Conversaciones sobre nutrición: dietas terapéuticas

Todos nuestros pacientes, bien sanos o con patologías, necesitan un plan de alimentación que incluya el alimento o alimentos, ración diaria y pauta de alimentación. El equipo veterinario debe realizar una evaluación nutricional¹ y, con la información obtenida, recomendar un plan de alimentación individualizado a cada paciente.

En pacientes con ciertas patologías, el uso de dietas veterinarias terapéuticas es parte del manejo médico global. Estas patologías son sensibles a la nutrición, lo que significa que su uso puede mejorar la calidad de vida y/o la supervivencia del paciente. Aunque el uso de estas dietas tiene múltiples beneficios, los tutores no siempre aplican la recomendación de su uso por parte del equipo veterinario. La AAHA en 2009 estimó que solo un 21 % de los clientes seguían la recomendación veterinaria de usar una dieta terapéutica en Estados Unidos. Un estudio en Canada² encontró varias razones por las cuales las recomendaciones no se siguen, incluyendo la percepción que las recomendaciones eran innecesarias, inapropiadas o imposibles de implementar.

La legislación para alimentos para mascotas es común para todos los países de la UE, con legislación adicional en el caso de alimentos para el manejo de enfermedades, que se denominan PARNUTs (alimentos con un propósito nutricional específico). Esta legislación se puede consultar en la web³ y detalla los aspectos que los alimentos terapéuticos deben cumplir para cada desorden metabólico. Dicho esto, una vez estos mínimos se cumplen, diferentes productos pueden incluir otras modificaciones.

Este documento también explica el tiempo que estas dietas deben usarse y los detalles adicionales del etiquetado, incluyendo que su uso se recomienda bajo consejo veterinario. Aunque los tutores las pueden comprar sin necesidad de prescripción, los beneficios se maximizan y los riesgos se minimizan si el equipo veterinario da la recomendación individualizada y realiza ajustes según el seguimiento.

Los desafíos para el cumplimiento según estudios² y experiencia personal al recomendar alimentos terapéuticos se detallan en la Figura 1.

La razón principal que citan las encuestas para explicar la falta de cumplimiento es que los tutores no han percibido la importancia de la recomendación dietética, es decir, no han considerado que el uso de esta terapia sea beneficioso o necesario. Esto indica la importancia de una comunicación efectiva, que puede verse afectada por muchas razones, incluyendo la falta de tiempo y el estrés de los tutores asociado a la enfermedad de su mascota.

Las dietas veterinarias tienen un nivel variable de eficacia clínica, dependiendo del fabricante y del desorden que se está tratando. En general, la evidencia clínica publicada más sólida es en los productos veterinarios de los fabricantes más grandes. Ciertos tutores desconfían de fabricantes multinacionales, al percibir un sesgo potencial de la evidencia, ya que un porcentaje de estudios está esponsorizado por estas empresas.

Otras razones para esta desconfianza es la percepción de que ciertos fabricantes usan ingredientes baratos y de mala calidad (de “relleno”) para maximizar sus beneficios, o que los aditivos usados en ciertos productos son perjudiciales para la salud. El marketing negativo y basado en el miedo para vender productos alternativos puede contribuir a esta desconfianza.

Las dietas terapéuticas pueden tener un coste más alto que las dietas fisiológicas, aunque esto depende de varios factores, como la marca y producto específico y la forma (seco vs húmedo vs otros); los alimentos húmedos (incluyendo crudos) suelen ser bastante más costosos que los secos.

Mas aún, este tipo de alimentos se deben comprar en la clínica o ciertas (no todas) tiendas especializadas u online y no se encuentran en supermercados, y estas opciones pueden ser menos convenientes para los tutores.

Ciertos alimentos terapéuticos tienen modificaciones nutricionales que pueden afectar a la palatabilidad, como moderación proteica, reducción de la grasa, o proceso de hidrólisis. Mas aún, ciertos pacientes pueden estar acostumbrados a ciertos formatos diferentes a los clásicos de los alimentos terapéuticos (seco, húmedo) como alimento estilo casero, o en base a carne cruda.

Si nuestro paciente no consume de forma relativamente rápida la dieta recomendada, es posible que los cuidadores decidan cambiar a otro alimento más apetente, o que mezclen la dieta veterinaria con otros alimentos, que pueden reducir la eficacia terapéutica del tratamiento.

En hogares donde hay múltiples mascotas, el método de alimentación puede afectar el seguimiento de nuestras recomendaciones, por ejemplo, si los tutores alimentan a todos sus gatos con el mismo alimento y de los mismos contenedores, el recomendar un alimento terapéutico para solo uno de los gatos puede causar problemas logísticos.

Algunos tutores pueden preferir utilizar estrategias dietéticas para el manejo de enfermedades en su mascota paralelas a las que usan para ellos mismos (como el uso de ciertas dietas y suplementos para pacientes con cáncer, por ejemplo).

El realizar una historia dietética completa como parte de la evaluación nutricional¹ es muy importante por varias razones:

• Permite recoger información relativa a la alimentación actual, incluyendo no solo el consumo calórico y de nutrientes de interés sino la filosofía o preferencias de los tutores a la hora de alimentar a su mascota. La conversación va a ser muy distinta según estos hallazgos.
• Señala a los tutores que nuestro equipo veterinario considera la nutrición un aspecto importante del manejo del paciente, abre la oportunidad a hablar del tema, y preguntar a los tutores por su perspectiva.
• Permite individualizar las recomendaciones nutricionales a cada paciente, lo que no es posible cuando los tutores consultan otras fuentes (como internet o redes sociales) y es la gran ventaja del equipo clínico.

Se pueden usar formularios de historia dietética, como el disponible en la página web de la WSAVA⁴, esto permite que los tutores aporten la información en su casa, con tiempo, y acceso a la información que les pedimos. Esta información se puede entonces completar con preguntas durante la visita; el uso de preguntas abiertas va a dar más información. Es importante también usar preguntas cerradas en áreas específicas, por ejemplo, se debe preguntar específicamente sobre el uso de premios, suplementos, y vehículos de medicación.

Básicamente, debemos educar a nuestros clientes sobre los beneficios de la recomendación dietética evitando el paternalismo y enfocándonos en la colaboración entre tutores y equipo veterinario. Cuanto más implicado esté el cliente en la toma de decisiones, más probabilidades hay de que siga las recomendaciones.

Es importante que esta comunicación sea en lenguaje sencillo y directo, y enfocado en el cliente y paciente. Por ejemplo, cuando recomendamos una dieta renal, enfocarse en aspectos de calidad de vida (reducción de la náusea, va a vivir más tiempo, etc.) es preferible a enfocarse en las características de la dieta (moderación proteica, restricción de fósforo, etc.) o en discutir los artículos científicos. Aunque el lenguaje debe ser simple y directo, debe quedar claro que las recomendaciones se basan en ciencia y lo mejor para el paciente, y se deben evitar términos de marketing o de significado poco claro, como “soporte de la inmunidad”. Esta conversación debe incluir los riesgos si se decide no seguir la recomendación.

También es importante reforzar la información oral con un informe conciso por escrito, que puedan releer en casa con calma. Este debe incluir potenciales efectos secundarios o consecuencias, por ejemplo, "el uso de alimentos altos en fibra puede resultar en aumento de la frecuencia de defecación" y "cambiar la textura de las heces, y ciertos alimentos urinarios pueden aumentar frecuencia y cantidad de micción". Si esto sucede sin que los tutores estén avisados, pueden considerar que estos son efectos negativos indeseados y discontinuar la dieta.

También es importante comunicar nuestras expectativas, incluyendo cuanto tiempo se debe dar la dieta, cuando deben venir a revisión, y si se permite el uso de premios/extras. Si es posible, incluir premios (tipos y cantidades) en las recomendaciones es muy positivo, ya que permite continuar una rutina placentera para mascotas y cuidadores de forma controlada, sin que interfiera con nuestros objetivos terapéuticos.

Esperar entre el diagnóstico y la recomendación dietética debe considerarse en casos complicados, ya que el diagnostico puede ser una situación muy estresante para los tutores, y pueden no estar preparados para asimilar más información. Debemos preguntar a los tutores si quieren hablar de la nutrición de su mascota en ese momento o más adelante, o si prefieren no discutir sobre este tema. Si no están receptivos a la información, no seguirán la recomendación.

Un estudio⁵ en Texas encontró que incluir a los asistentes técnicos veterinarios en las conversaciones sobre nutrición resulta en una mayor implicación de los clientes en la toma de decisiones, lo que puede ayudar a un mejor cumplimiento. Por tanto, todo el equipo de la clínica se debe utilizar para comunicar y reforzar las recomendaciones dietéticas. Invertir en entrenamiento específico en comunicación centrada en el cliente para el personal de la clínica mejora estas habilidades⁶.

Es recomendable tener una breve explicación sobre por qué se recomiendan ciertos productos veterinarios, enfocados en el paciente, basados en asegurarse que el alimento es nutritivo, seguro, y eficaz para el manejo del desorden, además de cumplir con la legislación de PARNUTs. Es importante describir las dietas recomendadas según sus características nutricionales en relación con sus beneficios para paciente y cliente. Por ejemplo: “Esta dieta es alta en fibra, lo que hace que sea más voluminosa y va a reducir la sensación de hambre, con lo que la pérdida de peso será un proceso menos estresante”.

Cuando los clientes leen la lista de ingredientes de los alimentos veterinarios pueden notar que no son tan distintos a los de mantenimiento, o incluso considerarlos “peores” que los de su alimento habitual, pero el alimento suele ser más costoso. Esto puede generar suspicacia que la recomendación se da por un motivo de ganancia económica y no por promover la salud del paciente. Se debe explicar de donde procede este coste adicional, específicamente: medidas de control de calidad y estudios de eficacia clínica. Los alimentos veterinarios están cuidadosamente formulados para obtener un beneficio terapéutico y eso requiere de inversión adicional en personal y estudios en comparación con alimentos de mantenimiento.

En la experiencia de la autora, el recomendar (si es posible) diferentes opciones dentro de las marcas de confianza (incluso si no se venden en la clínica) también ayuda a reducir la impresión de que el beneficio económico es el principal factor para la recomendación.

En el caso de recomendaciones dietéticas que requieran aumento o moderación de ciertos nutrientes, es necesario discutir las unidades. Los tutores tienden a usar la información nutricional del etiquetado sin conocer las limitaciones asociadas a ello.

Caso clínico a modo de ejemplo:

Perro Schnauzer miniatura, macho castrado, 5 años de edad. Historia de hiperlipidemia y pancreatitis crónica recurrente.

El equipo veterinario recomienda dieta terapéutica seca intestinal baja en grasa (7 % materia fresca, valor del etiquetado).

• Contenido en grasa en base calórica: 20 g/1000 kcal.

El perro se presenta pasado un mes con otro episodio de pancreatitis e hiperlipidemia persistente. Al preguntar sobre el alimento, los tutores habían decidido dar otro alimento más adecuado a sus preferencias (en base a carne cruda) con el mismo porcentaje de grasa en materia fresca.

• Contenido en grasa en base calórica: 50 g/1000 kcal.

Al comparar ambos productos en las unidades correctas, la dieta que han elegido tiene más del doble de grasa que nuestra recomendación.

Errores de comunicación:

• No hemos comprobado las preferencias en alimentación de los tutores.
• No hemos comunicado la información en las unidades correctas o como la información del etiquetado no puede usarse para comparar productos entre sí.

Se debe evitar el uso innecesario de dietas terapéuticas, por ejemplo, el uso de dietas urinarias para prevenir urolitiasis de estruvita en perros asociadas a infecciones urinarias, o el uso de dietas hepáticas en pacientes con elevaciones de enzimas hepáticas sin ningún signo clínico. El uso innecesario de alimentos terapéuticos puede reforzar la idea de que estamos dando la recomendación para vender un producto por beneficio económico y no para promover la salud del paciente y puede erosionar la confianza de los tutores en nuestro equipo.

Finalmente, ¡es adecuado usar y comunicar nuestra experiencia con el producto que recomendamos en nuestras propias mascotas!

A la hora de evaluar el coste del alimento, es importante calcular el coste por día (o mes) y no el coste por saco. Ciertas dietas tienen una mayor densidad energética con lo que se necesitaran menos gramos al día para obtener los objetivos de peso.

También se debe contextualizar el uso dual de un alimento terapéutico: no solo aporta energía y nutrientes, sino que puede usarse para el manejo de los signos clínicos (a veces de forma exclusiva) y/o aumentar la supervivencia. En muchos casos, la dieta adecuada va a reducir costes en ciertas medicaciones o en hospitalización. Por ejemplo, el uso de una dieta para disolución y prevención de estruvita en gatos es menos costoso que la cirugía para retirarlos. Esto es único en medicina veterinaria, y es importante que se comunique a los tutores.

En todos los casos, es importante ser conscientes del presupuesto de cada cliente y dar recomendaciones razonables. Por ejemplo, recomendar un alimento húmedo exclusivo o un alimento casero a perros de raza grande es extremadamente costoso y, si se hace esta recomendación, los beneficios tienen que ser muy claros y evidentes. El ofrecer, si es posible, una variedad de productos puede ayudar a ajustarse al presupuesto. Es también importante fijarse en el coste diario de cualquier suplemento que se esté usando (bien por recomendación nuestra o no) y comparar su beneficio con el de una dieta terapéutica.

Hay varios beneficios si el cliente compra el alimento en la clínica, no solo económicos, incluyendo un mayor control (podemos mandar recordatorios cuando se estima que el producto se va a acabar, por ejemplo) pero si el cliente tiene un presupuesto ajustado, puede valer la pena que lo compren por otra vía (si es más barato, o si es por un producto que también funcionaria, pero no es una marca que la clínica lleve).

Es importante conocer las preferencias del paciente para dar una recomendación que se ajuste a ellas, por ejemplo, en gatos que solo consumen lata, un alimento terapéutico húmedo puede tener mejor aceptación.

La transición debe ser tan lenta como sea necesario, mínimo 4-5 días, pero en algunos casos pueden ser semanas, en pacientes con apetito caprichoso o con preferencias muy fijas. En los gatos, se recomienda no mezclar los alimentos en el mismo plato y es mejor ofrecer 2 recipientes.

Ciertas enfermedades permiten alternar, rotar o mezclar dietas, lo que puede favorecer el consumo en pacientes acostumbrados a variedad. Esto es menos útil en pacientes donde sospechamos reacciones adversas al alimento.

El uso de premios o extras puede ayudar a la aceptación, con lo que es importante que el equipo aporte recomendaciones específicas e individualizadas sobre tipo y cantidad que se pueden usar en cada caso, para evitar ganancia de peso innecesaria, dilución excesiva de nutrientes, o que los premios neutralicen la eficacia clínica del alimento. Por ejemplo, el uso de caldo de pollo (sin sal, ajo o cebolla) puede usarse para saborizar el alimento en perros con enfermedad renal, pero estaría contraindicado en perros con alergias alimentarias.

Finalmente, hay que averiguar si la falta de consumo del alimento se debe a otros motivos, como inapetencia. En estos casos, se debe investigar por qué el paciente puede mostrar este problema y tratarlo, si es posible. En pacientes clínicamente enfermos con anorexia o hiporexia marcada el uso de alimentación asistida mientras se investiga y trata se debe considerar.

En tutores con más de una mascota se debe tener en cuenta su situación individual al recomendar el plan de alimentación. En ciertos casos puede ser posible usar la misma dieta para todos los animales de la casa (si son de la misma especie y etapa fisiológica y no existen contraindicaciones). También se puede considerar entrenar a las mascotas a comer a una hora específica de forma separada, o se pueden considerar comederos activados con chip (Figura 2), estos tienen un coste que puede ser elevado.

El implementar una cultura en la clínica que favorezca las recomendaciones nutricionales de forma rutinaria puede ayudar a que los tutores confíen en el equipo para obtener la información necesaria en esta área. Un artículo⁷ recomienda incorporar mensajes sobre la importancia de la nutrición en la clínica de forma estandarizada, incluyendo:

• Expositores: tener pósters de condición corporal y muscular en las salas de consulta puede ayudar a empezar la conversación sobre el estado nutricional de la mascota. También se pueden tener folletos disponibles en la sala de espera sobre varios temas nutricionales en forma de póster (en papel o en pantalla) con los que los cuidadores pueden interactuar.
• Información para los clientes: publicar pequeñas notas o vídeos en nutrición en redes sociales y la web de la clínica, incorporar consejos de nutrición en el material aportado para un nuevo perrito o gatito, documento con marcas preferidas por la clínica (y por qué), emails con consejos de nutrición, recomendación de traer fotos de dietas y premios para las visitas de seguimiento, blogs con temas de nutrición en la página web.
• Educación del personal: incorporar aspectos sobre la evaluación nutricional en las sesiones de entrenamiento del personal de la clínica, asegurarse que el personal que recoge la historia pregunte también sobre la dieta y obtengan información útil, asegurar que los mensajes sobre nutrición están unificados. Se puede también identificar al personal de la clínica con más interés en nutrición para que se encargue de charlar con los clientes cuando tienen dudas.

El objetivo de una recomendación nutricional es que el paciente consuma el alimento adecuado en las cantidades necesarias, cubriendo sus necesidades nutricionales y acomodando las estrategias necesarias para su(s) enfermedad(es). Es importante que los tutores se impliquen en la decisión de este plan para que se sientan cómodos y utilicen el alimento recomendado. Esta recomendación debe basarse en la evaluación nutricional y teniendo en cuenta aspectos humanos como preferencias y presupuesto. El uso de estrategias de comunicación es, por tanto, esencial para implementar de manera efectiva la terapia dietética en nuestros pacientes.

1. Freeman L, Becvarova I, Cave N, Mackay C, Nguyen P, Rama B, et al. WSAVA Nutritional Assessment Guidelines. Journal of Small Animal Practice. 2011;52(7):385–96.

2. MacMartin C, Wheat H, Coe JB. Conversation Analysis of Clients’ Active Resistance to Veterinarians’ Proposals for Long-Term Dietary Change in Companion Animal Practice in Ontario, Canada. Animals. 2023;13(13).

3. COMISIÓN EUROPEA. REGLAMENTO (UE) 2020/354 DE LA COMISIÓN por el que se establece una lista de usos previstos de los piensos destinados a objetivos de nutrición específicos y se deroga la Directiva 2008/38/CE. https://eur-lex.europa.eu/legal-content/ES/TXT/PDF/?uri=CELEX:32020R0354. 2020.

4. GNC WSAVA. WSAVA Global Nutrition Guidelines and toolkit [Internet]. [cited 2021 Sep 9]. Available from: https://wsava.org/global-guidelines/global-nutrition-guidelines/

5. Janke N, Shaw JR, Coe JB. Veterinary technicians contribute to shared decision-making during companion animal veterinary appointments. J Am Vet Med Assoc. 2022;260(15).

6. Janke N, Shaw JR, Coe JB. On-site communication skills education increases client-centered communication in four companion animal practices. J Am Vet Med Assoc. 2023;261(9).

7. Abood SK, Verton-Shaw S. Talking About Dog and Cat Nutrition with Clients. Vol. 51, Veterinary Clinics of North America - Small Animal Practice. 2021.