Tratamiento del sarcoma posinoculación felino con cirugía combinada con radioterapia o electroquimioterapia

El sarcoma asociado al sitio de inyección es una neoplasia común en felinos. El tratamiento de elección es la cirugía con márgenes de resección amplios que en muchos casos incluye el espesor completo o directamente la amputación cuando el sarcoma es apendicular.

Determinar la utilidad de la electroquimioterapia y la radioterapia de ortovoltaje como tratamientos adyuvantes a la cirugía en el sarcoma posinoculación felino con margen de resección insuficiente.

En el presente estudio retrospectivo se incluyeron 44 pacientes felinos con sarcomas posinoculación separados en 3 grupos. El grupo 1: pacientes tratados con cirugía solamente. El grupo 2: además de cirugía recibieron electroquimioterapia intraoperatoria. El grupo 3: además de cirugía recibieron radioterapia de ortovoltaje adyuvante. Se compara el tiempo libre de progresión y sobrevida.

El tiempo mediano libre de progresión del grupo 1 fue de 4 meses (2-17 meses), del grupo 2, 14 meses (3-33 meses) y del grupo 3 de 10.5 meses (2-36 meses). Siendo significativas las diferencias entre los grupos 1, 2 y 3, pero no entre 2 y 3. La sobrevida global mediana fue de 6 meses (2-19 meses) para el grupo 1, de 14 meses (6-33 meses) para el grupo 2, y de 13 meses (2-36 meses) para el grupo 3. Del mismo modo, los grupos 1, 2 y 3 presentan diferencias significativas, pero no el 2 con el 3.

Los pacientes tratados con cirugía con margen insuficiente se benefician de la electroquimioterapia o radioterapia adyuvante indistintamente.

El sarcoma asociado al sitio de inyección (SAPI) es una neoplasia mesenquimal que puede aparecer en gatos después de inyecciones de diferentes agentes, incluidas vacunas y antibióticos, así como en reacción a materiales diversos como suturas, o cuerpos extraños. Estos pueden generar una respuesta inflamatoria excesiva e inespecífica a dichas sustancias o agentes^1,2 que progresan al desarrollo del sarcoma^3,5.

El SAPI es una de las neoplasias de tejidos blandos más comunes en felinos. La incidencia es variable en distintos países reportándose desde 1-4/10.000⁶ hasta 13-16/10.000⁷. La vacunación de leucemia felina y rabia parecen ser las más frecuentemente implicadas⁸. El número de vacunas administradas a gatos es otro factor que está relacionado con el riesgo de desarrollar un sarcoma, por lo que un gato que recibe una vacuna tiene un riesgo en un 50 % mayor que la población no vacunada, el que recibe dos tiene un riesgo de 127 % y el que recibe tres 175 %⁹. En algunos países como Argentina no hay reportes epidemiológicos publicados, pero en nuestra clínica en la ciudad de Buenos Aires, Argentina, resulta ser la cuarta neoplasia más frecuente en gatos luego del linfoma, el carcinoma de células escamosas y el carcinoma mamario.

La presentación clínica más común se caracteriza por la aparición de una masa en la zona de inyección de aspecto duro que inicialmente es móvil pero rápidamente progresa invadiendo y adhiriéndose a los tejidos subyacentes¹⁰. En un 10-20 % de los casos pueden observarse metástasis pulmonares^11,12. Una característica adicional es que esta enfermedad puede desarrollar metástasis salteadas, y estos hallazgos se correlacionan con un alto porcentaje de recurrencia¹³. La recurrencia luego de una cirugía marginal puede ser muy rápida con una mediana de 79 días, sin embargo, las cirugías más agresivas incrementan el tiempo libre de recurrencia a 325 días¹⁴. Este aspecto es lo que justifica la realización de una cirugía con márgenes de resección amplios de 3-5 cm en margen lateral¹⁵ y un plano profundo sano completo, que en muchos casos incluye el espesor completo de la pared abdominal o costal o directamente la amputación cuando el sarcoma es apendicular¹⁶.

Los tratamientos oncológicos siempre incluyen a la cirugía como tratamiento de elección asociado a una menor tasa de recurrencia^17,18. Los tratamientos adyuvantes con quimioterapia no han mejorado los tiempos de supervivencia cuando se asocian a cirugía salvo en los de alto grado en los que se puede suponer que el desarrollo de metástasis es mayor^11,15. En lo que respecta a radioterapia los pacientes tratados mejoran el tiempo libre de enfermedad, obteniendo tiempos libre de enfermedad de entre 405-1110 días con megavoltaje. En márgenes sucios el tiempo libre es de entre 112 y 600 días^19,20.

Se describe con frecuencia el uso de radioterapia y/o quimioterapia en modalidad adyuvante o neoadyuvante como una estrategia para mejorar el resultado de la cirugía^20-22. El Rol de la ECT en SAPI no está muy descripto en la literatura veterinaria. Uno de los primeros trabajos de ECT en veterinaria fue publicado por L. Mir en 1997 en el que se trataron gatos con SAPI en recurrencia luego de un tratamiento convencional de cirugía con radioterapia. En estos pacientes, el uso de ECT como rescate incrementó la sobrevida de 0.8 meses en los pacientes no tratados a 6.7 meses en los tratados²³. Los resultados con el uso de ECT intraoperatoria o posoperatoria se reportan con un tiempo libre de recurrencia de 4 meses en los pacientes con cirugía sola versus 12 y 19 meses en los pacientes con ECT intraquirúrgica y posquirúrgica respectivamente¹⁴. Los resultados de la combinación de bleomicina intravenosa con cisplatino intratumoral han mostrado mejoras en la sobrevida de los pacientes respecto de los tratados de forma posquirúrgica sin toxicidad reportada¹⁴.

En las últimas guías de vacunación publicadas por Vaccination Guidelines Group (VGG) y World Small Animal Veterinary Association (WSAVA) en 2024 se considera evitar la vacunación en las zonas de difícil resección con margen limpio como la región interescapular, o preescapular y promueven la vacunación distal de la cola y miembros posteriores para luego ante la eventual aparición de un sarcoma proseguir con la amputación²⁴. Por otro lado, en un estudio realizado mediante encuestas, las recomendaciones que implican la amputación no son comúnmente aceptadas por los propietarios de gatos²⁵ con lo cual es probable este sea uno de los motivos por los que la vacunación se sigue realizando con frecuencia en el flanco. En este sentido, el objetivo de este trabajo de sarcoma posinyección felino fue evaluar si la cirugía asociada a la ECT intraquirúrgica o radioterapia posquirúrgica permitía mejorar el tiempo libre de recurrencias en gatos con resección quirúrgica de margen sucio o estrecha respecto de la cirugía sola.

En el presente estudio retrospectivo se analizó la sobrevida y el tiempo libre de enfermedad de 44 pacientes felinos tratados con cirugía sola, grupo 1, cirugía con ECT, grupo 2, y cirugía con radioterapia de ortovoltaje, grupo 3. Todos los pacientes contaban con diagnóstico histopatológico confirmado de sarcoma. Respecto de la graduación histológica, se clasificaron en grado 1, 2 y 3, y los estudios de márgenes se categorizaron en libre, estrecho y comprometido (Tabla 1).

En el presente análisis se excluyeron:

• Pacientes que tenían sarcoma de ubicación apendicular.
• Sarcomas no asociados al punto de inyección.
• Pacientes con márgenes de resección libres de enfermedad confirmado histopatológicamente.
• Pacientes no candidatos a cirugía por encontrarse con enfermedad inoperable o en estadio metastásico.

La cirugía consistió en la resección de la neoplasia con el mayor margen posible, en muchos casos inferior al ideal (3-5 cm y un plano profundo sano completo). Los pacientes del grupo 1, solo recibieron este tratamiento.

En el grupo 2, además de la cirugía, los pacientes recibieron el tratamiento de ECT. Se realizó en todos los casos de forma intraquirúrgica. Una vez que el tumor fue removido con el mayor margen de seguridad posible se administró Bleomicina (Bleocris, Laboratorio LKM, Buenos Aires, Argentina) de forma intravenosa, en bolo, a una dosis de 15000 UI/m² de superficie corporal. Luego de 5-6 minutos se realizó el tratamiento en el lecho quirúrgico incluyendo el margen de seguridad (Figura 1).

Se utilizó un electroporador EPV-300 (BIOTEX SRL, Buenos Aires, Argentina) que entrega trenes de 8 pulsos monopolares de onda cuadrada, de 1000 V/cm, de 100 µs de duración a 5 kHz. Para aplicar el campo eléctrico en la zona quirúrgica se utilizaron dos modelos de electrodos provistos por el fabricante. Uno de 6 agujas descartables 20 G para casos que requerían una profundidad de tratamiento mayor a 2-3 mm. Para los casos en que se requiere una profundidad de tratamiento menor, se utilizó un electrodo de placas paralelas bañadas en oro (Figura 2A-B).

Para todos los pacientes que fueron tratados con ECT se siguieron las recomendaciones del Manual de Electroquimioterapia en Oncología Veterinaria.

En el grupo 3, además de la cirugía, luego de finalizada la cicatrización, se trató a los pacientes mediante una unidad de radiación superficial Philips RT-100 de 100 kV. Considerando la limitación de profundidad de este tratamiento, se planificó para un máximo de 1.5 cm de profundidad en la zona costoabdominal. Se aseguró una dosis total en piel de 48 Gy y una dosis en profundidad de 28 Gy. Se usaron conos aplicadores que permitieron conformar el área tratada con un margen de 4-5 cm en torno a la cicatriz.

Se compararon las edades de los diferentes grupos mediante el test t-Student. Se comparó la sobrevida y el tiempo libre de progresión de cada grupo mediante curvas de Kaplan-Meier, y se determinó su significancia estadística mediante el test de Log Rank, tomando un p valor de 0.05.

El tiempo libre de progresión del grupo 1 fue de una mediana de 4 meses (2-17 meses). Del grupo 2, de 14 meses (3-33 meses). Del grupo 3 de 10.5 meses (2-36 meses). Siendo superior el tratamiento combinado, ya sea con radioterapia (p=0.01) o ECT (p=0.047), que la cirugía sola, con una diferencia estadísticamente significativa en ambos casos. Sin embargo, la diferencia entre los grupos de radioterapia o ECT no resulta significativa (Figura 3).

La sobrevida global mediana fue de 6 meses (2-19 meses) para el grupo 1, de 14 meses (6-33 meses) para el grupo 2, y de 13 meses (2-36 meses) para el grupo 3.

Para el caso de la sobrevida global, esta resultó ser menor cuando se empleó la cirugía como única modalidad terapéutica, que cuando se combinó con radioterapia (p=0.033) o ECT (p=0.05). En ambos casos, las diferencias fueron estadísticamente significativas. Sin embargo, al igual que con el tiempo libre de enfermedad, la diferencia entre el grupo de radioterapia y el grupo de ECT no resultó estadísticamente significativa (Figura 4).

Una de las limitaciones de este estudio, es que, si bien la diferencia de edad entre el grupo 1 y 2 no es significativa, sí lo es, entre el grupo 2 y 3 (p=0.019), y 1 y 3 (p=0.04). Indicando que el grupo 3 es significativamente más joven que los demás grupos, pudiendo esto ser un factor confundidor a la hora de comparar la sobrevida. Otra limitación de este trabajo es que hay una diferencia importante en la distribución de los pacientes con enfermedad recurrente, siendo el grupo 2 el que mayor proporción de estos pacientes tiene, mientras que el grupo 1 son pacientes de primera consulta. Otra limitación de este estudio es que la radioterapia utilizada es de ortovoltaje, siendo su eficacia menor que la de megavoltaje cuando la profundidad de tratamiento supera los 1-2 cm.

El uso de ECT intraoperatoria no modificó la cicatrización de la herida quirúrgica, la cual se produjo en los tiempos y formas habituales. Todos los pacientes tratados con radioterapia presentaron radermitis, la cual se resolvió con tratamiento sintomático mediante antiinflamatorios y aplicaciones tópicas. Al finalizar, también desarrollaron alopecia temporal y leucotriquia persistente en la zona irradiada (Vídeo 1, Figura 5).

El presente trabajo brinda información relevante para decidir la conducta terapéutica de los pacientes felinos con SAPI. En el caso de la resección completa con márgenes limpios, este es el tratamiento de elección. Sin embargo, cuando la resección se realiza con márgenes estrechos o comprometidos, el tiempo libre de progresión y la sobrevida de los pacientes se ve seriamente afectada.

En estos casos es donde cobra relevancia la combinación de la cirugía con un tratamiento adyuvante.

En el presente trabajo podemos ver que resulta indistinto y el veterinario tratante deberá definir cuál es la conducta a seguir. Un aspecto interesante de la radioterapia es que puede realizarse en un segundo tiempo luego del análisis de la pieza quirúrgica. Esto permite seleccionar mejor los candidatos a este tratamiento adyuvante. Por el contrario, si se decide utilizar la ECT como tratamiento adyuvante, si bien es posible realizarla en un segundo acto, la complejidad de este procedimiento aumenta considerablemente. Esto se debe a que la zona cicatrizal es dura y extensa, y además cambian las relaciones anatómicas del tumor, haciendo muy difícil localizar el lecho tumoral original. Por este motivo, la ECT se suele realizar de forma intraoperatoria.

Es interesante destacar que los pacientes del grupo de ECT eran mayoritariamente tratamientos sobre recidivas, lo que hace que su pronóstico sea peor, por lo tanto, resulta muy importante la contribución de esta terapia al esquema de tratamiento de estos pacientes.

En el último tiempo, la ECT está cada vez más disponible, constituyéndose una opción de tratamiento de gran relevancia para el oncólogo, principalmente en los lugares donde la radioterapia resulta de muy difícil acceso. Sin embargo, una desventaja importante de la ECT es que su efectividad resulta mayor cuando se realiza sobre el lecho quirúrgico, ya que es posible ver claramente la localización original del tumor. Cuando se realiza en un segundo tiempo, el cierre quirúrgico o incluso la cicatriz puede quedar en una localización ligeramente diferente al tumor original y de esta forma comprometer el tratamiento de ECT. Esto se debe a que este tratamiento, si bien tiene una alta tasa de respuesta local, depende de la realización correcta de la técnica, y eso implica la cobertura adecuada y total del campo de tratamiento con el electrodo. Dejar, aunque sean pequeñas, áreas sin tratar, disminuye drásticamente la efectividad del tratamiento. Por lo que debemos decidir implementar la ECT antes de saber si los márgenes resultan comprometidos o estrechos. Por el contrario, la radioterapia se puede realizar con igual efectividad en un segundo tiempo, y ya contando con la pieza quirúrgica.

Finalmente, tanto la ECT como la radioterapia constituyen herramientas muy útiles para el cirujano oncólogo, especialmente en aquellos casos donde resulta difícil obtener un margen de resección adecuado.

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