Bacteriuria subclínica y pielonefritis

Las infecciones del tracto urinario o ITU se definen como la adherencia, multiplicación y persistencia de un agente infeccioso, normalmente una bacteria, dentro del sistema urogenital y que se asocia a una respuesta inflamatoria y a signos clínicos del gato¹.

Las ITU, como la mayoría de las enfermedades inflamatorias del tracto urinario inferior felino, producen una serie de signos clínicos muy típicos: periuria, disuria, estranguria y polaquiuria². Mientras que los signos clínicos de las ITU del tracto urinario superior pueden ser más inespecíficos y difíciles de identificar. Estos signos clínicos pueden ser de diferente grado, poniendo al paciente en una situación a veces casi asintomática y en otras donde su vida corra realmente peligro. Los signos clínicos más habituales para una ITU del tracto urinario superior felino incluyen: dolor lumbar, fiebre, anuria o poliuria³.

Recientemente, los veterinarios clínicos hemos aprendido que existen multitud de perros, y también de gatos, que poseen aislamientos bacterianos tanto en número de unidades formadoras de colonia (UFC) como en especie bacteriana aislada que deberían ser clasificados como ITU, sin embargo, estos pacientes no poseen síntomas relacionados con infección ni inflamación clínica. Estos casos se han denominado bacteriurias asintomáticas en medicina humana⁴. En veterinaria, en lugar de bacteriuria asintomáticas hemos adoptado el término bacteriuria subclínica y se utiliza incluso si en el sedimento urinario existe evidencia de inflamación como piuria y/o hematuria¹.

Las cistitis infecciosas no son una patología muy frecuente en gatos jóvenes⁵. Es conocido que la edad es un factor predisponente muy importante, es por ello que los gatos geriátricos tienen más facilidad para sufrir de infecciones del tracto urinario⁶.

Una gata de 9 años de vida interior, castrada, no vacunada ni desparasitada desde jovencita y con historial de urolitiasis vesical por estruvita (fosfato amónico magnésico) que fue resuelta con dieta hace un año y medio. La gata fue traída a visita porque durante el curso del último año se le habían diagnosticado ocho episodios de cistitis bacteriana. Para estos episodios había recibido en dos ocasiones dos dosis, en cada una de ellas, de cefovecina, en otras dos ocasiones un mes de marbofloxacino, dos tratamientos de un mes de amoxicilina con clavulanato y, finalmente, dos meses de tratamiento con pradofloxacina. Llegados a este punto sus tutores buscaban una segunda opinión ya que la bacteria aislada era cada vez más resistente a los antibióticos. El último antibiograma realizado en el primer veterinario solo los aminoglucósidos y la doxiciclina demostraban sensibilidad y la recomendación del veterinario del hospital de donde provenían era hospitalizar a la paciente durante una semana para poder administrar gentamicina y fluidoterapia intravenosa para proteger la función renal y minimizar el daño que la antibioterapia podía producir.

Al recabar información de estos episodios resultó que la paciente solo mostró signos clínicos de vías urinarias bajas con el cálculo de estruvita. A partir de ese momento, las otras ocho veces donde se diagnosticó cistitis bacteriana había sido siempre por cultivo de la muestra de orina tomada por cistocentesis ecoguiada durante los controles realizados en el hospital.

El urolito vesical de estruvita se redujo en un 75 % durante los primeros 15 días de tratamiento con una dieta calculolítica y al mes había desaparecido. En esa primera visita con el urolito de estruvita, la paciente mostró hematuria, piuria con fagocitosis con cocos, un pH de orina de 9 así como una sintomatología clínica clara de inflamación de vías bajas (periuria, polaquiuria y disuria). Se realizó un primer cultivo en ese momento y se aisló un Staphylococcus spp. Se le administró por comodidad de los tutores un primer mes de tratamiento con cefovecina SC. Al mes del tratamiento, se repitió el cultivo y se aisló un Enterococcus faecalis que no había logrado eliminar de los cultivos salvo cuando la paciente se encuentra bajo el influjo del tratamiento antibiótico. La sensibilidad a los antibióticos de este enterococo, evaluado mediante antibiogramas, se había ido limitando a medida que recibía antibióticos a lo largo del tiempo (Tabla 1).

La exploración física general (EFG) de la paciente fue normal sin alteraciones. Su estado de conformación corporal era correcto 5/9 y no había pérdida de masa muscular. Existía una lesión de resorción en 106.

Tras la anamnesis se explicó a los tutores de la paciente que pudiera ser que su gata tuviera una bacteriuria subclínica y que se requería de diversas pruebas para asegurar que no había ninguna enfermedad subyacente o predisponente que estuviera haciendo que la paciente no pudiera mostrar los signos clínicos habituales de una cistitis bacteriana típica. Por ese motivo se solicitaron:

• Hemograma completo.
• Bioquímica básica con electrolitos.
• Perfil hormonal básico felino (incl. T4 total, fructosamina).
• Urianálisis completo por cistocentesis agitada.
• Ecografía y radiología abdominal (± contraste).
• Estudio etológico básico.

Los resultados obtenidos se describen a continuación.

En el hemograma se detectó una ligera anemia no regenerativa, normocítica y normocrómica. El leucograma y el plaquetocrito (confirmado por frotis) fue normal (Tabla 2).

La bioquímica básica fue normal salvo por un nivel de hipocalemia leve y una creatininemia de 2.2 mg/dl. Pudiendo ser causa de la dieta calculolítica seca que se había reintroducido de nuevo hacía unas 6 semanas. La diuresis y la acidificación de la dieta pueden producir hipocalemia y poliuria (Tabla 3).

Las pruebas hormonales básicas de fructosamina y T4 total se realizaron por primera vez en esta paciente. La fructosamina arrojó un valor normal, mientras que la T4 total se encontraba en la zona gris. Se solicitó entonces, la determinación en la misma muestra de la TSHc. La TSHc dio un valor normal y por lo tanto se descartó tanto diabetes mellitus como hipertiroidismo.

El urianálisis completo incluyó una tira de orina (sin alteraciones remarcables), la determinación de la densidad urinaria que brindó un resultado de 1.025 (siendo el valor normal para un gato que come tan solo dieta seca 1.040 o superior), un estudio del sedimento donde no se detectaron ni cilindros, ni células de descamación, ni leucocitos ni eritrocitos. Sí, se observaron agrupaciones de microrganismos en forma de diplococos o cadenas cocoidales de hasta 4 individuos. Estos en la tinción de Gram reaccionaron de forma positiva. Se cultivó la orina, inmediatamente tras su extracción, en un agar sangre y en un agar cromogénico (Flexicult®). A las 16 h del cultivo, ambos agares presentaban crecimiento y Flexicult® mostró un crecimiento de > 1000 UFC/ml y las colonias azul claro o verde azulado, correspondieron con un aislamiento puro de E. feacalis. El antibiograma de Flexicult® demostró resistencia para amoxicilina, amoxicilina/clav y enrofloxacino. Resultado concordante con los resultados obtenidos hacía un mes y medio en el otro hospital. Se mandó el agar sangre al laboratorio externo de microbiología para realizar un antibiograma más extendido (Tabla 4).

En la ecografía y radiografía abdominal se pudo descartar la presencia de masas, nefrolitos, dilataciones u obstrucciones renales, pélvicas o ureterales y alteraciones anatómicas vesicales. Siendo el resultado de ambas imágenes totalmente normal (Figura1A-D).

Finalmente, el estudio etológico básico en el que se determina si hay algún problema que pudiera desencadenar episodios cistitis recurrentes por estrés fue infructuoso. Los tutores se habían esforzado mucho a lo largo de la vida de la gata para ofrecerle un espacio muy felinizado. La gata poseía un arenero abierto y otro cerrado (baño y aseo del piso de los tutores), con arenas aglomerantes sin olor, eran limpiados a diario y su acceso estaba garantizado las 24 h del día. La comida se servía en comederos bajos para evitar el whiskers stress y se encontraban en la zona de la cocina. De forma separada existía un bebedero en la cocina y dos más en el salón de la casa. El agua era cambiada a diario en los tres bebederos. La gata tenía acceso a una terraza donde salía a diario. Los lugares de descanso eran respetados, accesibles y cómodos. La paciente era una gata sociable que gustaba de salir a interaccionar con las pocas visitas que recibían los tutores en casa.

Con toda esta información se llegó a la conclusión de que la paciente no sufría de ninguna alteración predisponente ni enfermedad subyacente que explicara un nivel elevado de bacterias en su orina vesical.

Bacteriuria subclínica por Enterococcus faecalis.

El tratamiento para este caso incluyó un cambio de dieta a una dieta renal y un incremento del contenido en agua de esta. La paciente no consentía las dietas renales enlatadas de ningún tipo, sin embargo, sí toleró que se le añadiera agua con saborizantes. Se inició primero un aporte en forma de caldo de pollo (Caldo de pollo casero bajo en sal®, Gallina Blanca). Se eligió la forma envasada porque los propietarios eran vegetarianos y preferían no tener que manipular productos cárnicos en su casa. Para que el caldo se conservara correctamente hasta su consumo por parte de la paciente se recomendó almacenar el caldo en forma de cubitos de hielo. Estos se iban descongelando a medida que la gata los consumía reduciendo así el coste económico y de materiales. Pasados unos meses y coincidiendo con el lanzamiento del producto, la paciente probó y aceptó la solución de Hydra Care®, Purina. Con estas soluciones la paciente pasó de hacer una o dos micciones al día a hacer cuatro o cinco.

Se educó, dentro de nuestras posibilidades, a los tutores para que frente a cualquier alteración o malestar que la gata presentase llamaran o la volvieran a traer para valorar si había o no implicación renal, ya que nuestro gran miedo en estos casos es que la bacteriuria alcance el riñón y provoque una pielonefritis.

Se propuso una pauta de controles cada 3 meses durante el siguiente año si no existía motivo para encontrarse antes.

Se realizaron visitas con EFG completas cada 3 meses, en las que se incluía un control renal (hemograma, creatinina, urea, electrolitos, presión arterial y urianálisis completos por cistocentesis ecoguiados). Los resultados de estas revisiones fueron de una enfermedad renal crónica estable no habiendo apenas variaciones, salvo por el potasio que se normalizó por encima de 4 mmol/l.

La paciente no dejó de dar positivo a los cultivos por E. faecalis, sin embargo, tras un año de no administrar antibióticos a la paciente el perfil de sensibilidad antimicrobiana cambió radicalmente, para la tranquilidad de tutores y clínicos (ver Tabla 4).

Al año, se espaciaron las revisiones a cada 6 meses. Pero antes de la segunda revisión que hubiera marcado los dos años de seguimientos, la paciente dejó de comer y beber, vomitó un par de veces en 24 h y fue traída de nuevo. En esta ocasión la paciente mostraba dolor lumbar, fiebre y una leucocitosis de con 22500 neutrófilos/µl. Su creatinina se encontraba en 8.5 mg/dl (VN 0.9 a 1.6) y había una hipercalemia importante (7.5 mEq/l). En la ecografía los riñones se encontraban dilatados (Figura 2A-B) y la vejiga de la orina se hallaba prácticamente vacía, aunque se pudo tomar una muestra que se cultivó de nuevo en nuestro centro.

La densidad de orina en ese momento era 1.040 y el sedimento se encontraba lleno de cilindros celulares y algunos neutrófilos fagocitando unos pocos bacilos (Figura3).

Se inició una terapia empírica con amoxicilina 25 mg/kg/8 h IV, hasta la obtención de los resultados. Los cultivos a las 24 h resultaron positivos para E. coli y E. faecalis (Figura4).

Siendo que E. faecalis ya se encontraba antes del empeoramiento de la gata no se tuvo en cuenta y solo se valoró la sensibilidad de E. coli. Siendo esta resistente a amoxicilina, trimetoprim/sulfametoxazol y enrofloxacino, pero sensible para amoxicilina/clavulanato. La pauta antibiótica fue cambiada, entonces, por amoxicilina/clavulanato a razón de 25 mg/kg/8 h IV. A las 48 h del ingreso la paciente mejoró anímicamente, su niveles de potasio se encontraban ya dentro de normalidad y la creatininemia se encontraba en 3.2 mg/dl. La paciente, a las 72 h del ingreso, empezó a comer y la terapia de fluidos y antibióticos pasó a ser subcutánea durante 24 h, tras las cuales y al estar estable se decide dar el alta. La concentración de creatinina al alta era de 2 mg/dl.

El tratamiento domiciliario prescrito fue de amoxicilina/clavulanato 25 mg/kg/12 h VO durante 11 días más (un total de 15 días). Se le siguió administrando buprenorfina para el dolor 0.03 mg/kg/8 h TM durante 5 días más. Y se le prescribieron dos sobres de Hydra Care®, Purina) al día durante los siguientes 15 días, para después volver a la normalidad de un sobre y los cubitos de caldo de pollo. Tras estos 15 días la creatininemia y la potasemia se encontraban en valores normales y la paciente había recuperado el peso. El cultivo de orina realizado a los 15 días del ingreso fue el primero en el que no se obtuvo crecimiento alguno, aunque cabe recalcar que la paciente seguía aún con tratamiento antibiótico. Se emplazó a los tutores a volver en 3 meses. En esta revisión realizada casi a los dos años de la primera visita el cultivo de orina volvió a dar positivo a E. faecalis.

El trabajo más importante en estos casos es hacerse con la confianza de los tutores que a menudo no entienden porque su gato posee un nivel de UFC en su orina que es compatible con una infección bacteriana y, sin embargo, no se le va a prescribir ningún antibiótico.

Las bacteriurias subclínicas son una entidad poco estudiada en medicina veterinaria, pero muy común en humana para la que existen protocolos específicos, muy similares a los que aquí se plantean. Uno de los pocos objetivos que un clínico se puede plantear es mantener a su paciente libre de pielonefritis el máximo de tiempo y sin dar antibióticos. El uso de antimicrobianos en estos casos ha fallado estrepitosamente en la eliminación de la bacteria y solo se obtiene un incremento de la resistencia tanto de ella como las futuras infecciones que puede adquirir el paciente. Por este motivo, en la actualidad, se desaconseja el uso de antibióticos en estos pacientes.

1.Dorsch R, Teichmann-Knorrn S, Sjetne Lund H. Urinary tract infection and subclinical bacteriuria in cats: A clinical update. J Feline Med Surg. 2019;21(11):1023-1038. doi:10.1177/1098612X19880435

2.Litster A, Thompson M, Moss S, Trott D. Feline bacterial urinary tract infections: An update on an evolving clinical problem. Vet J. 2011;187(1):18-22. doi:10.1016/j.tvjl.2009.12.006

3. Finco DR, Barsanti JA. Bacterial Pyelonephritis. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1979;9(4):645-660. doi:10.1016/S0195-5616(79)50079-5

4.Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, et al. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am. 2005;40(5):643-654. doi:10.1086/427507

5.Kruger JM, Osborne CA, Goyal SM, et al. Clinical evaluation of cats with lower urinary tract disease. J Am Vet Med Assoc. 1991;199(2):211-216.

6. Dorsch R, Remer C, Sauter-Louis C, Hartmann K. Feline lower urinary tract disease in a German cat population. A retrospective analysis of demographic data, causes and clinical signs. Tierarztl Prax Ausg K Klientiere Heimtiere. 2014;42(4):231-239.

7. Wood MW. Lower urinary tract infections. [ed.] Feldman EC and Côté E (eds). Ettinger SJ. Textbook of veterinary internal medicine. 8th ed. St Louis, MO: Elsevier, 2017, pp 1992–1996.