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Abscesos submandibulares en conejos: revisión

Resumen breve

En la actualidad, la enfermedad bucodental (EBD) en conejos con complicaciones como la osteomielitis/abscesos son presentaciones muy habituales en la clínica diaria. El tratamiento debe realizarse desde un abordaje multidisciplinar, que incluirá medicina interna, nutrición, imagen, microbiología, cirugía y rehabilitación para intentar obtener los mejores resultados en esta patología tan compleja. Las nuevas técnicas de imagen (TAC) permiten realizar diagnósticos (y pronósticos) mucho más…

Resumen

En la actualidad, la enfermedad bucodental (EBD) en conejos con complicaciones como la osteomielitis/abscesos son presentaciones muy habituales en la clínica diaria. El tratamiento debe realizarse desde un abordaje multidisciplinar, que incluirá medicina interna, nutrición, imagen, microbiología, cirugía y rehabilitación para intentar obtener los mejores resultados en esta patología tan compleja. Las nuevas técnicas de imagen (TAC) permiten realizar diagnósticos (y pronósticos) mucho más precisos, así como preparar de una manera más individualizada y precisa los procedimientos quirúrgicos necesarios. La realización de cultivos y antibiogramas resultan imprescindibles debido al elevado porcentaje de resistencias antibióticas existentes, así como a la elevada presencia de bacterias anaerobias en esta patología. Los avances en biomateriales para la liberación local de fármacos, así como en protocolos de rehabilitación mediante el empleo de laserterapia pueden ayudar de manera significativa al control de la infección y a la regeneración tanto del tejido como a la osificación del hueso afectado, mejorando los tiempos de recuperación y porcentaje de éxito en el tratamiento de esta patología.

Introducción

La enfermedad bucodental (EBD) es una de las presentaciones más habituales de patologías en los conejos en la clínica diaria1.

Según su etiología, se dividen en:

  • Congénitas (maloclusión congénita), que afecta más frecuentemente a incisivos.
  • Enfermedad dental adquirida, cuya etiología es variable y puede incluir traumatismos, desgaste inadecuado debido a una dieta inapropiada, enfermedad metabólica del hueso subyacente e incluso tumores.

Dentro de las posibles evoluciones de la EBD, la complicación más habitual y problemática son las infecciones periapicales, osteomielitis y abscesos faciales (submandibulares, maxilares, retrobulbares). Estos abscesos se presentan como masas de gran tamaño, generalmente en el aspecto ventrolateral de la mandíbula, lateral de la maxila o como un exoftalmo unilateral1.

A la hora de manejar esta patología, es importante remarcar que el absceso en sí no es la patología primaria1,2, por lo que siempre será necesario realizar pruebas complementarias (entre las que se incluirán estudios de imagen estándares o avanzadas) para poder realizar un diagnóstico y pronóstico lo más adecuados posibles y así recomendar el tratamiento (generalmente siempre fármaco-quirúrgico-analgésico) más correcto para cada paciente3,4.

Debido a lo explicado en el párrafo anterior, el tratamiento médico, en exclusiva o acompañado de un plan quirúrgico no agresivo, suele fracasar en un porcentaje muy elevado de las ocasiones. Igualmente, es cierto que por buen plan quirúrgico que se realice, sin una correcta aproximación farmacológica posterior también se fracase muy probablemente con el paciente. La naturaleza dinámica de la flora polimicrobiana de la cavidad bucal, la fisio-anatomía especial de la dentición de estos pacientes, la capacidad del antibiótico seleccionada para atravesar el hueso, las resistencias antibióticas y sus posibles efectos adversos (principalmente sobre tracto digestivo) que pueden requerir la interrupción del tratamiento a largo plazo, pueden explicar casi siempre los resultados inadecuados y la alta tasa de recurrencia.

Por todo lo comentado, será importante realizar un correcto abordaje diagnóstico, tratamiento quirúrgico y tratamiento médico posterior.

Protocolo diagnóstico

Fisiopatología y consideraciones clínicas

Debido a la anatomía tan específica de la dentadura en esta especie, así como la estrecha relación existente entre la corona de reserva del diente (porción de la corona malar que se encuentra en el interior del alveolo) con el hueso alveolar que lo rodea, las infecciones periapicales fácilmente afectan a dicho hueso, produciendo una osteomielitis primero y un absceso como evolución posterior5.

Los abscesos aparecerán a la exploración como entidades únicas o multilobuladas, de contenido pastoso, rodeados de una potente cápsula (Figuras 1y 2).

Figura 1. Conejo con absceso submandibular en área rostral de hemimandíbula derecha.
Figura 1. Conejo con absceso submandibular en área rostral de hemimandíbula derecha.
Figura 2. Presentación de conejo con absceso submandibular izquierdo y dacriocistitis ipsilateral por posible afección de dentadura maxilar.
Figura 2. Presentación de conejo con absceso submandibular izquierdo y dacriocistitis ipsilateral por posible afección de dentadura maxilar.

Parte de la fisiopatología e implicaciones clínicas de las infecciones/abscesos periapicales en lagomorfos todavía no se conoce al 100 %, lo que hace que en muchas ocasiones el diagnóstico clínico se produzca cuando ésta se encuentra en estadios muy avanzados1. El hecho de que los conejos sean presas en la naturaleza les obliga a “esconder” síntomas de enfermedad. Este hecho puede ser una de las causas por los que el componente de dolor evidente que produce una osteomielitis/absceso (al menos cuando se compara con otros mamíferos) no se demuestra en muchos pacientes ni siquiera en estadios muy avanzados de la enfermedad5.

Conociendo esta característica especial de estos pacientes, el término de medicina bucodental preventiva cobrará un papel fundamental en el manejo de la EBD. Chequeos periódicos 2-3 veces al año en función de la situación de cada animal (presencia de EBD, edad, dieta, etc.), con una exploración completa bucodental podrían ayudar a adelantarse a la aparición de la EBD en estadios avanzados, pudiendo introducir ciertas terapias “protectoras” (dieta, analgesia, limados periódicos correctores, etc.). Así:

  1. La exploración general del animal puede ayudar a detectar síntomas sutiles que pueden tener (o no) alguna relación con patologías bucodentales. Una disminución en la cantidad de ingesta o cambios en costumbres de alimentación, hiporexia, cambios en las heces o pérdida de peso, excesivo acicalamiento, ptialismo, epífora/dacriocistitis, disnea (rinitis), problemas gastrointestinales crónicos/recurrentes, mal pelaje, pueden ser reflejos de una patología bucodental más o menos incipiente.
  2. La exploración de las piezas dentales puede detectar la existencia de defectos en las coronas malares sobre las que actuar mediante terapia dietética, analgésica, quirúrgica mediante limados correctores o apicetomías preventivas.
  3. La palpación de ramas mandibulares puede localizar focos de deformidad en dichas áreas anatómicas, que hagan sospechar de sobrecrecimientos de ápices dentarios con afectación leve/moderada del hueso alveolar, o su destrucción y presencia de un absceso submandibular ya formado.
  4. El estudio radiográfico lateral de cráneo ayudará a detectar alteraciones en plano oclusal dentario que pueda exigir una exploración bucodental más profunda bajo sedación (Figura 3).
  5. Radiografías oblicuas de cráneo pueden ayudar a detectar sobrecrecimientos de ápices malares que requieran tratamiento dietético o quirúrgico (limados periódicos para aliviar presión sobre coronas o apicetomías preventivas) (Figura 4).
Figura 3. Radiografía laterolateral de cráneo de conejo demostrando cizallamiento en sierra fisiológico de piezas malares.
Figura 3. Radiografía laterolateral de cráneo de conejo demostrando cizallamiento en sierra fisiológico de piezas malares.
Figura 4. Radiografía oblicua derecha de cráneo de conejo demostrando graves alteraciones coronas residuales y ápices de piezas malares de hemiarcada derecha con alteración ósea asociada.
Figura 4. Radiografía oblicua derecha de cráneo de conejo demostrando graves alteraciones coronas residuales y ápices de piezas malares de hemiarcada derecha con alteración ósea asociada.

Diagnóstico de absceso bucodental

La enfermedad bucodental en lagomorfos se trata de un síndrome con un amplio abanico de síntomas asociados, ya sean relacionados directamente con el problema dental existente (disminución en ingesta, cambios en heces, etc.), o con complicaciones sistémicas secundarias (bajada de peso, mala calidad del pelaje, etc.).

Antes de realizar la exploración clínica, una historia clínica en profundidad enfocada en este caso a hábitos dietéticos (principalmente a la ingesta de heno), pueden ayudar a sospechar de la existencia de una posible patología dental. La exploración intraoral sin sedación dará información básica sobre plano oclusal de primeras piezas malares (Figura 5) y posible visualización de supuración interdental, pero para la correcta exploración de todas las piezas malares se requerirá la sedación del paciente (Figura 6). La palpación sistemática de ambas ramas mandibulares detectará sobrecrecimientos dentales, deformidades periapicales y abscesos con osteólisis asociada. La exploración del ojo y estructuras perioculares pondrán de manifiesto posibles alteraciones anatómicas (dacriocistitis, exoftlamo, etc.) que puedan estar relacionadas con una enfermedad bucodental de piezas maxilares. Las patologías asociadas a la maxila no serán abordadas en este artículo.

Figura 5. Exploración con video-otoscopio de primeras piezas malares sin alteraciones patológicas. Arcada derecha.
Figura 5. Exploración con video-otoscopio de primeras piezas malares sin alteraciones patológicas. Arcada derecha.
Figura 6. Exploración bajo sedación de cavidad oral de conejo. Obsérvese la Gingivoestomatitis asociada a absceso dentario de piezas dentarias 311 y 411 (diagnóstico completado con pruebas de imagen posteriores).
Figura 6. Exploración bajo sedación de cavidad oral de conejo. Obsérvese la Gingivoestomatitis asociada a absceso dentario de piezas dentarias 311 y 411 (diagnóstico completado con pruebas de imagen posteriores).

Para el diagnóstico definitivo de abscesos de origen dentario, la realización de estudios de imagen será imprescindible. En la clínica de lagomorfos se emplean de manera rutinaria radiografías y TACs. Mientras que la radiografía crea imágenes superpuestas en un solo plano, el TAC genera imágenes del paciente que se renderizarán por un software para conseguir un estudio en 3 dimensiones (Figura 7). Ambas técnicas deberán emplearse de manera conjunta para un buen diagnóstico y seguimiento del paciente.

Estudio radiográfico

Figura 7. TAC mandibular conejo. Reconstrucción 3D demostrando la destrucción ósea periapical de pieza 308 de hemimandíbula izquierda. Nótese la afección en hemimandíbula derecha sin destrucción completa de la cortical del área afectada.
Figura 7. TAC mandibular conejo. Reconstrucción 3D demostrando la destrucción ósea periapical de pieza 308 de hemimandíbula izquierda. Nótese la afección en hemimandíbula derecha sin destrucción completa de la cortical del área afectada.

Aporta información básica que complementa la exploración clínica previa y representa una de las herramientas diagnósticas más empleada en la medicina bucodental veterinaria. Un estudio radiográfico completo dentario en lagomorfos debe incluir al menos una proyección laterolateral (LL) de cráneo, oblicuas derecha (OD) e izquierda (OI), dorsoventral (DV) y rostro-caudal. Otras proyecciones (VD, diferentes ángulos oblicuos, empleo de contraste, etc.) pueden ser necesarios para cada caso concreto (Figura 8, ver Figura 4).

Figura 8. Radiografía LL dcha. de cráneo de conejo presentando alteraciones en plano oclusal normal tanto de malares como de incisivos. Alteración de coronas residuales y cortical ventral mandibular asociada.
Figura 8. Radiografía LL dcha. de cráneo de conejo presentando alteraciones en plano oclusal normal tanto de malares como de incisivos. Alteración de coronas residuales y cortical ventral mandibular asociada.

Tomografía axial computerizada (TAC)

Los estudios de TAC del cráneo de lagomorfos son considerados como una herramienta de imagen crucial para el correcto diagnóstico de la EBD y sus complicaciones (osteomielitis de mandíbula/maxila, abscesos, empiemas, otitis medias o alteraciones en cavidad nasal/paranasal).

Actualmente se considera que un TAC aporta una información más precisa que un estudio radiográfico para el abordaje de la EBD. Un estudio retrospectivo realizado en 30 conejos con EBD comparó TAC y estudios radiográficos a dos niveles: consistencia y precisión diagnóstica. La precisión resultó superior con el TAC en un 80 % de los pacientes, y en un 56,6 % ayudó a planificar la cirugía dental y extraoral de una manera más precisa (en comparación con un 16,6 % en el caso de la radiografía)6.

Una vez repasada la fisiopatología y métodos de imagen que ayudarán a diagnosticar una EBD con osteomielitis/absceso, se proceden a comentar los puntos básicos para el correcto tratamiento de dicha patología.

Tratamiento médico

Con la excepción de algunos casos puntuales, no existe publicada ninguna serie de casos que demuestren que la terapia médica en exclusiva sea efectiva. La fisiopatología de la EBD en lagomorfos, con la presencia de abscesos con cápsula bacteriana, pus (generalmente con un área central formada por detritus celulares), osteomielitis y tejido afectado (partes blandas y hueso) que actúan como material de secuestro, explican la necesidad de actuar sobre todos ellos de manera agresiva y con tratamientos de larga duración para obtener los mejores resultados.

La terapia médica debe centrarse en:

  1. Tratamiento antibiótico: debido a la infección asociada a esta patología, es imprescindible como parte de una terapia multimodal tras el procedimiento quirúrgico necesario. Existen diferentes estudios de bacterias presentes en estos abscesos7,8,9 con diferentes patógenos implicados. La recomendación de los autores como parte básica de cualquier tratamiento antibiótico es la realización de un cultivo de la cápsula bacteriana obtenido durante el acto quirúrgico, incluyendo siempre un cultivo de bacterias anaerobias. En un estudio realizado en en el centro veterinario de los autores sobre cultivos tras cirugía orofacial en 50 pacientes durante el periodo de marzo 2022 a marzo 2023, en un 29,6 % de ellos se aislaron bacterias anaerobias. De ellas, un 30 % fueron resistentes al pradofloxacino y un 50 % al metronidazol y penicilina G. Con respecto a los microorganismos aerobios aislados, principalmente se identificaron bacterias correspondieron al género Pseudomonas en un 29 % de los cultivos y enterobacterias (E. coli, Klebsiella y Enterobacter) en un 27 % de las ocasiones. Los antibiogramas demostraron multirresistencias en un 91 % de los antibiogramas realizados, con los mejores resultados de sensibilidad global encontrados en el grupo farmacológico de los aminoglicósidos y de las quinolonas (Figura 9).
  2. Para la ayuda en el tratamiento local de las infecciones, además de las curas locales, el empleo de hidrogeles bioactivos está siendo investigado para mejorar los resultados en infecciones y regeneración local de hueso, en sustitución de biomateriales más antiguos (como el cemento óseo impregnado de antibióticos o PMMAs) con problemas de bajo tiempo de actuación, incompatibilidad con muchos antibióticos o cinéticas de liberación in vivo/in vitro del antibiótico.
  3. Tratamiento analgésico: imprescindible debido a la destrucción ósea realizada tanto por la infección como por la propia cirugía. En experiencia de los autores se realiza una analgesia multimodal a largo plazo, disminuyendo progresivamente fármacos en función de evolución del paciente. Los analgésicos más empleados en la actualidad se basan en:
    • AINEs: meloxicam: 0,5-1,0 mg/kg SID-BID.
    • Opiáceos: buprenorfina 0,05 mg/kg TID-QID, fentanilo 4-8 ug/kg/h en CRI o mediante parches dérmicos de liberación prolongada.
    • Analgésicos puros: metamizol 65-85 mg/kg TID-QID.
    • Anestésicos locales: bloqueo nervios faciales con bupivacaína, CRI lidocaína 3-6 mg/kg/h.
    • Fármacos sobre receptores GABA: gabapentina: 10-30 mg/kg BID-TID.
    • Laserterapia: los beneficios del efecto de la terapia laser para promover la cicatrización de heridas en animales y medicina humana está ampliamente demostrada. En la actualidad ya existen estudios que demuestran una disminución de carga bacteriana en heridas contaminadas mejorando tiempos de cicatrización10-16. El efecto analgésico de la terapia láser también se encuentra ampliamente estudiada15-22, en múltiples patologías osteoartrósicas, pudiendo emplearse en estos pacientes. Su empleo nos está ayudando a reducir dosis y tiempos de otras terapias analgésicas comúnmente empleadas (Figura 10).
    • Terapia de soporte: fluidoterapia y nutrición asistida hasta asegurar una correcta ingesta voluntaria y defecación por parte del paciente.
Figura 9. Antibiograma de muestra de cápsula bacteriana de absceso mandibular en conejo con presencia de Pseudomona y Escherichia multirresistente.
Figura 9. Antibiograma de muestra de cápsula bacteriana de absceso mandibular en conejo con presencia de Pseudomona y Escherichia multirresistente.

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico de los abscesos faciales se ha discutido ampliamente en la literatura. El éxito se basa en la extirpación de la totalidad de la cápsula bacteriana, extracción de las piezas afectadas y desbridamiento del hueso perilesional afectado. Cualquier deficiencia en estos tres puntos disminuirá significativamente las posibilidades de éxito de la técnica quirúrgica. En experiencia de clínica de los autores y en base a la bibliografía consultada23-31 los mejores resultados se hallan mediante la marsupialización de la herida quirúrgica producida y cierre por segunda intención apoyada en el tratamiento antibiótico sistémico y local según antibiograma, laserterapia y curas periódicas bajo sedación hasta el cierre completo, manteniendo la antibioterapia durante al menos 6-12 semanas.

Las curas preferidas por el autor hasta la llegada del antibiograma son antisépticos diarios y el empleo de pomadas enzimáticas/antibióticas. La retirada de los puntos de la marsupialización se realizará a los 5-7 días postquirúrgicos (o con la llegada del antibiograma), acompañados de una cura en profundidad bajo sedación del área quirúrgica.

Técnica quirúrgica para el abordaje del absceso submandibular

  1. Inducción de la anestesia general, intubación y posición en decúbito lateral, dependiendo de la ubicación del absceso.
  2. Anestesia local mediante bloqueo nerviosos de los nervios mentales y alveolares inferiores (Figura 11).
  3. Preparación campo quirúrgico mediante rasurado y lavado quirúrgico. Colocación de campos estériles.
  4. Abordaje quirúrgico sobre el absceso: incisión en la piel, preservando la cápsula.
  5. Disección de tejido subcutáneo y muscular hasta exponer la cápsula del absceso. La unión entre la cápsula y el hueso cortical subyacente se disecciona con una hoja de bisturí o tijeras. Se extirpa la pared del absceso, incluido el hueso afectado. Una pequeña porción de la cápsula se envía siempre para su cultivo y pruebas de sensibilidad antibiótica.
  6. Se elimina el exudado purulento usando aplicadores con punta de algodón/cucharas de curetaje y la cavidad ósea se lava completamente con solución salina o clorhexidina al 0,1 %.
  7. El hueso cortical infectado o necrótico se elimina usando una cureta de hueso/micromotor de trauma.
  8. Extracción por abordaje extraoral (o con ayuda de abordaje intraoral) de las piezas afectadas mediante el empleo de elevadores dentales. En algunos casos, el fragmento de diente se encontrará anquilosado a una pequeña porción de hueso alveolar necrótico. La cavidad ósea se lava nuevamente como se describió anteriormente.
  9. Marsupialización de los tejidos blandos alrededor del sitio quirúrgico usando sutura de pequeño calibre (3/0 o menor) (Figuras 12 a 16).
Figura 10. Sesión de láser en conejo con cuadro de dolor mandibular crónico tras cirugía por absceso mandibular.
Figura 10. Sesión de láser en conejo con cuadro de dolor mandibular crónico tras cirugía por absceso mandibular.
Figura 11. Diagrama para bloqueos nervios craneales en conejo. 1,4: abordaje bloqueo nervio infraorbitario. 2: abordaje bloqueo nervio mentoniano. 3: abordaje bloqueo nervio alveolar mandibular. De Popesko modificado(44).
Figura 11. Diagrama para bloqueos nervios craneales en conejo. 1,4: abordaje bloqueo nervio infraorbitario. 2: abordaje bloqueo nervio mentoniano. 3: abordaje bloqueo nervio alveolar mandibular. De Popesko modificado(44).
Figura 12. Abordaje absceso submandibular con exposición de cápsula fibrosa del absceso.
Figura 12. Abordaje absceso submandibular con exposición de cápsula fibrosa del absceso.
Figura 13. Incisión de cápsula de absceso submandibular para drenar contenido.
Figura 13. Incisión de cápsula de absceso submandibular para drenar contenido.
Figura 14. Exposición de cápsula bacteriana de absceso hasta su inserción en hueso mandibular para resección completa.
Figura 14. Exposición de cápsula bacteriana de absceso hasta su inserción en hueso mandibular para resección completa.
Figura 15. Extracción pieza dentaria afectada.
Figura 15. Extracción pieza dentaria afectada.
Figura 16. Marsupialización de área quirúrgica.
Figura 16. Marsupialización de área quirúrgica.

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Seguimiento

Los abscesos periapicales en conejos están asociados con un alto porcentaje de recidivas. El seguimiento a corto plazo incluirá como mínimo revisiones periódicas (cada 2 a 7 días) hasta el cierre completo de la piel, sesiones láser al menos durante 3 meses y evaluación radiográfica a los 1,5-3 meses hasta detectar la aparición de remodelación ósea en el lugar (Figuras 17 y 18) de la osteomielitis. Posteriormente, se recomiendan revisiones periódicas 2-4 veces al año en función de cada caso para examinar el área quirúrgica, así como el resto de piezas dentarias.

Figura 17. Radiografía de cráneo de conejo tras extracción de incisivos y pieza 407 por infección dentaria sin absceso.
Figura 17. Radiografía de cráneo de conejo tras extracción de incisivos y pieza 407 por infección dentaria sin absceso.
Figura 18. Radiografía de cráneo de conejo de mismo paciente que en Figura 17, en control postquirúrgico 3 meses post-cirugía. Nótese la regeneración ósea en área quirúrgica.
Figura 18. Radiografía de cráneo de conejo de mismo paciente que en Figura 17, en control postquirúrgico 3 meses post-cirugía. Nótese la regeneración ósea en área quirúrgica.

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