Estadiaje clínico del mastocitoma cutáneo canino

El mastocitoma cutáneo es un tumor hematopoyético que se origina en los mastocitos. Su comportamiento biológico abarca un amplio abanico de posibilidades; desde tumores con un comportamiento muy poco agresivo hasta tumores muy agresivos, tanto localmente, como de manera sistémica; por ello, la presentación clínica cambiará entre pacientes. Diagnosticarlo suele ser sencillo al ser un tumor que se diagnostica, en la gran mayoría de los casos, citológicamente, pero las características histopatológicas tras la cirugía ayudarán a conocer, de una manera mucho más acurada, su comportamiento biológico y a decidir si se requiere o no, realizar algún tipo de terapia adyuvante. Antes de decidir el tipo de tratamiento indicado en cada paciente, es muy importante realizar un estadiaje con el objetivo de conocer si la enfermedad está localizada o se ha extendido de manera regional o distante, además de conocer si el paciente presenta otras comorbilidades que influyan significativamente en las decisiones terapéuticas. Según la información recopilada en la anamnesis y en el examen físico general, se terminará de decidir el tipo de estadiaje requerido previamente a realizar una recomendación terapéutica, ya que no es estrictamente necesario realizar un estadiaje completo en todos los pacientes que presentan un mastocitoma cutáneo. A continuación, se hablará de cómo estadiar un paciente diagnosticado de un mastocitoma cutáneo.

El mastocitoma es una neoplasia formada por una proliferación excesiva de mastocitos como consecuencia de su transformación maligna^1,2. Es el tumor cutáneo más frecuente en perros, considerándose entre el 16 % - 21 % de todos los tumores cutáneos^1,2.Se suele presentar como una lesión nodular única localizada en la piel o en el tejido subcutáneo y puede tener múltiples aparencias macroscópicas desde lesiones alopécicas, eritematosas, de aspecto verrugoso, nódulo mal definido y edematoso, etc^2,3. Su comportamiento biológico varía significativamente, pudiendo comportarse de una manera poco agresiva localmente y distantemente, o bien, tener un crecimiento explosivo localmente y producir metástasis regionales o distantes (nódulos linfáticos, bazo, hígado, piel y médula ósea, principalmente)^1,2. Su potencial metastásico varía en función del grado histopatológico, siendo <10 % en los mastocitomas bien diferenciados, entre el 5 y el 22 % en los moderadamente diferenciados, y entre el 55 al 95 % en los pobremente diferenciados³. El citoplasma de los mastocitos está repleto de unos gránulos que contienen sustancias biológicamente activas comola heparina, la histamina, las proteasas, algunas interleukinas y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a)^1,2,4. Cuando estas sustancias se liberan, son las encargadas de la aparición del signo de Darier, uno de los síndromes paraneoplásicos más frecuente asociado a este tipo de neoplasia^1-3. Los pacientes que sufren esta condición se presentan con edema, hematomas, eritema y/o prurito de aparición aguda (Figura 1)^1-3.

Los vómitos también pueden ser un síndrome paraneoplásico debido a un aumento de la concentración de histamina en plasma, que hace que se estimule la secreción de ácido clorhídrico por las células parietales gástricas⁶. El aumento de acidez puede causar úlceras gástricas o duodenales y provocar melena⁶. El diagnóstico se consigue, en el 95 % de los casos, citológicamente; no obstante, algunos mastocitomas pobremente diferenciados pueden ser más difíciles de diagnosticar citológicamente^2,3. El tratamiento de elección es la cirugía, siempre y cuando el estadiaje realizado sea satisfactorio y esté indicada la cirugía^1-3. Con respecto al estadiaje clínico del tumor, se han propuesto varios sistemas a lo largo de los años, pero teniendo en cuenta la diversidad en cuanto al comportamiento biológico de la enfermedad y las distintas formas de presentación, hasta la fecha, no se ha podido estandarizar un sistema que se adapte bien y que se pueda correlacionar con el pronóstico según en qué estadio clínico se encuentre el paciente^1-3.

Ante la presencia de un nódulo cutáneo, tras recopilar la historia clínica del paciente y realizar un examen físico completo, se debe de realizar una punción con aguja fina del nódulo para su valoración citológica. Si se documentan más alteraciones durante el examen físico general, éstas se tendrán que considerar a posteriori para seguir con la investigación una vez valorada la citología.

En el caso de los mastocitomas, en torno al 95 % de los casos se diagnostican mediante punción con aguja fina,sin embargo, ocasionalmente, los gránulos que presentan los mastocitos no absorben la tinción empleada, pudiendo dificultar significativamente el diagnóstico^1-3. Citológicamente, los mastocitomas se caracterizan por el predominio de células individuales con morfología de células redondas, con un núcleo central o ligeramente excéntrico y un grado variable de gránulos citoplasmáticos color magenta. Estos gránulos se suelen encontrar distribuidos por el fondo de la preparación cuando los mastocitos degranulan y los gránulos son liberados del citoplasma⁴. Los gránulos contienen interleukina 5, una citoquina encargada en la inducción de la migración de eosinófilos a la lesión; por ello, es habitual encontrar eosinófilos citológicamente⁴. Además, la triptasa, una proteasa que se encuentra dentro de los gránulos de los mastocitos sirve como marcador de la activación de los mastocitos, encargándose de liberar factores de crecimiento que estimulan la neovascularización y la proliferación de fibroblastos⁴. Ésta también es la encargada de la síntesis de bandas de colágeno que se observan citológicamente con un color eosinofílico⁴ (Figura 2).

Cuando no se consigue un diagnóstico citológico o cuando la lesión se encuentra en una localización compleja para conseguir una cirugía satisfactoria sin tener que realizar una cirugía radical, se puede considerar realizar una biopsia incisional para obtener o confirmar el diagnóstico y conseguir un grado histológico. En un estudio, se evaluó el grado de correlación entre muestras obtenidas mediante biopsia incisional y excisional, y se observó una correlación en el 96 % siguiendo el sistema de Patnaik (grado 1, grado 2 o grado 3) y un 92 % según el sistema de Kiupel (bajo grado o alto grado)⁷. Algunos mastocitomas cutáneos de grado 2/alto grado podrían estar infradiagnosticados cuando se toman biopsias incisionales; por ello, no se recomienda tomar decisiones únicamente siguiendo está información en este escenario^3,7. Se deben considerar las complicaciones locales o sistémicas que se pueden desencadenar ante la toma de una biopsia incisional en todos los pacientes por el riesgo de degranulación masiva de los mastocitos³.

Una vez se obtiene el diagnóstico, se recomienda realizar el estadiaje clínico del paciente. El objetivo de realizar un estadiaje clínico es permitir la recopilación de información valiosa que ayudará al clínico a tomar la mejor decisión terapéutica para conseguir un mejor control de la enfermedad, además de poder informar de una manera más objetiva a los familiares sobre la situación de su mascota. En el estadiaje, se valorará la extensión local del tumor, la presencia o ausencia de metástasis regionales o distantes y el estado clínico general del paciente excluyendo la presencia de otras comorbilidades que puedan afectar en la decisión terapéutica y afectar a su pronóstico.

Considerando el estadiaje en el mastocitoma cutáneo canino, éste se puede dividir en la realización de un estadiaje básico y complementarlo con un estadiaje avanzado si se considera necesario. El estadiaje básico se recomienda en todos los pacientes diagnosticados de un mastocitoma cutáneo y el estadiaje avanzado se recomienda realizarlo en aquellos pacientes que presentan factores pronósticos clínicos negativos (Tabla 1), anomalías preocupantes detectadas en el estadiaje básico o antes de decidir un tratamiento quirúrgico agresivo debido a la localización compleja de la lesión primaria. En aquellos pacientes que han sido intervenidos quirúrgicamente y el resultado histopatológico ha sido concluyente de un mastocitoma de alto grado, o la histopatología presenta características de agresividad, también se recomienda en este momento realizar el estadiaje clínico básico y avanzado.

• Reseña e historial clínico completo
  • Edad: mediana 8 – 9 años.
  • Raza (Tabla 2).
    • Predisposición: Golden retriever, Rhodesian ridgeback, Labrador retriever, Weimaraner, Schnauzer, Beagle, Staffordshire terriers, Cócker spaniel.
    • Potencialmente, mastocitomas menos agresivos: Bóxer, Boston terrier, Bulldgo inglés, Carlino.
    • Potencialmente, mastocitomas más agresivos: Shar-pei chino.
  • Sexo.
  • Conocer las posibles enfermedades previamente diagnosticadas y si el paciente toma tratamientos crónicos.
  • Como ha sido la evolución de la lesión (ratio de crecimiento, ulceración, edema, hematomas, única/múltiple, etc.) y el estado clínico actual del paciente (posibles signos gastrointestinales).

• Durante el examen físico general
  • Valorar minuciosamente la piel ante la posibilidad de que el paciente presente múltiples lesiones (Figura 3). Entre un 11 y 14 % de los pacientes pueden presentarse con múltiples mastocitomas^1,2.
  • Explorar bien el nódulo primario y la piel de alrededor ante la posibilidad de poder presentar lesiones metastáticas satélite.
  • Valorar el/los nódulos linfáticos periféricos regionales teniendo en cuenta la localización del tumor primario.
  • En la palpación abdominal, valorar la posible presencia de organomegalia.

• Analítica sanguínea, frotis sanguíneo y análisis de orina
  • Se puede observar eosinofilia paraneoplásica que suele resolver tras la extirpación del tumor, los tiempos de coagulación pueden estar elevados debido a una hiperheparinemia secundaria a la liberación de heparina por las células neoplásicas, los enzimas hepáticos pueden estar elevados si el tumor está afectando al hígado y en el frotis sanguíneo se pueden observar mastocitos circulantes; si se observan citopenias, se debe de valorar tomar una muestra de médula ósea (ver estadiaje avanzado).

• Punción con aguja fina del nódulo linfático regional si se considera posible
  • El linfonodo regional es el sitio más común de metástasis del mastocitoma. No obstante, se debe de considerar que no siempre el nódulo linfático regional es el centinela del tumor. Se conoce como nódulo linfático centinela al primer nódulo linfático de drenaje. Si es palpable, aunque se considere normal en tamaño y consistencia, se tiene que muestrear⁸. La sensibilidad de la punción con aguja fina en el estadiaje del mastocitoma es del 75 %, por lo tanto, cualquier nódulo linfático aumentado en tamaño y con un resultado negativo para metástasis, debería evaluarse histológicamente para confirmar que no es metastásico⁹ (Tabla 2) (Figura 4).

• Ecografía abdominal
  • Para valorar el hígado y el bazo. Los cambios que se pueden documentar son un aumento subjetivo del tamaño de los órganos, presencia de nódulos hipoecoicos o un aumento difuso de la ecogenicidad.
  • Para valorar los nódulos linfáticos iliacos medios, hipogástricos y sacrales. Se observan cambios hipoecoicos o no homogéneos, aumentados en tamaño, redondeados.
  • Posibilidad de encontrar líquido libre abdominal.
• Ecografía de la zona axilar e inguinal
  • Para valorar de una manera más precisa el estado de los nódulos linfáticos y poder tomar una muestra si se considera. En ocasiones, a no ser que estén significativamente aumentados, es difícil valorar su estado mediante palpación.
• Radiografías de tórax
  • No se consideran una clave importante en el estadiaje del mastocitoma¹¹. Ayudan a descartar otras posibles comorbilidades y como preoperatorio.
• Tomografía computarizada y linfangiografía
  • Antes de la cirugía
    • Puede ayudar a planificar la cirugía en aquellos tumores mal definidos y en localizaciones complejas.
    • Puede ayudar a localizar el nódulo linfático centinela tras realizar una linfangiografía. En un estudio, se documentó el nódulo linfático centinela en un 97 % de los pacientes. En un 32 % de ellos, el nódulo linfático centinela no se correspondía con el nódulo linfático regional¹² (Figura 5).
    • La apariencia del hígado y del bazo en la tomografía suele ser normal en perros dónde se ha visto metástasis citologicamente¹³.
  • Después de la cirugía
    • Cuando la histopatología documenta márgenes afectados, puede ayudar a valorar la posibilidad de tumor residual y a documentar el nódulo linfático centinela.

• Punción con aguja fina de hígado y bazo
  • Se recomienda realizar, aunque la apariencia ecográfica sea normal ya que no excluye una metástasis temprana^14,15. El resultado será crucial a la hora de recomendar el tratamiento.
• Médula ósea
  • No está indicada para su valoración rutinaria. Solo un 2.8 % de los pacientes con mastocitomas presentan mastocitemia¹⁶.
  • Indicado cuando hay citopenias.

Tras realizar la investigación oportuna, teniendo en cuenta todos los aspectos que se han comentado, ya se puede establecer un estadio clínico en el paciente para decidir la opción terapéutica recomendada. Como se ha descrito en el apartado de la introducción, en los últimos años se han propuesto varios sistemas de estadificación clínica, pero hasta la fecha, no se ha podido estandarizar un sistema que se adapte completamente y que lo relacione con el pronóstico del paciente. Se pueden encontrar detallados tres sistemas diferentes³. El más empleado es el sistema propuesto por la World Health Organization (WHO), no obstante, esta clasificación está muy cuestionada por muchos estudios y se debe de interpretar y utilizar con cautela.

Una vez establecido el estadio clínico, se valoran las opciones terapéuticas disponibles y con toda la información, se tomará la mejor decisión juntamente con los tutores del paciente. Este estadio clínico debe ser complementado con las características histopatológicas que aparecerán en el informe cuando se lleve a cabo un tratamiento quirúrgico, pues con esta información, se podrá establecer con mucho más criterio el pronóstico del paciente, y si requiere o no de medicación adyuvante tras la cirugía.

1. London CA, Thamm DH. Capítulo 21. Mastocitomas. En Vail, DM, Thamm, DH, Liptak, JM. Withrow &MacEwen´s Small Animal Clinical Oncology. 6ª Edición. 2020. Pp 382-403.
2. Blackwood L, Murphy S, Buracco P, et al. European consensus document on mast cell tumours in dogs and cats. Vet Comp Oncol. 2012 Sep;10(3):e1-e29.
3. de Nardi AB, Dos Santos Horta R, Fonseca-Alves CE, et al. Diagnosis, Prognosis and Treatment of Canine Cutaneous and Subcutaneous Mast Cell Tumors. Cells. 2022 Feb 10;11(4):618.
4. Kiupel M, Camus M. Diagnosis and Prognosis of Canine Cutaneous Mast Cell Tumors. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2019 Sep;49(5):819-836. doi: 10.1016/j.cvsm.2019.04.002. Epub 2019 Jun 6.
5. Schwartz LB, Metcalfe DD, Miller JS, et al. Tryptase levels as an indicator of mast-cell activation in systemic anaphylaxis and mastocytosis. N Engl J Med. 1987 Jun 25;316(26):1622-6.
6. Ishiguro T, Kadosawa T, Takagi S, et al. Relationship of disease progression and plasma histamine concentrations in 11 dogs with mast cell tumors. J Vet Intern Med. 2003 Mar-Apr;17(2):194-8.
7. Berlato D, Bulman-Fleming J, Clifford CA, et al. Value, Limitations, and Recommendations for Grading of Canine Cutaneous Mast Cell Tumors: A Consensus of the Oncology-Pathology Working Group. Vet Pathol. 2021 Sep;58(5):858-863.
8. Langenbach A, McManus PM, Hendrick MJ, et al. Sensitivity and specificity of methods of assessing the regional lymph nodes for evidence of metastasis in dogs and cats with solid tumors. J Am Vet Med Assoc. 2001 May 1;218(9):1424-8.
9. Fournier Q, Cazzini P, Bavcar S, et al. Investigation of the utility of lymph node fine-needle aspiration cytology for the staging of malignant solid tumors in dogs. Vet Clin Pathol. 2018 Sep;47(3):489-500.
10. Krick EL, Billings AP, Shofer FS, et al. Cytological lymph node evaluation in dogs with mast cell tumours: association with grade and survival. Vet Comp Oncol. 2009 Jun;7(2):130-8.
11. Warland J, Amores-Fuster I, Newbury W, et al. The utility of staging in canine mast cell tumours. Vet Comp Oncol. 2014 Dec;12(4):287-98.
12. Gianni B, Franchi R, Mattolini M, et al. CT features of cutaneous and subcutaneous canine mast cell tumors and utility of conventional and indirect lymphography to detect clinically unknown mast cell tumors and to map the sentinel lymph nodes. Vet Radiol Ultrasound. 2024 Mar;65(2):170-180.
13. Hughes JR, Szladovits B, Drees R. Abdominal CT evaluation of the liver and spleen for staging mast cell tumors in dogs yields nonspecific results. Vet Radiol Ultrasound. 2019 May;60(3):306-315.
14. Book AP, Fidel J, Wills T, Bryan J, Sellon R, Mattoon J. Correlation of ultrasound findings, liver and spleen cytology, and prognosis in the clinical staging of high metastatic risk canine mast cell tumors. Vet Radiol Ultrasound. 2011 Sep-Oct;52(5):548-54.
15. Pecceu E, Serra Varela JC, Handel I, Piccinelli C, Milne E, Lawrence J. Ultrasound is a poor predictor of early or overt liver or spleen metastasis in dogs with high-risk mast cell tumours. Vet Comp Oncol. 2020 Sep;18(3):389-401.
16. Endicott MM, Charney SC, McKnight JA, Loar AS, Barger AM, Bergman PJ. Clinicopathological findings and results of bone marrow aspiration in dogs with cutaneous mast cell tumours: 157 cases (1999-2002). Vet Comp Oncol. 2007 Mar;5(1):31-7.