilanol.
Se calculó la dosis de fármaco a administrar mediante el uso de las siguientes fórmulas:
Cálculo del tamaño del tumor: volumen tumoral (cm3) = ½ (longitud [1 cm] x anchura [1 cm] x altura [1.2 cm])
Cálculo de la dosis: volumen de dosis de toglato de tigilanol (ml) a inyectar = volumen tumoral (0.6 cm3) x 0.5
Se obtuvo un volumen de inyección de 0.3 ml.
Se deben administrar los siguientes fármacos simultáneamente con el tratamiento para minimizar el riesgo de desgranulación de los mastocitos:
- Corticosteroides (prednisona o prednisolona por vía oral): iniciar el tratamiento 2 días antes de la infiltración con el toglato de tigilanol, a dosis de 0.5 mg/kg por vía oral dos veces al día y continuar a diario hasta 4 días después de administrar el fármaco (es decir, 7 días en total). A continuación, reducir la dosis del corticosteroide a 0.5 mg/kg por vía oral, una vez al día durante otros 3 días.
- Antagonistas de los receptores H1 y H2 (difenhidramina y famotidina): iniciar el tratamiento el día de la administración del tiglato de tigilanol y continuar durante 8 días más.
Es importante destacar que para la administración del fármaco se debe usar una jeringuilla con conexión “luer-lock” para evitar salpicaduras de este, que podrían resultar lesivas para piel y mucosas. También es fundamental el empleo de guantes, mascarilla e incluso gafas de protección. Se debe inyectar el fármaco dentro del tumor realizando diferentes trayectorias con la aguja sin llegar a extraerla del todo y evitando la inyección en zonas anexas al tumor, lo que podría provocar dolor e inflamación intensa de estos tejidos no tumorales (Figura 3).
Seguimiento y evolución
A las 24 horas del tratamiento, el nódulo comienza a mostrar un aspecto necrótico (Figura 4A-B).
A los 4 días el nódulo ha desaparecido, quedando en su lugar una herida limpia (Figura 5A-B).
A los 8 días la herida comienza a cerrar con la formación de abundante tejido de granulación (Figura 6).
A los 14 días la herida ha reducido mucho su tamaño (Figura 7).
Lesión resuelta a los 24 días de la administración del tratamiento (Figura 8).
Discusión y conclusiones
Los mastocitomas son neoplasias cutáneas de presentación variable que deben incluirse en el diagnóstico diferencial de cualquier nódulo o masa cutánea. En este caso podría confundirse con una furunculosis podal.
El tratamiento debe consistir en una cirugía agresiva con márgenes amplios. En este caso, la zona no es propicia para este tipo de resección por lo que se decidió recurrir a un tratamiento novedoso como la infiltración del tumor con toglato de tigilanol.
El mastocitoma, aun tratándose de una variedad de bajo grado, requiere para su resolución y minimizar la posibilidad de recidivas, una cirugía con márgenes amplios. En este caso, al estar situado en una zona de difícil abordaje quirúrgico debido a la escasez de tejido disponible para la reconstrucción del defecto que quedaría tras la exéresis, se decidió tratar con un fármaco de reciente aparición como el toglato de tigilanol.
Este fármaco es un señalizador tumoral y está indicado para el tratamiento de mastocitomas subcutáneos irresecables y no metastásicos localizados en el codo o en el corvejón o distales a ellos y mastocitomas cutáneos irresecables y no metastásicos en perros.
Se administra vía intratumoral y produce una necrosis del tumor en pocos días. Se ha demostrado que una sola inyección intratumoral de toglato de tigilanol desencadena una respuesta inflamatoria rápida y localizada mediante la activación de la PKC, la pérdida de la integridad de la vasculatura tumoral y la inducción de la muerte de las células tumorales.
Se deben administrar corticoesteroides y antagonistas de los receptores H1 y H2 simultáneamente con cada tratamiento con tiglato de tigilanol para minimizar los efectos adversos derivados de la desgranulación de los mastocitos.
En este caso el tratamiento con toglato de tigilanol fue efectivo para la eliminación del mastocitoma, permitiendo evitar la cirugía en una zona donde la obtención de márgenes amplios hubiera requerido una intervención altamente invasiva y traumática.
No fue necesario tratar con antimicrobianos el lecho de la herida resultante de la necrosis del tumor, que siguió un proceso normal de cicatrización.
Bibliografía
- Welle, M.M., Bley, C.R., Howard, J. and Rüfenacht, S. (2008), Canine mast cell tumours: a review of the pathogenesis, clinical features, pathology and treatment. Veterinary Dermatology, 19: 321-339.
- De Ridder, Thomas R et al. “Randomized controlled clinical study evaluating the efficacy and safety of intratumoral treatment of canine mast cell tumors with tigilanol tiglate (EBC-46).” Journal of veterinary internal medicine vol. 35,1 (2021): 415-429. doi:10.1111/jvim.15806
- Miller, J., Campbell, J., Blum, A., Reddell, P., Gordon, V., Schmidt, P., & Lowden, S. (2019). Dose Characterization of the Investigational Anticancer Drug Tigilanol Tiglate (EBC-46) in the Local Treatment of Canine Mast Cell Tumors. Frontiers in veterinary science, 6, 106.
- Brown, G. K., Campbell, J. E., Jones, P. D., De Ridder, T. R., Reddell, P., & Johannes, C. M. (2021). Intratumoural Treatment of 18 Cytologically Diagnosed Canine High-Grade Mast Cell Tumours With Tigilanol Tiglate. Frontiers in veterinary science, 8, 675804.
- De Ridder, T., Reddell, P., Jones, P., Brown, G., & Campbell, J. (2021). Tigilanol Tiglate-Mediated Margins: A Comparison With Surgical Margins in Successful Treatment of Canine Mast Cell Tumours. Frontiers in veterinary science, 8, 764800.