Tratamiento de un timoma felino recidivante con quimioterapia

El timoma es el segundo tumor mediastínico más frecuente en los gatos, por detrás del linfoma. El diagnóstico se basa en las pruebas de imagen y en la citología e histopatología. El tratamiento de elección para el timoma es la cirugía, que ofrece buenos tiempos de supervivencia sin necesidad de terapia adyuvante.

En este artículo se presenta el caso de una gata con una masa mediastínica que fue diagnosticada como un timoma y tuvo una buena respuesta a la extirpación quirúrgica a través de una esternotomía media. Tras dieciséis meses se produjo una recidiva que fue tratada con quimioterapia con un protocolo tipo CHOP, obteniéndose una remisión completa de la lesión que tuvo una duración de cinco meses. Actualmente la gata se encuentra en tratamiento con una combinación de clorambucilo y prednisona y se mantiene en enfermedad estable.

El timoma es una neoplasia poco frecuente, que se ha descrito de manera anecdótica en varias especies de interés veterinario, y que se origina a partir de las células epiteliales del timo. Se suele presentar como una masa localizada en el mediastino craneal; y en el caso de la especie felina, es el segundo tumor más frecuente por detrás del linfoma^1,3,17.

Generalmente son tumores de crecimiento lento, que se han descrito en gatos de edad media-avanzada. El cuadro clínico que presentan estos pacientes suele ser inespecífico, y está asociado al efecto compresivo que ejerce la masa en la zona mediastínica, y que acaba comprimiendo importantes estructuras tales como lóbulos pulmonares craneales, tráquea, esófago y vena cava craneal. Algunos de estos síntomas pueden ser disnea inspiratoria, taquipnea, tos, regurgitación, vómitos, anorexia, pérdida de peso o letargia. Este efecto compresivo a nivel de mediastino craneal también puede dar lugar a la aparición de derrame pleural. Se ha descrito que algunos gatos con timoma pueden desarrollar síndromes paraneoplásicos tales como miastenia gravis, hipercalcemia o dermatitis exfoliativa^1,3,12,13.

El examen radiológico del tórax en los pacientes con timoma generalmente muestra una masa con opacidad de tejido blando en la cara ventral del mediastino craneal, que comprime los lóbulos pulmonares craneales, desplaza caudalmente la silueta cardíaca y dorsalmente la tráquea^1,3. La tomografía computarizada (TC) resulta clave a la hora de evaluar la resecabilidad quirúrgica del timoma y es fundamental para la planificación quirúrgica. La TC proporciona más información que la radiografía y la ecografía, y se considera la técnica de elección para evaluar la extensión e invasividad de estas masas mediastínicas, así como para valorar la presencia de metástasis, que son poco frecuentes en este tipo de tumor^9,16.

Cuando en un gato se descubre una masa mediastínica es necesario considerar otros posibles diagnósticos diferenciales entre los que cabe destacar el linfoma. Resulta fundamental diferenciar entre ambos diagnósticos ya que el abordaje terapéutico es diferente; el linfoma se trata médicamente, mientras que el tratamiento recomendado para el timoma es la extirpación quirúrgica. Mediante una punción con aguja fina de la masa, y posterior examen citológico se puede establecer un diagnóstico presuntivo, pero en ocasiones es difícil diferenciar entre linfoma y timoma, especialmente cuando la población predominante son linfocitos de pequeño o mediano tamaño. En perros, algunos estudios muestran que en aquellas masas mediastínicas en las que más de un 10 % de linfocitos T son CD4+/CD8+, el diagnóstico de timoma es altamente probable⁸. Sin embargo, existe un alto porcentaje de gatos con linfoma mediastínico CD4+CD8+, lo que limita la utilidad de la citometría de flujo en esta especie, siendo en ocasiones necesario realizar un estudio histopatológico para obtener un diagnóstico definitivo^2,3.

La cirugía es el tratamiento de elección para el timoma. El abordaje quirúrgico más adecuado para la extirpación de un timoma de grandes dimensiones es a través de una esternotomía media, que permite una exploración completa de la cavidad torácica, incluyendo ambos hemitórax, mediastino, pulmón, corazón y grandes vasos^5,10,17. En la especie canina se ha descrito la extirpación de un timoma no invasivo de pequeño tamaño mediante toracoscopia⁷. La esternotomía media ha sido un abordaje quirúrgico que clásicamente ha sido considerado técnicamente complejo, y asociado a una alta tasa de complicaciones en la especie canina. Sin embargo, las complicaciones asociadas a este abordaje quirúrgico en la especie felina son menores⁶. El pronóstico de los gatos tratados con cirugía que sobreviven al período posoperatorio es bueno, alcanzando tiempos medios de supervivencia de entre tres y cinco años^4,9.

Debido a la buena respuesta que presentan con el tratamiento quirúrgico, las referencias sobre el uso de la quimioterapia en timomas felinos son escasas, y no existen estudios que demuestren la eficacia de la quimioterapia como terapia adyuvante tras la cirugía. La quimioterapia puede ser beneficiosa en casos inoperables, o de forma neoadyuvante para reducir el volumen tumoral previamente a la cirugía y reducir el riesgo de complicaciones. No existe un protocolo estándar para el tratamiento quimioterápico del timoma felino, y se ha descrito el tratamiento de casos aislados con protocolos empleando distintos fármacos, de forma única o combinados, principalmente L-asparaginasa, vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida, prednisolona o carboplatino, con respuestas variables^9,14.

La radioterapia puede utilizarse de forma neoadyuvante, para reducir el volumen a extirpar durante la cirugía, de forma adyuvante tras una cirugía incompleta o como única forma de tratamiento^9,11.

En este artículo presentamos el caso de una gata tratada con quimioterapia tras la recidiva de un timoma intervenido quirúrgicamente mediante esternotomía media.

Se presenta el caso clínico de una gata castrada de raza Común europeo, 5 años y medio y 4.6 kg. La paciente fue remitida debido a un cuadro de disnea inspiratoria con 12 días de evolución. En el centro de origen se le realizó una analítica sanguínea completa (sin hallazgos remarcables), y un estudio radiológico del tórax, donde se pudo observar la presencia de derrame pleural y una masa de origen indeterminado a nivel de mediastino craneal. Cuatro días antes de la remisión, la paciente fue estabilizada en el centro referente, y se le realizó una toracocentesis en la que se drenaron en torno a 200 ml de líquido pleural de aspecto seroso.

Tras la admisión de la paciente, se le realizó un examen físico general donde se observó un cuadro de disnea inspiratoria y auscultación torácica con atenuación de los sonidos pulmonares y cardíaco. No se observó fiebre, deshidratación, ni alteraciones en el pulso. La condición corporal y el estado del pelo eran buenos. El animal permanecía atento y alerta. Se actualizaron las analíticas sanguíneas (hemograma, bioquímica sérica y pruebas de coagulación) en las que se observó hipoproteinemia (4.2 g/dl; valor de referencia: 5.8 – 8.5 g/dl). El resto de la analítica no evidenció alteraciones significativas. Se testó frente a virus de la inmunodeficiencia felina y frente a leucemia felina, resultado negativos ambos.

Se realizó un estudio radiológico en tórax, tanto en proyección lateral como ventrodorsal. En este estudio se observó la presencia de derrame pleural y la existencia de una masa radiopaca de tejido blando a nivel de mediastino craneal, que desplazaba dorsalmente la tráquea, caudalmente la silueta cardíaca, y comprimía los lóbulos pulmonares craneales. Ecográficamente se pudo confirmar la presencia de una masa cavitaria alojada en mediastino craneal y gran cantidad de derrame pleural.

Se procedió a evacuar el contenido pleural mediante la colocación de un sistema de drenaje torácico (Pleuracan®, B. Braun VetCare SA., Barcelona, España) a través del 8º espacio intercostal derecho. Se extrajeron un total de 200 ml de líquido blanquecino, que fue analizado y resultó ser compatible con quilo (proteínas = 4.1 g/dl; triglicéridos = 255 mg/dl; recuento celular = 23400/μl).

De manera ecoguiada se realizó una punción con aguja fina de la masa mediastínica, y se procedió a realizar un estudio citológico de la misma. Se observó una alta proporción de células linfoides maduras, así como grupos de células epiteliales. Además, de manera aislada se identificaron algunos mastocitos. No se observaron agentes infecciosos. La imagen citológica era compatible con un timoma.

Se llevó a cabo una TC con contraste del tórax con el objetivo de estudiar más detalladamente la masa mediastínica y valorar su resecabilidad quirúrgica. Se observó una masa cavitaria de grandes dimensiones (8 cm de longitud x 4 cm de altura x 4.5 cm de anchura) que ocupaba la práctica totalidad del mediastino craneal, desplazando a la vena cava craneal hacia la pared costal derecha y al tronco braquicefálico y arteria subclavia izquierda dorsalmente, encontrándose la masa en íntimo contacto con estas estructuras vasculares (Figura 1).

No se observaron defectos de llenado indicativos de invasión vascular, pero era muy posible que existiesen adherencias. Asimismo, el corazón se encontraba desplazado caudalmente. La masa presentaba cavidades con atenuación de líquido y realzaba contraste de forma intensa y heterogénea, presentando márgenes bien definidos. No existían evidencias de linfadenopatías regionales ni metástasis pulmonares.

En base a las características clínicas de la paciente, estudio citológico y pruebas de diagnóstico por imagen, se estableció un diagnóstico presuntivo de timoma. El quilotórax se consideró secundario a la presencia de la masa a nivel de mediastino craneal, y la presión que esta podría estar realizando a nivel de la vena cava craneal. En el TC no se evidenció que la masa estuviese invadiendo estructuras vasculares adyacentes, por lo que a priori podría realizarse una resección quirúrgica de la lesión.

El tratamiento propuesto fue la extirpación quirúrgica de la masa. Para realizar el abordaje quirúrgico a tórax se optó por una esternotomía media, que permitía una exploración completa de toda la cavidad torácica, incluyendo ambos hemitórax, con acceso al mediastino, pulmones, corazón y grandes vasos.

Después de la anestesia general, la paciente se posicionó en decúbito dorsal, con las extremidades torácicas estiradas hacia delante. Se preparó asépticamente la piel de las caras ventral y lateral del tórax, desde la región cervical ventral, cara medial de miembros torácicos (axila y brazo) y abdomen craneal (Figura 2A).

Para llevar a cabo la esternotomía media se realizó una incisión a través de la piel y tejido subcutáneo, desde craneal al manubrio hasta caudal a la apófisis xifoides, justo en la línea media ventral. Se utilizó electrobisturí monopolar para separar los músculos pectorales en la línea media y así exponer las estérnebras, controlando cuidadosamente la hemorragia.

Una vez expuestas las estérnebras, se marcó con ayuda de un bisturí un pequeño surco justo en la línea media, para que sirviese a modo de guía para realizar la esternotomía mediante una sierra oscilante (Figura 2B). Las estérnebras del gato son huesos muy estrechos, y por tanto resulta fundamental ser muy cuidadoso y preciso a la hora de realizar el corte para evitar perder la línea media y provocar una fractura de la estérnebra. Durante la realización del corte con la sierra oscilante, se mantuvo la irrigación son solución salina estéril para evitar daño térmico en los tejidos. La esternotomía media incluyó cranealmente al manubrio y se extendió caudalmente hasta el xifoides, sin afectar a la apófisis xifoides, lo que facilitaría la sutura posterior de la esternotomía y proporcionaría más estabilidad al cierre del defecto.

Una vez finalizado el corte con la sierra oscilante, se procedió a la retracción de los bordes de la esternotomía con ayuda de un separador de Gelpi y un separador de Weitlaner romo (Figura 2C). Es necesario evitar una retracción excesiva que pudiese causar una fractura iatrogénica de las estérnebras seccionadas. Los bordes de la esternotomía se protegieron con compresas quirúrgicas humedecidas.

Una vez expuesto el interior del tórax, se observó una masa que ocupaba la práctica totalidad de la zona mediastínica craneal, y que desplazaba caudodorsalmente los lóbulos pulmonares craneales. La masa presentaba abundantes adherencias al suelo de la pared torácica ventral, que fue necesario separar de manera cuidadosa haciendo hemostasia con electrobisturí monopolar, bipolar y un dispositivo de termosellado vascular (LigaSure®, Valleylab LS10 Covidien, Dublín, Irlanda) (Figura 2D).

Durante la exploración de la masa, se observó que desplazaba y comprimía dorsalmente a la vena cava craneal, y presentaba adherencias con ella, pero sin llegar a invadirla. Igualmente, existían adherencias entre la masa y el tronco braquiocefálico y arteria subclavia izquierda. El nervio frénico izquierdo se encontraba igualmente adherido a la masa (Figura 2E). Fue necesario realizar una extensa y cuidadosa disección entre la masa y las estructuras anatómicas anteriormente descritas. Para ello se usó una mezcla entre disección roma mediante el uso de hisopos humedecidos y disectores vasculares, junto con disección aguda con tijera, electrobisturí y termosellado. No se apreciaron adherencias significativas con el pericardio, por lo que no fue necesario realizar pericardiectomía. Finalmente se logró la resección completa de la masa, y se exploró cuidadosamente la región mediastínica donde se alojaba para controlar cualquier posible hemorragia. Se colocó un drenaje torácico (Pleuracan®), y se procedió a realizar el cierre de la esternotomía media. Para realizar el cierre se pre-situaron suturas en forma de 8 en torno a las estérnebras con polidioxanona del calibre 0 (Monoplus®, B. Braun VetCare SA., Barcelona, España). A continuación, se fueron anudando las diferentes presuturas hasta lograr un cierre sólido del esternón, evitando la formación de escalones o asimetrías. Los músculos pectorales se reposicionaron y suturaron cuidadosamente con material sintético absorbible. El tejido subcutáneo y la piel fueron suturados de manera rutinaria. Se colocó un vendaje protector en el tórax, que también protegía el tubo de toracostomía. Antes de despertar al paciente se le colocó una sonda de alimentación nasogástrica.

La masa mediastínica extirpada fue seccionada transversalmente y se observaron múltiples cavidades. La lesión fue enviada para estudio histopatológico (Figura 2F), observándose una neoplasia compuesta por una población celular minoritaria de estirpe epitelial, que coexistía con una población mayoritaria de linfocitos pequeños bien diferenciados. El diagnóstico final fue de timoma.

El animal se recuperó de la anestesia en una incubadora con temperatura controlada y suplementación de oxígeno. Se realizó una analgesia multimodal que combinó la aplicación local de bupivacaína a través del tubo de toracostomía durante las primeras 24 h, junto con una infusión continua de fentanilo, dexmedetomidina y ketamina. Esta infusión continua se sustituyó a partir de las 48 h posoperatorias por un parche de fentanilo que se mantuvo durante las siguientes 48 h. Posteriormente se continuó la analgesia mediante la administración de buprenorfina por vía oral durante 4 días más. El drenaje torácico se retiró a las 72 h de la cirugía, con una producción menor a 1 ml/kg/h. Como cobertura antibiótica se pautó amoxicilina/ácido clavulánico durante un total de 10 días. Se administró robenacoxib durante otros 10 días. La paciente se mantuvo hospitalizada durante un total de 5 días tras la cirugía, y fue dada de alta sin incidencias. Durante estos días se mantuvo reposo estricto, y con collar isabelino. Se pautaron curas de la incisión quirúrgica.

Se realizó una primera revisión 10 días tras el alta del paciente en nuestro hospital veterinario. En esta revisión el animal presentaba una excelente recuperación de la cirugía, la exploración física estaba dentro de la normalidad y no se evidenciaron signos de disnea. El resto de las revisiones rutinarias trimestrales se fueron realizando en el centro referente, e incluyeron exploraciones físicas y estudios radiográficos de tórax, sin que se observasen alteraciones significativas relacionadas con posibles recidivas del tumor.

En uno de los controles radiográficos realizado a los dieciséis meses de la cirugía, se detectó una recidiva del tumor, no presentando la gata ninguna sintomatología asociada (Figura 3).

Debido a las posibles complicaciones asociadas a una nueva reintervención quirúrgica y a que el estudio histopatológico mostraba que la población predominante era linfoide, se propuso un tratamiento con quimioterapia. La radioterapia no fue una opción en este caso debido a la falta de disponibilidad de centros que administraran tratamientos con radioterapia en la zona.

Se empleó un protocolo tipo CHOP¹⁵, realizando hemogramas de control previos a cada sesión de tratamiento:

Vincristina: 0.6 mg/m² IV las semanas 1, 3, 6, 8, 11, 15, 19 y 23.

Ciclofosfamida: 200 mg/m² PO las semanas 2, 7, 13 y 21.

Doxorrubicina: 25 mg/m² IV las semanas 4, 9, 17 y 25, bajo sedación.

Prednisolona: 2 mg/kg/24 h PO durante dos semanas, con una reducción posterior a 1 mg/kg/24 h

La gata tuvo una buena tolerancia al tratamiento, observándose algunos efectos secundarios leves como naúseas y anorexia que se resolvieron con maropitant y mirtazapina.

A las cinco semanas después de iniciarse el tratamiento de quimioterapia se realizaron radiografías torácicas donde se observó una remisión del tumor (Figura 4).

En un control radiográfico realizado cinco meses del inicio del tratamiento con quimioterapia se observó una recidiva de la lesión, por lo que se propuso un protocolo de rescate con quimioterapia intravenosa, que fue rechazado por los tutores. Finalmente optaron por un protocolo con clorambucilo a una dosis de 15 mg/m² cada dos semanas junto con prednisolona a 1 mg/kg/día.

Actualmente la gata, seis meses después del inicio del tratamiento con quimioterapia y dos años después de la intervención quirúrgica, presenta enfermedad estable y una buena calidad de vida.

El timoma es un tumor que debe incluirse en el diagnóstico diferencial de masas mediastinas felinas. El tratamiento propuesto inicialmente fue la extirpación quirúrgica, sin quimioterapia adyuvante, debido a la buena respuesta que presentan estos tumores tras la cirugía y a la inexistencia de estudios que indicaran un beneficio de la quimioterapia posoperatoria^4,9.

En nuestro caso se produjo una recidiva del tumor a los dieciséis meses del tratamiento quirúrgico. Existen estudios que indican una recurrencia del tumor tras la cirugía en un 23 % de los casos, con un tiempo medio de 564 días⁹. Debido a los riesgos de una nueva intervención quirúrgica, se optó por un tratamiento médico con quimioterapia. No se ha descrito un protocolo estándar para el tratamiento del timoma felino, por lo que se optó por un protocolo tipo CHOP debido a que en la histopatología la población predominante era de tipo linfoide. Algunos autores sugieres que los timomas ricos en linfocitos podrían tener mejor respuesta a la quimioterapia, debido a que la parte linfoide responde mejor a la quimioterapia que el componente epitelial¹⁴. Eso podría explicar la buena respuesta que presentó la gata al tratamiento.

• El timoma es un tumor poco frecuente, pero debe ser tenido en cuenta en el diagnóstico diferencial de un paciente felino con masa en mediastino craneal.
• La tomografía computarizada resulta fundamental para evaluar el grado de extensión e invasividad del timoma, y debe ser tenido en cuenta a la hora de valorar la planificación quirúrgica y la resecabilidad del tumor.
• La esternotomía media permite un excelente abordaje quirúrgico del área mediastínica y permite valorar las relaciones del tumor con el resto de las estructuras anatómicas adyacentes.
• El timoma presentado en este caso pudo ser extirpado quirúrgicamente a través de una esternotomía media, sin complicaciones quirúrgicas asociadas, con una buena evolución clínica.
• La quimioterapia puede ser beneficiosa en casos en los que el tratamiento quirúrgico o la radioterapia no sean posibles, especialmente cuando hay un predominio del componente linfoide

1. Angelou V, Patsikas MN, Psalla D, Papazoglou LG. Diagnosis and surgical treatment of thymoma in the cat. Hellenic Journal of Companion Animal Medicine. 2016; 5(1): 61-68.
2. Bernardi S, Martini V, Perfetto S, Cozzi M, Comazzi S. Flow cytometric analysis of mediastinal masses in cats: a retrospective study. Frontiers in Veterinary Science. 2020; 7:444. DOI:10.3389/fvets.2020.00444
3. de Mello Souza CH. Thymoma. En: Vail DM, Thamm DH, Liptak JM (eds). Withrow and MacEwen's Small Animal Clinical Oncology. 6ª ed. St. Louis, Missouri: Elsevier; 2020. 778-781.
4. Garneau MS, Price LL, Withrow SJ, Boston SE, Ewing PJ, McClaran JK, Liptak JM, Berg J. Perioperative mortality and long-term survival in 80 dogs and 32 cats undergoing excision of thymic epithelial tumors. Veterinary Surgery. 2015; 44:557-564.
5. Gibson EA, Culp WTN. Surgical treatment of thymic disease. En: Monnet E (ed). Small Animal Soft Tissue Surgery. 2nd ed. Hoboken, New Jersey: Wiley-Blackwell; 2023. 997-1006.
6. Hennet J, Pilot MA, Anderson DM, Rossanese M, Chrysopoulos A, de la Puerta B, Mullins RA, Chanoit G. Closure-related complications after median sternotomy in cats: 26 cases (2010–2020). Journal of Feline Medicine and Surgery. 2022; 24(6): 109–115. doi:10.1177/1098612X221089701
7. Jiménez M, Lammers A. Extirpación de un timoma no invasivo mediante técnica totalmente laparoscópica en un perro. Argos. 2021; 232: 36-40.
8. Lana S, Plaza S, Hampe K, Burnett R, Avery AC. Diagnosis of mediastinal masses in dogs by flow cytometry. Journal of Veterinary Internal Medicine. 2006; 20:1161-1165. DOI:10.1892/0891-6640(2006)20[1161:dommid]2.0.co;2
9. Marks TA, Rossanese M, Yale S, Smallwood SK, Rigas K, Guillén A. Prognostic factors and outcome in cats with thymic epithelial tumours: 64 cases (1999-2021). Journal of Small Animal Practice. 2023; 65(1):47-55.
10. Moores AL. Thoracotomy. In: Langley-Hobbs SJ, Demetriou JL, Ladlow JF (eds). Feline Soft Tissue and General Surgery. Edinburgh: Elsevier; 2014. 473-485.
11. Rohrer Bley CR, Meier V, Schneider U. Dosimetric benefit of adaptative radiotherapy in the neoadyuvant management of canine and feline thymoma-An exploratory case series. Veterinary and Comparative Oncology. 2018; 16(3):324-329. doi: 10.1111/vco.12382
12. Smits B, Reid MM. Feline paraneoplastic syndrome associated with thymoma. New Zealand Vet J. 2003; 51(5): 244-247.
13. Spadavecchia C, Jaggy A. Thymectomy in a cat with myastenia gravis: A case report focusing on perianaesthetic management. Schweiz Archiv für Tierheilkunde.2008; 150(10): 515-518.
14. Tong LJ, Hosgood G, Labruyère J, Bennett, SL, FitzGerald L, Shiel RE. Marked cytoreduction of a lymphocyte-rich mediastinal thymoma with neoadjuvant chemotherapy in a cat. Journal of Feline Medicine and Surgery Open Reports. 2015; Jun 1(1): 2055116915585024. doi:10.1177/2055116915585024
15. Vail DM, Pinkerton M, Young KM. Hematopoietic tumors. En: Vail DM, Thamm DH, Liptak JM (eds). Withrow and MacEwen's Small Animal Clinical Oncology. 6ª ed. St. Louis, Missouri: Elsevier; 2020. 688-772.
16. Yoon J, Feeney DA, Cronk DE, Anderson KL, Ziegler LE. Computed tomographic evaluation of canine and feline mediastinal masses in 14 patients. Veterinary Radiology and Ultrasound. 2004; 45: 542-546.
17. Zitz JC, Birchard SJ, Couto GC, Samii VF, Weisbrode SE, Young GS. Results of excision of thymoma in cats and dogs: 20 cases (1984-2005). Journal of the American Veterinary Medical Association. 2008; 232: 1186-1192.