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Osteosarcoma extraesquelético. Revisión bibliográfica a propósito de un caso en tráquea

Resumen breve

El osteosarcoma extraesquelético (OEE) es una neoplasia de origen mesenquimal caracterizada por la formación de tejido osteoide, sin tener relación alguna con el tejido óseo o perióstico1-9. El pronóstico de estos tumores es muy malo hoy en día y se necesitan más estudios sobre la etiología y naturaleza de estos.
 
Este artículo, y toda la publicación Clinoncovet, es de distribución gratuita gracias al patrocinio deCVDI

Introduccción

El osteosarcoma (OSA) es el tumor primario de hueso más frecuente en perros. Es una neoplasia mesenquimal maligna, caracterizada por la formación de osteoide. Constituye más del 85 % de los tumores que se originan en los huesos. El 75 % de los OSA se producen en el esqueleto apendicular, mientras que el resto lo hacen en el axial1, y solo el 1 % de los OSA caninos se presentan de forma extraesquelética2.

El osteosarcoma extraesquelético (OEE) es una neoplasia de origen mesenquimal caracterizada por la formación de tejido osteoide, sin tener relación alguna con el tejido óseo o perióstico1-9. Se ha descrito en diversas localizaciones: en un 70 % de las ocasiones en la glándula mamaria3 y el resto en tejido subcutáneo, piel, músculo, tiroides, glándulas salivales, testículos, vagina, ojo, meninges y, en cavidad abdominal, con más frecuencia en órganos viscerales2,6, así como en la raíz mesentérica, retroperitoneo12 y omento13, aunque también se han reportado casos en tórax (corazón9, pericardio de un perro11, tracto respiratorio y pulmones).

La edad media de presentación es a los 9.7 años, similar a la presentación de OSA3 y en perros grandes, con un peso medio de 23 kg, no existiendo una predilección evidente por raza2,5,10 aunque en el estudio de Langenbach et al.3 se apreciaba una predisposición racial en los Beagle y Rottweiler. No se ha apreciado predisposición por sexo excepto en los OEE en la glándula mamaria.

La capacidad metastática es alta con un 64 % de los casos, normalmente en los pulmones10,15 y el tiempo descrito de supervivencia es menor que en los casos de osteosarcoma esquelético, por factores como la detección tardía en tumores intraabdominales, y procedimientos quirúrgicos limitados para ciertos sitios anatómicos16,17.

En los casos concretos de aparición en la glándula mamaria, la mediana de supervivencia es de 90 días, siendo menor, unos 26 días, en los casos de tejidos blandos y vísceras24.

Etiología

Existen numerosas evidencias sobre la participación de factores genéticos en el desarrollo del OSA en perros, siendo la mutación más descrita en su desarrollo y progresión, la del gen p53. No existen evidencias publicadas en el caso de OEE.

La etiología es desconocida y parece ser que se presenta de forma espontánea en los perros, aunque se han relacionado con traumatismos, calcificaciones preexistentes en partes blandas, zonas de inyección intramuscular, osteogénesis imperfectas y miositis entre otras1. También han sido asociados con formaciones de gossypiboma o textilomas por retención de esponjas quirúrgicas4 o en asociación con infección parasitaria por Spirocerca lupi en perros, en casos de osteosarcomas extraesqueléticos de esófago2.

Actualmente se ha afirmado, en seres humanos, que la radioterapia puede causar osteosarcoma. Desde la introducción de la radioterapia para el tratamiento del cáncer en pequeños animales, también se han notificado casos de osteosarcoma posradiación en perros2, pero no está demostrado y no hay estudios suficientes.

Sintomatología clínica

Los signos clínicos varían según el lugar y órgano afectado. El tumor puede ser palpable en una exploración física si se presenta en la piel o en la mama, el tejido subcutáneo o el músculo esquelético o puede ser observado en imágenes radiológicas debido a la osificación y mineralización de la neoplasia. Ningún otro signo clínico es específico o diagnóstico2,3,10. En algunos casos en los que se da en la región cervical puede presentar tos o arcadas, presentándose de forma habitual signos como letargo o depresión, abdomen distendido, dificultad respiratoria, pérdida de peso o anorexia3.

La duración de los signos clínicos desde su aparición hasta el fallecimiento del animal también varía en función del órgano afectado, siendo menor en el caso de osteosarcoma esplénico, hepático o gastrointestinal. En estos casos, los signos clínicos varían de 1 a 14 días, llegando a los dos meses en casos de osteosarcoma subcutáneo o intramuscular y de seis meses en los de osteosarcoma dérmico3.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos y las pruebas de diagnóstico por imagen. Tanto las pruebas radiográficas como ecográficas son imprescindibles para la detección del tumor primario además de posibles lesiones metastáticas, siendo además de gran ayuda para la toma guiada de muestras.

Los análisis citológicos e histológicos6,7de las mismas serán los que den un diagnóstico definitivo junto con las pruebas de inmunohistoquímica.

Es importante realizar exámenes físicos y radiológicos completos en todos los perros para poder descartar la existencia de un OSA primario esquelético y las metástasis de estos a órganos viscerales2.

Existen unos criterios establecidos para clasificar un OEE6,21,22:

  • Debe tener un patrón uniforme sarcomatoso, el cual excluya la posibilidad de que sea un tumor mesenquimal mixto.
  • Debe producir osteoide o hueso.
  • Debe tener un índice mitótico alto.
  • Se debe excluir cualquier tipo de relación anatómica al tejido óseo o de periostio.

Aspecto macroscópico

La presentación típica suele ser la formación de una masa de rápido crecimiento que se caracteriza por presentar áreas mineralizadas irregulares, además de zonas de necrosis y hemorrágicas2.

En el estudio realizado por Patnaik en 1990 en 14 casos, en general, los OEE variaron ampliamente en tamaño, desde 3 cm3 hasta 8315 cm3 (27 cm x 22 cm x 14 cm). Langenbach describe una media de unos 12 cm (entre 2.5 y 30 cm).

Las neoplasias observadas en dichos estudios eran blancas grisáceas y de estructura lobulillar con áreas osificadas y mineralizadas. Los de gran tamaño se caracterizaron por áreas de necrosis y estructuras quísticas. También se observaron áreas de edema severo y hemorragia extensa.

La infiltración en el tejido circundante es común y extensa en todos los perros, excepto en aquellos con osteosarcoma de riñón, bazo, pulmones y corazón. En un perro con osteosarcoma del ligamento gástrico, la neoplasia se extendió a la pared gástrica y dio lugar a una gran úlcera. Los tumores del ojo y los testículos reemplazaron por completo a estos órganos.2

Hallazgos histopatológicos

La base para el diagnóstico histológico es la presencia de una matriz extracelular osteoide. Citológicamente estas neoplasias se caracterizan por tener células ovaladas, de tamaño pequeño a mediano, de forma fusiforme a poligonal, con núcleos vesiculados grandes, uno o más nucléolos grandes y citoplasma eosinófilo o claro. Estas células forman osteoide, que constituye el componente mayoritario del tumor, tanto en la localización primaria como en la metastásica.

En cuanto a los tipos histológicos el más frecuente es el osteosarcoma osteoblástico seguido de condroblástico y, en menor medida, fibroblásticos o ricos en células gigantes23,teniendo características morfológicas similares a pesar de haberse localizado en distintos órganos.

En los tumores de mayor tamaño se pueden observar grandes áreas de hemorragia y necrosis formando pseudoquistes. Se observa mineralización y formación de hueso maduro en los tumores grandes que afectaban a los órganos viscerales.

También se han reportado casos de osteosarcoma fibroblástico (glándula suprarrenal), fibroso histiocítico (bazo), condroblástico (íleon) y osteosarcoma mixto (estómago); en este último tumor, los componentes osteoblásticos y condroblásticos estaban presentes en volúmenes casi iguales2.

Los grados histológicos II y III fueron los más frecuentes en la mayoría de los estudios 23.

Extensión del tumor y metástasis

La capacidad metastática de estos tumores es alta sobre todo en los casos de OEE de glándula mamaria, invadiendo los ganglios y produciendo también metástasis a distancia siendo la localización más frecuente en los pulmones seguida del hígado, bazo, aunque puede darse en múltiples localizaciones. Muchas de estas metástasis son localizadas post mortem en la necropsia.

La extensión del tumor se ha observado como infiltración local en los tejidos adyacentes y expansión de contacto, dándose casos en tumores que comprometían los órganos viscerales abdominales, en que se ha observado la extensión al epiplon y al mesenterio2.

Tratamiento

No se ha establecido un tratamiento específico y eficaz. Cuando sea posible, se recomienda la extirpación completa o parcial del tumor, dependiendo de la viabilidad quirúrgica. Los resultados y el pronóstico mejoran cuando se logra la extirpación completa24.

Se han observado resultados óptimos cuando la cirugía se combina con quimioterapia10, aunque se necesitan estudios adicionales y estadísticas significativas para establecer un protocolo definitivo10,24. Actualmente parece que el uso de carboplatino administrado a 300 mg/m2 cada tres semanas junto con piroxicam es el protocolo de elección18.

La radioterapia ha sido utilizada como tratamiento paliativo para mejorar la comodidad del paciente mejorando el control del dolor en lugar de ejercer un efecto sobre el control tumoral, pero se cree que pudo contribuir al retraso en la progresión tumoral en un caso de OEE en la cápsula sinovial de un miembro torácico de un perro18.

Pronóstico

Tras el diagnóstico, la estadificación de la enfermedad es esencial para determinar el pronóstico y el tratamiento más eficaz para cada paciente24.

El pronóstico es particularmente malo para las localizaciones intraabdominales causando la muerte del animal por recurrencias locales3,16,17 en breve espacio de tiempo, se estima que, entre 23 y 33 días sin tratamiento2,6-10, aunque la mayoría son eutanasiados en el momento del diagnóstico dada la falta de efectividad de los tratamientos sobre todo en los casos en los que la cirugía no es posible12,16,17.

Caso clínico

Se presenta en el hospital una perra de 12 años de raza Mestiza de Pastor alemán a causa de una masa en el cuello descubierta recientemente por sus tutores.

En la exploración se aprecia una masa de 4 cm adherida a la tráquea en el tercio craneal de la misma cerca de la zona tiroidea.

La sintomatología clínica es de decaimiento leve y algo de apatía que los tutores relacionan con la edad y el calor, rechazando el estudio analítico sanguíneo. Presenta mucosas rosadas, buena hidratación, no hay signos digestivos ni respiratorios, no se aprecia linfadenopatía a la palpación. Presenta también una masa en la zona del cuádriceps de la extremidad posterior izqierda no dolorosa y de consistencia dura. Se toman muestras para citología por PAF.

En la citología (Figuras 1 y 2) se observa una composición celular perteneciente a una población de estirpe mesenquimatosa de origen óseo que incluye estadios inmaduros osteoblásticos, osteocitos, además de la presencia significativa de osteoclastos multinucleados (macrófagos específicos del tejido óseo, relacionados con procesos de destrucción o lisis ósea en casos de origen neoplásico). Esta población aparece dispuesta de manera individual e independiente mostrando pleomorfismo, con morfología nuclear ligeramente ovalada, núcleo excéntrico, nucleolo prominente, cromatina fina, citoplasma de suave basofilia bien definido sin vacuolas y relacionada con la producción una matriz extracelular eosinofílica o matriz osteogénica. A la vez se detectan pocas figuras mitóticas atípicas o aberrantes.

Figura 1. Imagen citológica de masa en tráquea, con población de osteocitos, núcleo excéntrico, moderado pleomorfismo (imagen cortesía de Cristina Fernández).

Figura 1. Imagen citológica de masa en tráquea, con población de osteocitos, núcleo excéntrico, moderado pleomorfismo (imagen cortesía de Cristina Fernández).

Figura 2. Imagen citológica de masa en tráquea con mitosis atípica (imagen cortesía de Cristina Fernández).

Figura 2. Imagen citológica de masa en tráquea con mitosis atípica (imagen cortesía de Cristina Fernández).

El diagnóstico se corresponde con una proliferación neoplásica de comportamiento maligno de origen óseo, osteosarcoma, con actividad mitótica escasa, pero con atipias, además de la detección de actividad osteoclástica importante.

Debido a esta localización ectópica se recomienda realizar un estudio radiográfico de la zona o bien un estudio de imagen no invasivo o TAC para determinar la localización exacta, límites y posible afectación de linfonodos regionales.

Se cita a la perra para realizar un estudio radiográfico y demás pruebas de estadiaje una semana después de la primera visita y en esta ocasión presenta dificultad respiratoria, apatía y decaimiento y un empeoramiento evidente del estado general.

En las radiografías se evidencian múltiples masas calcificadas subcutáneas, intramusculares y viscerales además de las ya observadas en la exploración anterior, sin la existencia de afectación en el esqueleto axial ni apendicular (Figuras 3-6).

Figura 3. OEE Masa en tráquea y metástasis en tejido subcutáneo.

Figura 3. OEE Masa en tráquea y metástasis en tejido subcutáneo.

Figura 4. OEE Metástasis en músculo.

Figura 4. OEE Metástasis en músculo.

Figura 5. OEE Metástasis en abdomen.

Figura 5. OEE Metástasis en abdomen.

Figura 6. OEE Metástasis en pulmón.

Figura 6. OEE Metástasis en pulmón.

Ante la expansión y el deterioro del animal se decide eutanasiar al mismo y se remiten a biopsia post mortem las masas de tráquea y muslo. Obteniendo la confirmación histopatológica del diagnóstico de osteosarcoma (Figuras 7 y 8).

Figura 7. Confirmación histopatológica del diagnóstico de osteosarcoma. Sección de tejido subcutáneo y músculo esquelético en cuyo interior existe la expansión de una lesión nodular bien delimitada aunque de crecimiento periférico irregular que presenta un predominio de estructuras trabeculares organizadas en septos de tamaño variable que presentan frecuentes osteocitos uniformes delimitando espacios intertrabeculares que presentan zonas de incrementada densidad celular. Esta densificación celular se incrementa en la periferia de la lesión observándose la expansión de frecuentes osteoblastos productores de osteoide. Las células que componen estos grupos celulares varían de fusiforme a poliédricas y poseen un citoplasma eosinofílico a vacuolado e inconspicuo asociado a un núcleo redondeado de cromatina clara y nucleólo prominente. El índice mitótico es de 5/ 10 (x40) y la resección es completa. No existe conexión con estructuras óseas (imagen cortesía de Laboratorio IDEXX).

Figura 7. Confirmación histopatológica del diagnóstico de osteosarcoma. Sección de tejido subcutáneo y músculo esquelético en cuyo interior existe la expansión de una lesión nodular bien delimitada aunque de crecimiento periférico irregular que presenta un predominio de estructuras trabeculares organizadas en septos de tamaño variable que presentan frecuentes osteocitos uniformes delimitando espacios intertrabeculares que presentan zonas de incrementada densidad celular. Esta densificación celular se incrementa en la periferia de la lesión observándose la expansión de frecuentes osteoblastos productores de osteoide. Las células que componen estos grupos celulares varían de fusiforme a poliédricas y poseen un citoplasma eosinofílico a vacuolado e inconspicuo asociado a un núcleo redondeado de cromatina clara y nucleólo prominente. El índice mitótico es de 5/ 10 (x40) y la resección es completa. No existe conexión con estructuras óseas (imagen cortesía de Laboratorio IDEXX).

Figura 8. Confirmación histopatológica del diagnóstico de osteosarcoma. Tráquea (bloques D-G): secciones de un mesénquima reactivo fibrovascular en cuyo interior existe una lesión nodular expansiva bien delimitada pero no encapsulada con un crecimiento irregular y zonas de elevada densidad celular en una zona de matriz ósea organizada en forma de trabéculas de tamaño variable delimitando espacios inter trabeculares de incrementada densidad celular. De nuevo en la periferia, existen frecuentes agregados celularmente densos compuestos por células pleomórficas que varían de fusiforme a esteladas asociadas ocasionalmente a áreas irregulares de material osteoide amorfo compatibles con osteoblastos y que poseen un citoplasma eosinofílico inconspicuo asociado a un núcleo excéntrico y redondeado de nucleólo prominente. El índice mitótico es de 56 mitosis/ 10 (x40). La extirpación de la lesión principal es completa aunque existe la presencia de algún crecimiento satélite cercanos al plano de sección. No existen claros émbolos vasculares linfáticos. Tampoco se observa conexión con estructuras óseas Diagnóstico (muslo: osteosarcoma extra esquelético, resección completa con márgenes laterales de 0.5 a 0.2 centímetros. Tráquea: osteosarcoma extra esquelético, resección completa con márgenes laterales de 0.2 a 0.3 centímetros aunque con crecimiento satélite cercano al plano de sección) (imagen cortesía de Laboratorio IDEXX).

Figura 8. Confirmación histopatológica del diagnóstico de osteosarcoma. Tráquea (bloques D-G): secciones de un mesénquima reactivo fibrovascular en cuyo interior existe una lesión nodular expansiva bien delimitada pero no encapsulada con un crecimiento irregular y zonas de elevada densidad celular en una zona de matriz ósea organizada en forma de trabéculas de tamaño variable delimitando espacios inter trabeculares de incrementada densidad celular. De nuevo en la periferia, existen frecuentes agregados celularmente densos compuestos por células pleomórficas que varían de fusiforme a esteladas asociadas ocasionalmente a áreas irregulares de material osteoide amorfo compatibles con osteoblastos y que poseen un citoplasma eosinofílico inconspicuo asociado a un núcleo excéntrico y redondeado de nucleólo prominente. El índice mitótico es de 56 mitosis/ 10 (x40). La extirpación de la lesión principal es completa aunque existe la presencia de algún crecimiento satélite cercanos al plano de sección. No existen claros émbolos vasculares linfáticos. Tampoco se observa conexión con estructuras óseas Diagnóstico (muslo: osteosarcoma extra esquelético, resección completa con márgenes laterales de 0.5 a 0.2 centímetros. Tráquea: osteosarcoma extra esquelético, resección completa con márgenes laterales de 0.2 a 0.3 centímetros aunque con crecimiento satélite cercano al plano de sección) (imagen cortesía de Laboratorio IDEXX).

Conclusión

El osteosarcoma extraesquelético es un proceso altamente agresivo y con una capacidad metastática elevada.

En este caso, en el momento del diagnóstico no se pudo determinar con seguridad, qué masa fue la primera en aparecer, la de la tráquea o la del muslo, que fueron las primeras observadas y las de mayor tamaño. Ya sea una aparición multicéntrica o metastática de una masa inicial que posiblemente, por el elevado índice mitótico que presenta sea la de la tráquea, la evolución y agresividad del proceso no dio lugar a intervención terapéutica. Tal vez un diagnóstico precoz hubiera permitido algún tipo de tratamiento, aunque la opción quirúrgica, dada la localización de la masa en tráquea, no habría sido posible.

El pronóstico de estos tumores es muy malo hoy en día y se necesitan más estudios sobre la etiología y naturaleza de estos.

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