Descifrando la obstrucción biliar extrahepática felina

La obstrucción biliar extrahepática (OBEH) es un síndrome poco frecuente asociado a varias causas subyacentes¹ las cuales se podrían dividir en causas intraluminales y extraluminales, sin embargo, algunas enfermedades producen OBEH por una combinación de estos mecanismos por lo cual es más práctico dividir las causas en comunes y menos comunes². Estudios han demostrado que la inflamación de intestino delgado, páncreas, tracto biliar o una combinación de estas (triaditis) es la causa más común de OBEH en felinos, la segunda causa más común es la neoplasia del páncreas o del tracto biliar^2,3.

La aproximación terapéutica debe ser multimodal, en algunos casos requiere la estabilización inicial del paciente dependiendo de la gravedad de los síntomas presentados, manejo médico y/o quirúrgico y cuidados postquirúrgicos los cuales son fundamentales para aumentar la tasa de éxito^3,2.

Si está indicado el tratamiento quirúrgico, hay varias técnicas descritas de derivación biliar en perros y gatos, algunas más invasivas que requieren mayor tiempo anestésico y mayor destreza quirúrgica^4,5. Aunque las indicaciones para la intervención quirúrgica en este proceso no están claramente definidas se sugiere que la descompresión biliar temprana aumenta las probabilidades de éxito en el tratamiento^1,4.

La obstrucción biliar extrahepática es poco común en los gatos, el bloqueo del drenaje biliar trae consecuencias fisiológicas progresivas hasta llegar a producir la muerte si no se actúa con rapidez, las causas de esta obstrucción son variadas y se pueden clasificar como extraluminal compresivas o intraluminal obstructiva², aunque la mayoría de las enfermedades causan obstrucción por una combinación de estas.

En un estudio postmorten realizado en 22 gatos, se confirmo la OBEH debido a neoplasia en 6 de estos (adenocarcinoma pancreático o biliar), en los otros 15 se encontró evidencia de al menos una de las siguientes enfermedades inflamatorias: pancreatitis, colangiohepatitis, colelitiasis y colecistitis¹. Con las conclusiones de este estudio se refuerzan los resultados de investigaciones anteriores, encontrando que la causa principal de obstrucción biliar extrahepática en gatos se debe a inflamación del intestino, páncreas, tracto biliar o una combinación de estas (triaditis) y las neoplasias del páncreas o tracto biliar son la segunda causa más frecuente.

Recientemente se describió una tercera causa: la disfunción del esfínter de Oddi debido a una inflamación duodenal adyacente o una neoplasia, se considera que esta causa es infravalorada por la dificultad en su diagnóstico^1,2,3.

Las enfermedades del tracto biliar son la causa más común de enfermedad felina en Estados Unidos, y son la segunda causa más frecuente en Europa a diferencia de los perros donde la enfermedad del parénquima hepático es la causa más común.

La anatomía biliar extrahepática de los felinos es más similar a los humanos que a los perros, esto explica la diferencia en la presentación clínica de la enfermedad en las dos especies. En perros el conducto biliar común también llamado colédoco, entra en el duodeno a través de la papila duodenal mayor adyacente al conducto pancreático, el conducto pancreático accesorio es el conducto más largo y entra en la papila duodenal menor, siendo este el que drena la mayor cantidad de secreción pancreática (Figura 1a). En el gato el conducto colédoco y el conducto pancreático se unen antes de entrar en el duodeno a través de la papila duodenal mayor (Figura 1b), esta es la explicación más racional para la coexistencia de patología pancreática y hepatobiliar en felinos⁵.

Las causas que pueden producir este síndrome se dividen en:

• Causas comunes: inflamación del páncreas, duodeno, conducto biliar o una combinación de estas.
• Menos comunes: estenosis del conducto biliar después de inflamación, cirugía o trauma, hernia diafragmática con compresión de la vesícula o ducto biliar común, colelitiasis (principalmente de colesterol y sales de calcio secundario a colangitis, menos habitual de bilirrubina por hemólisis debido a deficiencia de piruvato kinasa en gatos de raza somalíes), quistes congénitos o adquiridos que comprimen el árbol biliar, parásitos hepáticos^1,2,4,6.

La sintomatología asociada a la OBEH no es específica y algunas veces no es constante, puede variar desde letargia, anorexia, vómito, dolor abdominal, palpación de una masa a nivel craneal que puede ser compatible con una vesícula biliar muy distendida o con una neoplasia; ictericia si la concentración de bilirrubina sérica es superior a 1.5 – 2.0 mg/dL. Si se produce ruptura del tracto biliar el paciente puede mostrar signos de shock hipovolémico y/o sepsis⁵

Los hallazgos clínicos y laboratoriales no permiten discernir entre OBEH y otra patología colestática, analíticamente podemos encontrar disminución en la albumina, incremento en la fosfatasa alcalina (FA), alanina-aminotransferasa (ALT), gamma-glutamiltransferasa (GGT), colesterol, bilirrubina y leucocitosis; es importante realizar pruebas de coagulación (Tiempo de protrombina TP, tiempo de tromboplastina parcial activada aPTT), aunque no suelen alterarse hasta 10 – 14 días post-obstrucción. Si la obstrucción es crónica se evidencia un desorden hemostático mixto con trombocitopenia; en algunos casos se puede desarrollar coagulación intravascular diseminada (CID).

En un estudio donde se analizaron perfiles de coagulación y tromboelastografía en perros obstruidos se determinó que, aunque los perfiles de coagulación se encontraban dentro de rango, los pacientes presentaban cierto grado de hipercoagulabilidad según la tromboelastografía. Se necesitan investigaciones al respecto en gatos ^4,5.

La presencia de heces acólicas indica una obstrucción completa del conducto biliar; en algunas ocasiones se encuentran huevos de trematodos. En casos de ruptura del sistema biliar la concentración de bilirrubina del líquido abdominal será superior a la concentración sérica (ver más adelante), también se suele apreciar efusión abundante debido al efecto hiperosmolar que ejerce la bilis^1,2,4,5.

La obstrucción del flujo biliar trae diversas consecuencias fisiológicas entre las cuales cabe destacar:

• Disminución de la recirculación de sales biliares, las cuales ayudan a la absorción intestinal de lípidos y de vitaminas liposolubles (A, D, E, K), como se sabe la vitamina K es un componente primordial para la coagulación y su deficiencia trae consigo problemas hemostáticos. En un estudio reciente estas alteraciones en la coagulación se hicieron evidentes al haber aumento en aPTT y TP en gatos⁶
• No hay conjugación de ácidos biliares, por lo que hay mayor concentración sanguínea de estos productos sin conjugar. El incremento sérico depende si la obstrucción es parcial o total. Estos ácidos biliares sin conjugar son citotóxicos, producen inflamación, aumento de la permeabilidad y necrosis intestinal haciendo más probable que se produzca una endotoxemia. En un estudio se demostró que el sistema retículo endotelial hepático y la funcionalidad de las células de kupffer también se ven afectados; estas células aumentaban la capacidad fagocítica sin embargo su capacidad de destruir los microorganismos se vio disminuida, por lo cual los microorganismos podían vivir dentro de estas y luego eran transportados a linfonodos y otros órganos⁷

Por todas las consecuencias fisiológicas, es primordial el diagnóstico temprano, determinar si la obstrucción es parcial o completa, identificar la causa primaria y establecer el tratamiento adecuado. En la actualidad aún se encuentran en estudio muchos factores asociados con esta patología.

Las pruebas de imagen son fundamentales para identificar las diferentes patologías del sistema biliar, entre estas están:

• Ecografía: es muy útil ya que permite valorar la vesícula y el tracto biliar, permite diferenciar entre OBEH y otras patologías (Figura 2), Aunque no se observa siempre, se puede apreciar dilatación de la vesícula biliar, del tracto biliar intra y/o extrahepático; en algunas ocasiones el tracto biliar está distendido y tortuoso^2,6,10. Sin embargo muchas veces es técnicamente difícil valorar dichas estructuras si hay superposición del tracto digestivo con contenido gaseoso.Se debe tener precaución si se desea puncionar la vesícula biliar guiada ecográficamente, ya que hay más probabilidad de que se presente fuga debido al aumento de la presión; si con ecografía no se puede determinar la patencia del conducto biliar se podría recurrir a laparotomía exploratoria^2,10.

• Radiografía: ayuda a detectar colelitos, se puede usar en combinación con la tomografía computarizada.

• Tomografía computarizada (TC): es un método no invasivo y ampliamente usado en medicina humana para detectar colelitos y visualizar el tracto biliar. A nivel de la valoración de vías biliares si se presenta poca/ninguna excreción de contraste en las vías biliares es probable que se presente una oclusión parcial o total del conducto, en humanos se afirmaba que no se debía inyectar contraste a pacientes con concentraciones de bilirrubina altas (> 3 mg/dL), sin embargo, en estudios posteriores se apreció que disminuyendo la velocidad de infusión del contraste se podían tener imágenes diagnosticas. En veterinaria hay un estudio publicado a conocimiento del autor, en este no se apreciaron reacciones adversas al contraste y se detecto una OBEH que no se había diagnosticado ecográficamente. Sin embargo, el número de pacientes es muy bajo por lo que sería necesario ampliar la muestra para tener conclusiones objetivas¹¹. (Figura 3)

• Gammagrafía: es una técnica que emplea la forma radioactiva de un elemento para producir imágenes, la mayoría de radioderivados que se emplean son derivados de 99mTc ácido iminodiacético (mebrofenina). Después de la inyección intravenosa, estos compuestos son excretados a través del sistema biliar y luego pasan al duodeno por medio de la papila duodenal mayor. Es una técnica ampliamente descrita y usada en humanos con mucho potencial para desarrollar en veterinaria debido a las ventajas que presenta en comparación con otras técnicas de imagen; en veterinaria se ha estudiado en las patologías tiroideas, óseas y es la técnica de elección para medir la tasa de filtración glomerular de manera individual en cada riñón antes de realizar nefrectomías. A nivel hepático se ha usado para la identificación de shunts portosistémicos, valoración de la funcionalidad hepática y patencia del tracto biliar¹². En condiciones normales se debería observar radioactividad en la vesícula biliar y en el intestino delgado una hora tras la inyección del fármaco, patrones asociados con obstrucción biliar son: aumento en el tiempo de aclaramiento, ausencia de visualización del árbol biliar y ausencia de radioactividad intestinal¹².

Desafortunadamente hay variables que bajan la concentración hepática del contraste produciendo pobre opacificación del sistema biliar extrahepático, las más reconocidas son las altas concentraciones de bilirrubina sérica, hipoalbuminemia, ictericia, enfermedad hepatocelular, pancreatitis, peritonitis, obstrucción biliar, colecistitis, o administración concurrente de sulfonamidas y salicilatos⁵.

El tratamiento de elección de la OBEH depende de la causa y si la obstrucción es completa o parcial^1,2,3. La descompresión temprana alivia los signos clínicos^1,4,5, sin embargo, en casos que requieran técnicas de derivación del flujo biliar hay un aumento significativo de la mortalidad y morbilidad⁴.

Lo primero es realizar la estabilización general del paciente, en algunos casos es necesario la estabilización hemodinámica ya que se encuentran sistémicamente comprometidos³. Los cálculos de fluidoterapia se deben estimar dependiendo del porcentaje de deshidratación, parámetros hemodinámicos (frecuencia cardiaca, calidad del pulso, tiempo de relleno capilar), presión arterial y si es posible presión venosa central.

El déficit se realizará con un fluido isotónico (p. ej. Ringer Lactato®, Plasmalyte®) y su velocidad se adecuará al compromiso hemodinámico presentado. La necesidad del uso de coloides y plasma se puede valorar teniendo en cuenta las alteraciones analíticas presentadas, ventajas, desventajas y contraindicaciones que tienen este tipo de fluidos.

En casos de obstrucciones parciales el pronóstico es bueno cuando se emplea tratamiento médico si no se desarrolla una obstrucción completa. Si las heces no son acólicas y hay evidencia de algún grado de flujo biliar, se puede emplear un colerético (ácido ursodesoxicólico 15 mg/kg/24 horas) y antioxidante (ej. S-Adenosilmetionina 20mg/kg o 200 – 400 mg al día con el estomago vacío) para proteger al hígado de los efectos tóxicos de la bilis. Al mismo tiempo la causa subyacente debe ser identificada y tratada adecuadamente. Si a pesar del tratamiento adecuado el paciente no mejora, empeora la sintomatología y se desarrollan signos de obstrucción completa, se recomienda la cirugía².

Aparte del tratamiento específico para los daños ocasionados por la OBEH, debemos tener en cuenta la causa subyacente, como se menciono anteriormente las enfermedades inflamatorias cumplen un papel importante en este síndrome, por lo cual se deben realizar analíticas especificas para detectar el órgano afectado de base e instaurar el tratamiento adecuado (p. ej. Pancreatitis, enfermedad intestinal inflamatoria)

La triaditis ha sido reportada en el 50 – 56% de gatos con pancreatitis y en el 32- 50% de gatos con colangitis /enfermedad hepática, el diagnóstico definitivo se basa en los resultados histopatológicos³. Es importante recordar que existen comorbilidades en la especie felina: lipidosis hepática, diabetes mellitus, deficiencia de vitamina B12, linfoma intestinal entre otras, que deben ser tratadas para mejorar el pronóstico y tener buena respuesta al tratamiento.

La proporción de gatos con pancreatitis que desarrollan OBEH se cree que es poca, sin embargo, cuando se presenta aumenta la morbilidad y mortalidad. En un estudio donde se colocó un stent en el colédoco debido a una OBEH secundaria a pancreatitis en 7 gatos, 2 de estos presentaron reobstrucción durante la primera semana, en uno el stent seguía en su sitio 6 meses después de la intervención, pero estaba asociado a repetidos episodios de colangitis ascendente lo cual se manifestaba como pirexia, vómitos, diarrea y elevación de enzimas hepáticas; a este paciente se le retiro el stent endoscópicamente⁹.

Aunque es difícil decidir si un paciente debe ser sometido a cirugía biliar o no, algunos autores han indicado que el empeoramiento de la hiperbilirrubinemia y la distensión progresiva del conducto biliar durante el transcurso de 7-10 días son factores que indican la necesidad de tratamiento quirúrgico⁵

Si se decide el tratamiento quirúrgico, un factor a considerar es el empleo de antibióticos. La bilis es estéril, sin embargo, en algunos casos de OBEH se han obtenido cultivos positivos en el 30 – 50% de las muestras; las bacterias aisladas con mayor frecuencia son: E. Coli., Enteroccocus spp., Enterobacter spp., Clostridium spp., y Bacteroides spp. Por ello es importante la recolección de muestras para cultivo y antibiograma en todos los casos de cirugía biliar. Aunque se recomienda usar el antibiótico según los resultados, es de suma importancia comenzar la antibioterapia lo más pronto posible; por ello se recomienda el uso de antibióticos de amplio espectro con buena acción contra bacterias anaerobias y gram negativas, preferiblemente que sean excretados por la bilis.

Se tendrán en cuenta las cefalosporinas de segunda generación como cefoxitina (15-30 mg/kg/cada 6-8 horas/intravenoso) aunque carece de efectos contra Enterococos, para suplir esta carencia se puede emplear ampicilina⁵ (22mg/kg/cada 6-8 horas/intravenoso), y al tener los resultados cambiar el antibiótico si es necesario.

Tratamiento quirúrgico en obstrucciones temporales

A la hora de enfrentarse a una obstrucción de las vías biliares extrahepáticas debemos tener claro si la patología subyacente es permanente o temporal, ya que cambia la manera de abordar el problema. En casos de patologías subyacentes reversibles hay descritas técnicas percutáneas menos invasivas; en caso de patologías irreversibles se emplean técnicas quirúrgicas más invasivas.

Las técnicas percutáneas podrían ser eficaces en bajar los niveles de bilirrubina evitando secuelas secundarias, aunque algunos autores mencionan que no se tiene en cuenta las alteraciones fisiológicas que se producen al prescindir de las funciones normales de los ácidos biliares en el organismo⁴; al presentar obstrucción se encuentra inhibida la función de estos a nivel digestivo y por el contrario, su acumulación puede ocasionar más efectos adversos. Hay descritas tres técnicas: punción percutánea, colocación de tubo de colecistostomía y uso de stents biliares:

• El uso de drenaje temporal realizando punciones percutáneas para vaciar el contenido de la vesícula biliar no ha sido aceptado completamente por la comunidad veterinaria, el colectivo que lo usa argumenta que de esta manera se permite la recuperación y normalización antes de realizar un procedimiento decisivo bajando la mortalidad sustancialmente, el drenaje biliar también permite reducir el estasis y bajar la presión del conducto permitiendo a la vesícula recuperar su funcionalidad de contracción, incluso han descrito que si la patología es secundaria a un proceso reversible esta técnica puede ser empleada como tratamiento definitivo evitando la cirugía invasiva y los largos periodos anestésicos^6,8. Se requieren más estudios para valorar la efectividad de esta técnica.
• También se ha descrito la colocación de tubos de colecistostomía, el cual drena la bilis a través de la cavidad corporal a un sistema de recolección cerrado. Está técnica de sebe emplear solamente si la vesícula biliar esta sana. Aparte de emplearse cuando afrontamos patologías reversibles también se puede usar en aquellos que están sistémicamente comprometidos y no son candidatos para una anestesia prolongada. El tubo de colecistostomía se puede dejar durante semanas o meses y también se emplea para realizar colangiografía de contraste, determinar el sitio de la obstrucción biliar y evaluar su resolución, de la misma manera es común realizar lavados de la vesícula a través de estos para evitar la deshidratación de su contenido. Se recomienda la colocación vía laparoscópica transperitoneal debido a las altas tasas de éxito, bajo tiempo anestésico, mínimo trauma tisular y por visualización de la vesícula durante el procedimiento. Si la inserción del catéter falla en el primer intento por medio de la laparoscopia se puede reinsertar el catéter por el sitio inicial de la punción⁵. La principal complicación reportada fue la obstrucción prematura (12 horas en un gato) y fuga intraperitoneal biliar debida al desplazamiento del catéter. También se puede colocar por medio de cirugía convencional; después de valorar la integridad de la vesícula biliar y que no presente alteraciones en su pared se coloca un catéter Foley en el ápex de la vesícula a través de una pequeña incisión, se vacía toda la bilis y el catéter luego es pasado a través de la pared corporal derecha caudal al arco costal en una ubicación donde tengamos mínima tensión con la vesícula biliar. El tubo es asegurado en la pared abdominal con una sutura en sandalia romana y conectado a un sistema de recolección cerrado. Si se ha puesto al mismo tiempo un tubo de alimentación, es posible introducir la bilis de nuevo al tracto gastrointestinal para mantener las funciones biliares a nivel intestinal. (Figura 5)

Los principales factores que se deben tener en cuenta al decidir si se emplea la técnica percutánea son dos: la cronicidad de la patología y la afección a nivel sistémico del paciente incluyendo estado de coagulación y niveles de creatinina séricos ya que han mostrado estar estrechamente relacionados con la mortalidad.

• El uso de stent biliares también se ha descrito en procesos reversibles, hay dos técnicas para su colocación, por medio de celiotomía (técnica abierta) o por medio de endoscopia⁵

Técnica abierta

Se realiza una celiotomía evaluando minuciosamente todo el tracto biliar extrahepático, luego se incide en la zona antimesentérica a la altura de la desembocadura de la papila duodenal mayor, se procede a cateterizar el conducto biliar para asegurar su patencia; en felinos tener precaución de no acceder por error al conducto pancreático, el catéter debe ser del diámetro más grande que no llene completamente el lumen del conducto colédoco y debe sobresalir 2 – 4 cm en el duodeno para suturarlo a la mucosa de este. (Figura 6) Hay stents de diferentes materiales (p.ej. poliuretano, metálico auto expandible), si se utiliza el stent para uso humano, no es necesario realizar suturas de fijación ya que ha sido diseñado especialmente para evitar la migración.

Tal como se menciono anteriormente en un estudio donde se evaluaron 7 gatos, 2 presentaron reobstrucción a la semana de la cirugía. Se sugiere que el pequeño diámetro de los stent que se pueden usar en esta especie los hace más predispuestos a la obstrucción. Si el stent aún permanece en el sitio a los 2-4 meses de su colocación y se ha resuelto la causa subyacente de la obstrucción se debe retirar para evitar posible colangiohepatitis ascendente^2,5.

Técnica endoscópica

Requiere equipamiento especial y experiencia. Primero se debe realizar una endoscopia gastrointestinal superior, se dilata el píloro para acceder al duodeno y luego se avanza una guía para canular el conducto biliar común, por medio de fluoroscopia se confirma que la posición sea adecuada. Por ultimo se realiza una colangiografía retrograda de contraste para ubicar el sitio de la obstrucción y medir la longitud adecuada del stent.
Las complicaciones asociadas a el uso de stent incluyen obstrucción, migración, colangiohepatitis ascendente e inflamación severa asociada al material del stent⁵.

Tratamiento quirúrgico en obstrucciones permanentes

En términos generales si la patencia del conducto biliar no se puede demostrar de manera normograda (a través de una incisión de colecistotomía) o retrograda (a través de una incisión antimesentérica en el duodeno atravesando la papila duodenal mayor), se debe realizar una colecistoenterostomia (ver más adelante).

Ya que el conducto biliar tiene un diámetro luminal de 2-4 mm en gatos, no se recomienda la coledocoduodenostomía (anastomosis del colédoco al duodeno), excepto en casos complejos en donde no es posible el paso de la bilis a través de la papila duodenal mayor y no se puede realizar una colecistoenterostomía (ej. En casos de obstrucción biliar extrahepática acompañada de necrosis de la vesícula).⁵

Las condiciones más frecuentes que conllevan a realizar cirugía biliar son la presencia de mucoceles de vesícula biliar, traumatismo, colecistitis, neoplasias, obstrucciones biliares extrahepáticas; los objetivos principales de la cirugía son obtener un diagnóstico definitivo, establecer un sistema biliar patente y minimizar complicaciones.

Si nos planteamos realizar cirugía, hay diferentes técnicas quirúrgicas que se han descrito para paliar los efectos de la obstrucción biliar extrahepática irreversible:

• La colecistectomía esta indicada en mucoceles biliares, colelitiasis (para prevenir recurrencia), neoplasias o trauma de la vesícula biliar; es fundamental comprobar la patencia del conducto biliar. También se debe realizar en casos de peritonitis biliar donde la fuga provenga de la vesícula biliar; la sutura vesical esta contraindicada si presenta necrosis por el alto riesgo de dehiscencia⁵. Si el procedimiento se realiza debido a un mucocele se recomiendan lavados abundantes del conducto biliar común para retirar toda la secreción y evitar posibles obstrucciones postquirúrgicas.
  Normalmente la vesícula se disecciona de la fosa hepática antes de realizar la ligadura. En pacientes con inflamación vesical, necrosis o ruptura, las adherencias al hígado u omento pueden ser muy vasculares, se debe diseccionar hasta la unión del conducto cístico con el conducto biliar común, se hace doble ligadura del conducto cístico y su arteria con sutura no absorbible, se inspecciona por posibles fugas y se envía la vesícula para histopatología y cultivo, la bilis para cultivo.
  Aunque esta técnica también se puede realizar por medio de endoscopia, debido a las limitaciones que tiene este método para poder realizar la cateterización del conducto biliar, se debe realizar solamente cuando estamos seguros de que no hay una obstrucción del mismo^4,5

También hay descritas técnicas quirúrgicas de desviación de flujo biliar (colecistoenterostomías). Estas técnicas se recomiendan cuando hay una obstrucción permanente de la vía biliar extrahepática sin afección en la vesícula biliar ni en el conducto cístico. La derivación se puede realizar al duodeno (colecistoduodenostomía) o al yeyuno (colecistoyeyunostomía). (Figura 7 A-F)

Fisiológicamente la presencia de bilis en el duodeno desarrolla un mecanismo hormonal que inhibe la secreción ácida gástrica, si este mecanismo se pierde hay tendencia a desarrollar una secreción gástrica más ácida lo cual produce ulceración, por este motivo la colecistoduodenostomia es la técnica de elección siempre y cuando la vesícula se pueda movilizar adyacente al duodeno proximal sin demasiada tensión^4,5

Si esto es anatómicamente imposible se puede realizar la anastomosis al yeyuno proximal el cual es más móvil. La vesícula se disecciona de la fosa hepática, teniendo precaución de no girar el conducto cístico o dañar la arteria cística, si hay sangrado del parénquima hepático se pueden usar agentes hemostáticos en el área afectada (p. ej. celulosa), si se realiza la anastomosis en el duodeno, se puede cortar el ligamento duodenocólico para tener mayor movilidad duodenal. Se hace una incisión en el eje largo de la vesícula y se drena la bilis, si se ha hecho una duodenotomía para cateterizar el conducto biliar se usa esta misma incisión para realizar la anastomosis entre la vesícula biliar y el duodeno; de otra manera, realizamos una duodenotomía antimesentérica paralela a la desembocadura de la papila duodenal mayor¹³ (Figura 7 y 8).

Si se va a realizar una colecistoyeyunostomía, se alinea un asa de yeyuno proximal al lumen de la vesícula y se realiza una incisión de longitud similar. Para la anastomosis se realiza un patrón simple continuo en cada lado con sutura reabsorbible monofilamento 3-0/4-0, adicionalmente se pueden colocar puntos de pexia entre la vesícula y el duodeno. Algunos autores recomiendan cierre en dos capas, aunque esto tiende a producir cierre del lumen en el futuro. Los estomas con < 2.5 cm tienen predisposición a obstrucción por formación de estenosis produciendo retención de contenido intestinal en la vesícula y subsecuente colangiohepatitis ascendente.

También se ha descrito con éxito el uso de grapadoras quirúrgicas. Se prevé que el estoma final sea el 50% de la incisión inicial por eso se recomiendan incisiones grandes^5,13. Algunos autores dejan un drenaje abdominal como ayuda diagnóstica para detección temprana de dehiscencia; este se retira 3 – 5 días después o cuando se considere oportuno^4,5

En humanos el pronóstico empeora cuando se retrasa la instauración del tratamiento quirúrgico; antiguamente en estos con colelitiasis, se recurría a la cirugía en última instancia cuando el paciente experimentaba mucho dolor y la morbilidad y mortalidad en estos casos ascendía al 30%; debido a esto la tendencia actual es realizar la cirugía tan pronto como es posible antes que el paciente se encuentre sistémicamente comprometido. En animales se puede extrapolar esta experiencia, ya que cuando se usa la cirugía como último recurso se ha visto una alta tasa de mortalidad. En la figura 9 se aprecia un algoritmo para la toma de decisiones.

Hay descritas otras técnicas de cirugía biliar:

• Esfinterotomía para retirar colelitos alojados en la porción terminal del conducto colédoco adyacente a la papila duodenal mayor. También se ha descrito este procedimiento en neoplasias y pancreatitis^5,14.
• Coledocotomía para extracción de colelitos que se encuentran en el conducto colédoco y no se pueden movilizar a la vesícula biliar para su extracción. La pared del colédoco es delgada y friable por lo que se debe tener precaución durante el procedimiento para evitar su perforación^5,14.

A pesar de las precauciones que se tomen, hay un número de complicaciones que pueden ocurrir durante la cirugía biliar siendo las más frecuentes:

• Hemorragia quirúrgica: se puede producir por fallo en la ligadura de arteria cística o daño en el parénquima hepático durante la disección vesical en la colecistectomía. Para minimizar este riesgo se debe realizar la cirugía de manera cautelosa, empleando electrobisturíes. La hemorragia proveniente del parénquima hepático suele ser autolimitante, pero puede empeorar en pacientes con deficiencia de vitamina K^4,5,6.

• Peritonitis biliar postquirúrgica: es la respuesta inflamatoria del peritoneo a la presencia de bilis, se puede producir postquirúrgicamente por dehiscencia de una incisión de colecistotomía, fallo en las ligaduras del conducto cístico, conductos biliares o conductos hepáticos o por dehiscencia de sutura en el conducto biliar. También se puede producir por fallo al reconocer y tratar enfermedades en la vesícula biliar. Durante la colecistoenterostomía es posible dañar la arteria cística o rotar el conducto cístico lo que conlleva a necrosis y rotura de la vesícula biliar o conducto cístico respectivamente. Si la concentración de bilirrubina en el líquido abdominal es mayor al doble de la concentración sérica es diagnóstico para peritonitis biliar. Los signos clínicos habitualmente incluyen vómitos, diarrea, anorexia, perdida de peso, ictericia, distensión abdominal, fiebre y dolor abdominal. Las sales biliares son tóxicas para los tejidos y produce cambios en la permeabilidad y necrosis tisular que promueve el crecimiento bacteriano, las fuentes de estas bacterias anaerobias se cree que son del hígado, intestino y diseminación sanguínea. Los ácidos biliares sin conjugar son citotóxicos, inducen inflamación tisular y alteran la permeabilidad vascular del peritoneo, produciendo trasudación de fluidos y migración transmural de microorganismos entéricos en la cavidad peritoneal. Aunque en teoría todos los ácidos biliares que provienen del tracto biliar son conjugados, la migración bacteriana o el pH bajo en los conductos biliares produce su desconjugación. Se debe reintervenir quirúrgicamente para identificar y reparar de la fuente de la fuga, mantener el árbol biliar patente, y realizar un lavado abdominal copioso. El cultivo del líquido abdominal y de la bilis es necesario para orientar el antibiótico a usar, mientras está el resultado se usará un antibiótico de amplio espectro^4,5,6.

• Obstrucción postquirúrgica del conducto biliar: puede ser por errores quirúrgicos (ligadura del conducto o error al identificar el lugar de la obstrucción), pancreatitis postquirúrgica. Si la obstrucción perdura en el tiempo suele ser debida a estenosis en el sitio de la cirugía (p. ej. coledocotomía, coledocoenterostomía). En raras ocasiones puede ser por recidiva de la colelitiasis^4,5,6.

La OBEH felina es multifactorial y tiene muchas presentaciones, es necesario un examen físico completo acompañado de pruebas analíticas y de imagen para tener una aproximación adecuada al paciente. Es fundamental tratar de determinar la causa primaria asociada a esta obstrucción y si la obstrucción es parcial o completa. Después de recopilar esta información, se tendrán las bases necesarias para afrontar esta patología con datos que orientarán sobre el pronóstico y serán de valor a la hora de comunicarnos con el propietario. En casos de obstrucciones parciales contamos con técnicas poco invasivas (punciones percutáneas, tubos de colecistostomía, stent biliares), aunque hacen falta más estudios para determinar su eficacia, pueden servir para controlar los efectos adversos que se desarrollan mientras se solventa la patología primaria

En caso de obstrucciones totales que no se puedan desobstruir quirúrgicamente, esta indicado el uso de técnicas de derivación biliar dentro de las cuales la colecistoduodenostomía es la más fisiológica; en caso de no ser posible tenemos la opción de realizar la colecistoyeyunostomía teniendo claro sus limitaciones y efectos adversos. Entre las complicaciones perioperatorias encontramos hipotensión, baja respuesta vasopresora, baja contractibilidad cardiaca, fallo renal agudo, coagulopatías, las cuales se deben monitorizar y estabilizar antes de la cirugía ya que están asociadas con la alta mortalidad y morbilidad descritas hasta el momento ^1,2,3,4

Igualmente es importante tener en consideración los cuidados postquirúrgicos, ya que dependiendo de la cronicidad de la patología algunos felinos pueden estar más comprometidos a nivel sistémico, llegando a presentar incluso fallo multiorgánico; por lo cual necesitan un abordaje multidisciplinar completo e incluso algunos requerirán cuidados intensivos para poder tener un resultado final exitoso.

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