Otitis media y externa por pólipos inflamatorios. Caso clínico

Un gato cruce de siamés de 2 años fue consultado por ladeo de cabeza y anorexia. Había sido diagnosticado de otitis externa izquierda y tratado en diferentes ocasiones, en los últimos 4 meses, con un polifármaco tópico (polimixina B, acetato de prednisolona y miconazol). El estudio de Tomografía Axial Computerizada (TAC) y la videootoendoscopia revelaron otitis media derecha e izquierda y otitis externa izquierda con presencia de pólipos inflamatorios en ambas bullas timpánicas (BT). Los pólipos fueron retirados mediante osteotomía ventral de ambas bullas timpánicas y el paciente fue tratado médicamente con corticoides y antibióticos, tópicos y sistémicos. La evolución fue favorable. Los pólipos inflamatorios son una de las causas más frecuentes de otitis en la especie felina, pero su etiología se desconoce. Una historia de otitis unilateral, en un gato joven, con descarga purulenta que no responde al tratamiento es muy sugestivo de un pólipo inflamatorio. Mediante diagnóstico por imagen, citología y cultivo se podrá confirmar la presencia, extensión e infección secundaria. Existen diferentes técnicas para extraer los pólipos, cada una con ventajas e inconvenientes y el pronóstico es bueno si la extracción fue completa.

Se trataba de un gato de raza Ragdoll, macho castrado, de 4,5 kg de peso y 2 años de edad.

Fue referido a consulta de dermatología por otitis crónica unilateral derecha de varios meses de evolución. Adoptado con 2 meses de edad, los tutores refirieron que al poco tiempo comenzó con descarga nasal, conjuntivitis bilateral purulenta que respondió al tratamiento con amoxicilina-clavulánico. Desde que fue adoptado vivía en un piso sin acceso al exterior, era única mascota en el hogar, alimento procesado de alta calidad y estaba vacunado y desparasitado correctamente.

Los signos de otitis (rascado, sacudidas de cabeza y descarga purulenta) respondían al tratamiento con un preparado ótico a base de sulfato de polimixina B, acetato de prednisolona y nitrato de mizonazol, pero reaparecían al poco tiempo de suspenderlo. Los días previos a la consulta, además, mostraba inapetencia y disminución de la actividad.

En la exploración general presentaba inclinación de cabeza hacia el lado izquierdo y dolor a la manipulación del oído y al intentar abrir la boca. La temperatura rectal era de 39.2 ºC (38-39 ºC) y los linfonodos mandibulares y retrofaríngeos estaban aumentados de tamaño y consistencia. Gingivitis leve a moderada con afectación de varias piezas dentales. No se observaron más alteraciones en el examen general.

En el examen dermatológico, las lesiones se restringían al conducto auditivo externo (CAE) izquierdo; con restos de exudado adherido al pelo de la entrada del conducto y éste ocupado por material purulento, verde-amarillento, maloliente y espeso (Figura 1).

El patrón dermatológico era de otitis purulenta unilateral y teniendo en cuenta la edad, la historia clínica y la exploración física, se barajaron los siguientes diagnósticos diferenciales:

• Factor predisponente: enfermedades víricas respiratorias.
• Causas primarias: pólipo inflamatorio y cuerpo extraño.
• Causas secundarias: infección bacteriana +/- infección por levaduras.
• Factores perpetuantes: otitis media y/o interna, enfermedades víricas respiratorias crónicas y rotura de membrana timpánica.

Se planteó a los tutores realizar TAC, lavado profundo del oído izquierdo mediante otovideoendoscopia, toma de muestras para citología de CAE y bullas timpánicas, cultivo microbiológico de ambas bullas, perfil analítico básico y perfil respiratorio felino.

En el examen citológico del CAE izquierdo se observó una población uniforme de polimorfonucleares neutrófilos con signos de toxicidad y cocos intracitoplasmáticas y dispersas en el fondo de la preparación (Figura 2A-C). En la muestra del oído derecho se observaron detritus y material ceruminoso.

Los resultados de la hematología y perfil bioquímico básico estaban dentro de rangos normales. La determinación de anticuerpos frente a inmunodeficiencia y antígenos de Leucemia felina resultaron negativos. Se solicitó a laboratorio externo un perfil respiratorio felino con PCR de Herpesvirus felino, Calicivirus felino y Chlamydia felis, resultando positivo Calicivirus felino.

En las imágenes del TAC se visualizaba otitis externa izquierda con estenosis del conducto y otitis media bilateral con posible formación de pólipos inflamatorios. Leves linfadenopatías retrofaríngeos y mandibulares (Figura 3A-B). Lesiones odontoclásticas resortivas en dos piezas dentales. No se observan lesiones en vías respiratorias superiores.

Se realizó otoendoscopia de ambos oídos. En el izquierdo tras un lavado profundo con suero salino templado, bajo anestesia general inhalatoria, se apreció eritema e inflamación de la pared de CAE y perforación, engrosamiento y opacidad de la membrana timpánica. En el derecho se observó depósito de material céreo recubriendo las paredes del CAE y la membrana timpánica tenía una apariencia normal, aunque podía intuirse la presencia de una masa en el interior de la cavidad timpánica (Figura 4A-B).

Se remitió contenido de oído medio y parte de los pólipos extraídos para cultivo bacteriano. En el cultivo se aisló Staphylococcus lugdunensis sensible a todos los antibióticos testados salvo las penicilinas.

El diagnóstico fue de otitis supurativa media bilateral y externa unilateral izquierda con pólipos inflamatorios como causa primaria.

Se realizó osteotomía de las bullas timpánicas con acceso al hypotimpanum (ventromedial) con toma de muestra de la secreción que presenta en su interior. Posteriormente osteotomía del septo óseo para acceso al mesotympanum (rostrolateral) para extracción de los pólipos y curetaje (Figura 5 y 6).

Se administraron dos dosis de cefovecina (Convenia®, Zoetis, Madrid), 8 mg/kg/14 días (0.45 ml)/SC; prednisolona (Prednicortone® 5 mg comprimidos para perros y gatos), 1 mg/kg/día durante 10 días y en pauta decreciente durante 3 semanas más; limpieza diaria de ambos oídos con un limpiador ótico a base de trometamina y EDTA (Abelia® TrisEdta, Vetnova, Madrid) y en el oído izquierdo, 0.5 ml/12 horas de una formulación magistral de sulfadizina de plata y dexametasona durante dos semanas en el oído izquierdo y buprenorfina 0.03 mg/kg/6-8 h (Bupredine® multidosis vet. 0.3 mg/ml solución, Fatro, Barcelona) transmucosa oral durante 3 días.

Tras la cirugía se observó protusión de la membrana nictitante, ptosis palpebral y miosis del ojo izquierdo (Figura 7). El paciente permaneció hospitalizado para manejo del dolor y control de los signos clínicos neurológicos. La evolución fue favorable, a las 5 semanas tras la intervención habían desaparecido los signos neurológicos y la citología de ambos oídos era negativa. El paciente no ha vuelto a presentar signos de otitis hasta el momento de escribir este artículo (Figura 8).

En general se conoce como otitis la inflamación del conducto auditivo externo y/o oído medio. Es un signo clínico no más específico de lo que puede ser el prurito, por lo tanto, no es un diagnóstico. Para abordar las otitis resulta de gran utilidad el sistema PPSP (factores predisponentes, causas primarias, secundarias y factores perpetuantes), puesto que la etiología es multifactorial y es necesario reconocer y manejar todos los factores y causas que contribuyen a desarrollar y cronificar las otitis. Teniendo en cuenta que el abordaje de las otitis felinas es diferente de las caninas. Son menos frecuentes, existen diferencias en la anatomía del oído y el papel de los factores predisponentes, primarios, secundarios y perpetuantes es menos claro en la otitis felina con menos problemas perpetuantes y predisponentes. El papel de las hipersensibilidades es menor como agente etiológico y existen una serie de condiciones específicas de esta especie como los pólipos inflamatorios, cistoadenomatosis o la otitis proliferativa necrotizante felina.

En cualquier caso, para llegar al diagnóstico es necesario realizar un protocolo diagnóstico metódico teniendo en cuenta todas las causas y factores posibles (Tabla 1).

A la inspección visual, el aspecto de la descarga ótica da pistas para saber si se está ante una otitis parasitaria, bacteriana o por Malassezia sp. La secreción ótica marrón negruzco de aspecto terroso, en “granos de café” es propia de otocariosis, que se diferencia de la secreción más untuosa por Malasezzia sp. En las otitis bacterianas, como en el caso que se describe, suele ser color miel, blanquecina o verdosa y a veces maloliente, dependiendo del germen implicado.

El exudado ótico del paciente presentaba un aspecto mucoide filante, característico de biofilm. El biofilm está formado por poblaciones de microorganismos complejas, dinámicas, estructuradas y organizadas que se adhieren entre ellos y al sustrato (pelo, piel). Los microorganismos están embebidos en una matriz extracelular pegajosa compuesta por cadenas de polisacáridos, lípidos y proteínas, que le proporciona resistencia frente a la desecación, antibióticos y limpiadores óticos. Son muy persistentes y desde un punto de vista microbiológico, dotados de estrategias de supervivencia. Casi todos los microorganismos pueden formarlo y es relativamente frecuente en infecciones por Pseudomonas sp, Staphiloccocussp y Malassezias sp.

La otoscopia es la primera prueba para aproximar al interior del conducto auditivo y ayuda a emitir un diagnóstico presuntivo de otitis externa y a veces de otitis media. se observa el aspecto del conducto, si está eritematoso, inflamado, cuerpos extraños, masas, pólipos, ácaros, etc. Si no es posible visualizar el canal porque hay mucha secreción o tiene dolor se debe explorar y limpiar bajo sedación, como se realizó en este caso.

La citología es una técnica fácil, rápida, fiable y barata. Es de gran ayuda para identificar el tipo de infección (bacterias y/o levaduras) y para la monitorización del tratamiento. En los oídos sanos es normal encontrar queratinocitos, grumos de melanina e incluso microorganismos. Los rangos de referencia para diferenciar entre el número esperable de microorganismos y lo patológico varían según la bibliografía consultada, pero tan importante como la cantidad, es la respuesta inmune del hospedador y muchas veces no se correlaciona la abundancia de microorganismos con la severidad de la inflamación. Siempre es patológico encontrar células inflamatorias, como en el caso de otitis supurativas severas y como en este paciente, es útil para apoyar la sospecha de biofilm.

Las muestras para citología y cultivo deben recogerse de la parte más profunda del OE o del oído medio, si está afectado, y los resultados del cultivo deben cotejarse con los de la citología.

Los cultivos bacterianos no suelen ser de utilidad en otitis externas porque el tratamiento indicado es tópico y la concentración de antibiótico que se alcanza es al menos 1000 veces mayor que la que se alcanza vía sistémica, que es la que se toma de referencia para estipular el punto de corte de sensibilidad. Por lo que hay una correlación baja entre la resistencia antibiótica in vivo e in vitro. Además, en perros (no hay estudios en gatos) está reportada una baja reproductibilidad de los resultados. Deben hacerse para elegir un antibiótico sistémico cuando existe otitis media (como en el caso descrito), no es posible administrar gotas óticas, existen cambios proliferativos en las paredes del conducto, se observan bacilos en la citología o ha habido fallos en la respuesta a la terapia empírica. En casos severos la citología puede ayudar a seleccionar un antibiótico de manera empírica mientras no se reciben los resultados del cultivo.

En el caso que se describe se confirma la presencia de un pólipo inflamatorio como causa primaria, infección bacteriana como causa secundaria y otitis media que si no se trata adecuadamente puede ser un factor perpetuante. A diferencia del perro, en el que las otitis medias suelen ser secundarias a otitis externas en las que se perfora el tímpano y las bacterias colonizan el oído medio, en el gato a menudo es secundaria a pólipos inflamatorios, neoplasias del oído medio, o infecciones respiratorias crónicas en las que se produce una migración bacteriana desde el tracto respiratorio a la bulla timpánica a través de la trompa de Eustaquio. El paciente de este caso tenía un historial de enfermedad infecciosa del tracto respiratorio superior y la PCR de Calicivirus felino fue positivo. Aunque un resultado PCR positivo no confirma que el virus sea el agente causal de la afección respiratoria, es un dato a tener en cuenta en el manejo del paciente y pronóstico.

Los pólipos inflamatorios son nódulos benignos que se originan en epitelio del oído medio, nasofaringe o en la trompa de Eustaquio. A veces son visibles por otoscopia como un nódulo rosado, blando que emerge a nivel del tímpano hacia el oído externo, otras veces está confinado en el oído medio o se expande hacia nasofaringe. Aunque puede haber presentación bilateral, la mayoría son unilaterales. Como sucede en este paciente, pueden presentarse con signos de otitis externa bacteriana refractaria al tratamiento. Es más frecuente en gatos jóvenes y gatitos, como en este caso, y además de descarga ótica puede presentar signos vestibulares, respiratorios, descarga ocular, blefaroespasmo o síndrome de Horner por la compresión del nervio facial.

Cuando no se puede comprobar mediante otoscopia la integridad de la membrana timpánica o existe sospecha de otitis media, aunque la membrana timpánica esté íntegra, se realizan pruebas de imagen:

• La radiología es barata, pero se necesita mucho tiempo para posicionar correctamente al paciente y la sensibilidad para detectar alteraciones de la bulla es tan solo del 70 %.
• Con el TAC se puede apreciar la integridad de la membrana timpánica, descartar lesiones óseas de la bulla (osteolisis, engrosamiento y proliferación de las paredes). Es muy buena opción, conociendo sus limitaciones para evidenciar un pólipo o neoplasia en la bulla llena de fluido.
• La resonancia magnética (RM) es una prueba más sensible para detectar alteraciones de tejidos blandos, no tanto para los cambios óseos. En este caso no se realiza por motivos logísticos y de presupuesto.
• Otras pruebas que aportan información en el diagnóstico de la otitis media es la ultrasonografía, aunque no se suele utilizar por su baja sensibilidad.

El tratamiento de las otitis por pólipos inflamatorios consiste en la avulsión del pólipo, bien por tracción o mediante osteotomía ventral de la bulla. La primera técnica tiene la ventaja de que es un procedimiento más sencillo y con menos complicaciones, pero el ratio de recurrencia es mayor.

También está descrita la técnica de tracción transtimpánica perendoscópica y curetaje de la bulla como efectiva y con menos complicaciones neurológicas (8 %) que la osteotomía ventral de la bulla (57-81 %) o de la tracción simple (43 %) y con una frecuencia de recidivas (13.5 %) similar a la osteotomía (0-33 %) y muy inferior a la de la tracción simple (57 %).

En el caso descrito presentaba perforación timpánica y descarga purulenta en el oído izquierdo, sin embargo, en algunos casos pueden cursar solamente con signos neurológicos (síndrome vestibular, síndrome de Horner, parálisis del nervio facial) sin afectación del oído externo o ser un hallazgo casual como ocurrió en este caso con el pólipo localizado en la bulla timpánica derecha.

El tratamiento habitual de las otitis medias con tímpano íntegro suele ser quirúrgico, bien realizando miringotomía (acceso a la parte rostrodorsal de la bulla) o por osteotomía de la bulla. Una vez expuesta la bulla, se extrae el contenido purulento y se irriga con suero fisiológico templado. En un estudio con 16 gatos con otitis media sin presencia de pólipos, 11 fueron tratados médicamente usando productos tópicos, sistémicos o la combinación de ambos, 8 de los cuales consiguieron una resolución completa de los signos clínicos. Los investigadores concluyen que, identificando el agente infeccioso, potencialmente es posible solucionarlo con terapias médicas sin necesidad de realizar cirugía, sin embargo, el tamaño de la muestra era muy pequeña.

La limpieza del conducto auditivo es necesaria para que los tratamientos tópicos puedan actuar. Los gatos tienen abundante secreción de cerumen por lo que los limpiadores ceruminolíticos suaves son los recomendados en esta especie. Cuando el contenido del conducto es exudativo-purulento como en este caso, es aconsejable un limpiador con base acuosa y propiedades antisépticas. Si además se sospecha la presencia de biofilm, los agentes limpiadores más adecuados son los que contienen EDTA o acetilcisteína.

Existen muchos preparados óticos en el mercado, la mayoría son polifármacos compuestos por corticoide, antibiótico y antifúngico. A la hora de elegir es importante tener en cuenta los resultados de la citología, hacer un uso responsable de los antibióticos según las guías de la Agencia Europea del Medicamento (EMA), realizar una buena limpieza del conducto antes de administrar el preparado y hacer seguimiento del caso para decidir cuándo suspender el tratamiento. En este caso se decidió usar una fórmula magistral tópica porque no se detectaron levaduras en la citología y la sulfadizina de plata complementa la acción del antibiótico con el efecto antiséptico de la plata.

Los corticoides son esenciales en el tratamiento tópico de las otitis por su efecto antiprurítico y antiiflamatorio, disminuyen la producción de cerumen y ayudan a restaurar la función de la barrera cutánea en el canal auricular. Si el conducto está estenosado, está indicado pautar un tratamiento con corticoides sistémicos durante una semana, para disminuir la inflamación del conducto antes de administrar tratamiento tópico.

En el caso de existencia de pólipos, se recomienda el tratamiento sistémico con corticoides después de la cirugía para reducir el riesgo de recidivas, como se hizo en este paciente.

Siempre hay que evaluar el grado de dolor de los pacientes con otitis y si es necesario se debe añadir un analgésico a la terapia (tramadol, buprenorfina). No usar antiinflamatorios no esteroideos en otitis.

En el caso que se describe, se complementa la terapia sistémica con una solución limpiadora con EDTA. El EDTA daña la integridad de la membrana celular de las bacterias y salida de solutos que conduce a la muerte celular y mejor penetración de los antimicrobianos.

Las otitis tienen una etiología multifactorial y para diagnosticar y tratar adecuadamente los pacientes con otitis, sobre todo en casos crónicos, es necesario identificar y controlar todos los factores y causas posibles. La aproximación diagnóstica abarca la historia clínica, exploración física, examen otoscópico y citología. A veces también se necesitan técnicas de imagen avanzada. La mayoría de las causas de otitis afectan a ambos oídos, en la especie felina cuando sea unilateral descartar pólipos inflamatorios. Para eliminar los pólipos inflamatorios y prevenir recidivas es importante combinar el tratamiento quirúrgico y médico, además de un estrecho seguimiento de los pacientes.

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