Asma felina en 2022 ¿en qué punto estamos?

El asma felina es una patología habitual de vías respiratorias bajas (bronquios y bronquiolos) que se presenta generalmente en gatos jóvenes-adultos (la edad media del diagnóstico es de 6 años, aunque el rango de edad es amplio).

Los gatos son la única especie que desarrolla asma de una manera muy semejante a la del ser humano. En medicina humana existen diferentes fenotipos asmáticos (alérgicos, inducido por el ejercicio, por irritantes ambientales…) pero en medicina felina solo se ha demostrado el fenotipo alérgico: los signos clínicos ocurren por una reacción de hipersensibilidad.

De manera similar a lo reportado en medicina humana, el número de casos de pacientes alérgicos ha aumentado en los últimos años.
En humana, infecciones víricas respiratorias durante la infancia se consideran un factor de riesgo para el desarrollo o exacerbación del asma. Esta asociación no se ha investigado aún en medicina felina, pero puede ser una posibilidad dada la similitud.

En el presente articulo se realiza una revisión actualizada del asma felina, desde su diagnóstico hasta su tratamiento.

El paciente felino con asma se presenta con tos (referida en el 95% de los casos, a veces confundida por los propietarios con “intentar vomitar una bola de pelo”), sonidos anormales en la auscultación pulmonar (sibilancias), disnea y un menor nivel de actividad. Estos signos pueden ser constantes o agravarse estacionalmente.

En casos de crisis asmática, el paciente manifiesta disnea severa (status asmaticus), suponiendo una emergencia y una complicación potencialmente mortal (hasta el 38% de los gatos asmáticos se presentan como urgencias, en muchos casos sin conocimiento previo del propietario de que el gato haya tosido en las semanas anteriores).

El asma es una reacción de hipersensibilidad tipo I (mediada por IgE) frente a un desencadenante ambiental. Las células Th2, principales responsables de la respuesta inflamatoria, reaccionan exageradamente frente al alérgeno, produciendo citoquinas involucradas en la presentación del asma, entre otras IL-4 que desencadena la producción de IgE y estimula mastocitos, e IL-5 estimula la eosinopoyesis.

En los individuos con asma, las vías aéreas están inflamadas de manera crónica, lo que hace que reaccionen exageradamente frente a ciertos desencadenantes ambientales (alérgenos inhalados), sucediendo los siguientes acontecimientos:

• Los anillos de músculo liso que rodean las vías aéreas se contraen, haciendo éstas más estrechas (broncoconstricción).
• Simultáneamente se produce inflamación y edema de la mucosa, estrechando aún más las vías respiratorias.
• Las glándulas secretoras producen más moco, bloqueando el paso de aire y dificultando la respiración.

La inflamación hace que sea más difícil expulsar que inhalar el aire, quedando este atrapado en las vías aéreas y dando lugar a hiperinsuflación, dificultando la oxigenación de los tejidos.
Una reducción del diámetro luminal del 50% supone una reducción de magnitud 16 de la cantidad de aire que puede pasar por esa vía aérea.

Se aumenta la permeabilidad vascular, lo que permite que pasen células inflamatorias del torrente sanguíneo; estas células (mayoritariamente neutrófilos y eosinófilos) liberan mediadores químicos que dañan físicamente el endotelio pulmonar. Al principio estos cambios inflamatorios son reversibles, pero con el paso de los años se vuelven irreversibles (el edema lleva a cicatrización y fibrosis, produciéndose el engrosamiento del epitelio basal y reduciendo la luz y por tanto el paso de aire, fenómeno conocido como remodelación).

El diagnóstico puede resultar desafiante por las muchas patologías que comparten signos clínicos con el asma felina, por ello se debe realizar de manera ordenada y sistemática.En primer lugar, debemos descartar patologías cuyos signos coinciden con los del asma, siendo las más frecuentes la neumonía bacteriana, parasitosis pulmonar y dirofilariosis.

Descartaremos un origen bacteriano instaurando tratamiento empírico con antibioterapia, si no hay resolución de los signos ni de la imagen radiográfica, deberemos continuar con el protocolo diagnóstico. La parasitosis pulmonar por Aelurostrongylus puede bien diagnosticarse realizando un test de Baermann, o bien tratarse empíricamente (una sola dosis de febendazol en spot-on es suficiente). Si el paciente vive en un área endémica es importante buscar filarias (Dirofilaria immitis), cuyas larvas desencadenan inflamación eosinofílica en las vías respiratorias.

Radiografías torácicas

Los pacientes con enfermedades bronquiales crónicas presentan en las radiografías típicamente un patrón bronquial o broncointersticial (aunque se ha reportado hasta un 23% de casos de asmáticos con radiografías torácicas aparentemente normales, en estos pacientes, podríamos realizar un TAC para evaluar anomalías, ya que es una prueba más sensible, pero aun así no es un diagnóstico definitivo puesto que las alteraciones no son exclusivas de asma).

Otras alteraciones habituales en la imagen son atelectasias (usualmente en el lóbulo medio del pulmón derecho), hiperinsuflación (pulmón caudal a T12, aplanamiento de los pilares del diafragma y aumento del espacio entre el corazón y la cúpula diafragmática), aerofagia y calcificación bronquial en casos crónicos.

Analítica sanguínea

Aproximadamente el 20% de los pacientes presentan eosinofilia en sangre periférica, sin embargo, este hallazgo no es patognomónico de asma ni se correlaciona con eosinofilia en vías respiratorias. Además, podemos encontrar eritrocitosis, secundaria a un estado de distrés respiratorio y/o hipoxia permanente en aquellos pacientes con patología más grave o de curso más largo.

Lavado broncoalveolar (BAL)

La prueba Gold estándar para el diagnóstico de asma felina es el lavado broncoalveolar (BAL), mediante el cual se obtienen muestras para la realización de citología, cultivo y PCR de mycoplasmas.
Puede realizarse a ciegas o guiado por broncoscopio (que además permite la inspección visual de las vías respiratorias, pudiendo identificar acúmulo de moco, hiperemia de la mucosa, irregularidades epiteliales, colapsos o estenosis, bronquiectasias…).

La citología de la muestra recogida debe presentar un porcentaje aumentado de eosinófilos, o un patrón mixto inflamatorio; también pueden encontrarse macrófagos.

Los eosinófilos deben suponer más del 20% de la celularidad total para considerarse diagnóstica, es importante mencionar que existe controversia en determinar el porcentaje patológico, ya que diversos estudios encuentran proporciones variables de eosinófilos en lavados de gatos aparentemente sanos; sin embargo no debemos olvidar que el asma presenta signos intermitentes y estos estudios clasificaban como sanos a aquellos sin sintomatología, por tanto no puede asegurarse rotundamente que estos animales estuviesen libres de la enfermedad. Otros estudios refieren diferentes porcentajes de eosinófilos según el segmento del árbol bronquial en que se realice el lavado. No hay un consenso universal con el resultado de esta prueba.

Es obligado siempre realizar un cultivo de la muestra del lavado. Hay un elevado número de cultivos positivos en el BAL de gatos asmáticos, esto podría explicarse bien por colonización bacteriana oportunista, bien por contaminación de bacterias de orofaringe. Debemos interpretarlo siempre junto a la citología. En la muestra del BAL buscaremos también la presencia de mycoplasmas, mediante la realización de una PCR. Se detecta con frecuencia en gatos asmáticos y, si bien no es causante del cuadro, si lo complica.

Pruebas de alergia

Tienen el objetivo de diagnosticar a qué alérgeno está reaccionando nuestro paciente, para poder instaurar inmunoterapia dirigida. Pueden realizarse mediante intradermorreacción o mediante evaluación de IgE en suero (ELISA). La técnica de enzimoinmunometría no es fiable.

Las pruebas en sangre tienen un número de resultados positivos significativamente más elevado, pero la sensibilidad de la intradermorreacción es mayor. Ambas se consideran específicas (buena selección de los alergenos), no obstante el número de estudios es limitado y han sido realizados en animales con asma inducida experimentalmente, por tanto pueden no ser totalmente indicativos de la realidad y existe cierta controversia sobre la fiabilidad de estos.

El futuro del diagnóstico

En medicina humana se emplea la espirometría para medir la reducción en el flujo de aire, pero esta prueba requiere de la cooperación del sujeto (debe realizar una exhalación forzada) que no es posible con los pacientes felinos. Actualmente están realizándose estudios midiendo la resistencia de las vías aéreas con el uso de ventiladores mecánicos, pero por el momento el uso práctico en la clínica diaria es complicado.

En medicina humana también se emplea habitualmente la medición de biomarcadores, sin embargo, queda mucho por investigar en medicina felina. La endotelina-1 se ha asociado con la patogénesis del asma y sus concentraciones se encuentran elevadas en gatos con asma inducida experimentalmente, pero no se ha investigado en asma de curso natural, por tanto, no puede asegurarse que sea igualmente diagnóstica. Lo mismo ocurre con los biomarcadores en aire exhalado, se necesita más investigación.

Los objetivos del tratamiento incluyen la disminución de la exposición al alérgeno, disminución de la broncoconstricción y de la inflamación de las vías aéreas, consiguiendo la reducción del riesgo de un ataque asmático.
El tratamiento crónico consiste en glucocorticoides combinados o no con broncodilatadores. Estos fármacos pueden combinarse con tratamientos que reviertan la inmunopatología del asma.

Corticoides

Se emplean por su potente efecto antiinflamatorio. Actúan disminuyendo la síntesis de citoquinas proinflamatorias, inducen la apoptosis de los eosinófilos tisulares y disminuyen la inflamación de las vías aéreas y la hipersensibilidad.

Pueden administrarse por vía oral o inhalatoria, está última es la ideal por ejercer acción local y causar menor absorción sistémica y por tanto menos efectos secundarios, con la misma eficacia.
Los corticoides por vía inhalatoria tardan aproximadamente 10 días en alcanzar la concentración necesaria, por ello, inicialmente se pautan por vía oral junto con los aerosoles. Tras ello se disminuye paulatinamente la dosis oral, hasta mantener solo con inhaladores.

Comenzaremos siempre por el rango de dosis más bajo, pudiendo aumentar si los signos no se controlan. Para disminuir la dosis de tratamiento deberemos esperar al menos 3 meses.
No se recomienda el uso de los esteroides inyectados de larga duración por el elevado número de efectos secundarios y la dificultad de predecir la duración del efecto.

Broncodilatadores

Se emplean como relajantes de la musculatura lisa que envuelve las vías respiratorias, reduciendo el broncoespasmo y mejorando la ventilación.

Muchos pacientes no necesitan los broncodilatadores de manera crónica, pueden emplearse puntualmente en caso de signos clínicos, o si no consigue controlarse el cuadro solo con los corticoides.
No pueden utilizarse como monoterapia porque no controlan la inflamación (que exacerba la hiperreactividad de las vías respiratorias). Deben administrarse con cámaras de inhalación.

Hay varios tipos, los más utilizados en asma felina son los Beta-2 agonistas:

• corta duración (SABA): como el salbutamol, más potentes y rápidos, de elección en crisis agudas.
  El salbutamol no debe usarse de manera crónica, es una forma racémica cuya forma R tiene propiedades broncodilatadoras, pero su enantiómero (la forma S) se acumula en pulmón y puede producir broncoespasmo e inflamación con el uso continuado (dos veces al día durante dos semanas).
• larga duración (LABA): como el salmeterol, efecto más largo, pero menos potente, de elección para uso crónico.

Ciclosporina

Puede ser una opción en aquellos pacientes que presenten patologías concomitantes (p. ej diabetes mellitus) que contraindiquen el uso de corticoides, o en aquellos que no respondan al tratamiento con altas dosis de corticoide.

Inmunoterapia alérgeno-específica (vacuna)

Pretende revertir la respuesta alérgica mediada por Th2, induciendo tolerancia inmunológica al alérgeno. Junto con la evitación de los alérgenos es el único tratamiento que afecta al curso de la enfermedad.

Diferentes protocolos han demostrado eficacia disminuyendo la eosinofilia de las vías aéreas. La limitación más evidente de este tratamiento pasa por el diagnóstico: si las pruebas de alergia no determinan adecuadamente el alérgeno no podremos elaborar una vacuna apropiada y por tanto su eficacia será menor; solo las vacunas con los alérgenos adecuados para cada paciente tendrán el potencial de producir la curación induciendo tolerancia inmunológica, y potencialmente permitirán disminuir o discontinuar el tratamiento con fármacos.

Debemos aplicar la vacuna al menos durante 12 meses antes de intentar retirarla, algunos pacientes requerirán ser vacunados de por vida. Importante tener en cuenta que los corticoides por vía oral disminuyen la eficacia de la vacuna, los inhalados no.

Células madre

En estudios realizados en roedores la terapia con células madre redujo la eosinofilia de las vías aéreas, la hiperreactividad y la remodelación, sin embargo, en estudios experimentales en gatos con asma crónica solo se pudo demostrar cierta reducción del engrosamiento bronquial. Las células madre de los estudios no son las mismas que las comercializadas y requiere más investigación para poder demostrar su eficacia.

Otros tratamientos

Los ácidos grasos omega-3 poliinsaturados disminuyen la hiperreactividad de las vías aéreas, en combinación con luteolina, un antioxidante. Pueden ser de cierta ayuda en el tratamiento.

Antihistaminicos habitualmente empleados en medicina humana, como ciproheptadina y cetirizina no han demostrado eficacia en el gato. Otras terapias (como los inhibidores de la tirosin kinasa, la lidocaína inhalada…) precisan de más investigación para poder afirmar su utilidad y seguridad.

Como parte del abordaje multidisciplinar es de gran ayuda disminuir la exposición a irritantes ambientales (humo, ambientadores, polvo…) y al alérgeno, en la medida de lo posible. Puede hacerse uso de apps (como Polen Control) que indican los niveles de polen en el ambiente, para tener especial cuidado con niveles altos (no ventilar, no permitir la salida al exterior…).

En conclusión, aunque se ha realizado investigación en modelos experimentales de asma, queda mucho camino por recorrer en el estudio de la enfermedad producida naturalmente, para saber si los resultados pueden extrapolarse.
Identificar correctamente a los pacientes asmáticos es crucial para poder instaurar el tratamiento adecuado tempranamente y conseguir el control de los signos e incluso la remisión,
El uso de tratamiento inhalado es el más adecuado para estos pacientes, el clínico debe invertir tiempo en enseñar al propietario el uso adecuado de este, ya que de ello depende su eficacia.

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