Anestesia para la estabilización quirúrgica de una subluxación atlantoaxial en un perro mediante bloqueo del plexo cervical (ramas ventrales de C2-C3). Caso clínico.

Se presentó a nuestro hospital un perro macho de raza mestiza y 7 meses de edad con un peso de 8.4 kg con una historia de tetraparesis progresiva y episodios de dolor de cuello intermitentes con fasciculaciones. En la exploración clínica y analítica sanguínea preanestésica no se apreciaron anomalías de importancia mostrando una frecuencia cardiaca de 130 lpm, con pulsos fuertes y sincrónicos y sin soplos cardiacos audibles, temperatura 38.8 ^oC y frecuencia respiratoria >60 (jadeo). La condición corporal era 5/9. La hematología y bioquímica sanguínea se encontraban dentro de los límites normales. El perro recibió gabapentina y prednisolona esa misma mañana. Tras la valoración de la historia y hallazgos clínicos se clasificó al perro como ASA III (Clasificación de la Asociación Americana de Anestesistas).

El perro requirió una anestesia general para la realización de pruebas diagnósticas de imagen de área cervical (resonancia magnética RM y tomografía axial computerizada TAC) (Figura 1 y 2).

A continuación, tras el diagnóstico de subluxación atlantoaxial y contusión espinal cervical se procedió a la estabilización quirúrgica colocando tornillos y resina de composite (Figura 3).

Las principales consideraciones anestésicas en los procedimientos de cirugía espinal a nivel cervical craneal con:

1. Manejo del dolor. La inestabilidad a nivel de la articulación atlantoaxial produce traumatismo e inflamación de la médula espinal con signos de dolor moderado a severo y a menudo, episodios agudos de vocalización y fasciculaciones. La cronicidad del problema a menudo causa signos de dolor crónico neuropático. El abordaje quirúrgico también requiere un manejo de la nocicepción intraoperatoria.
2. Arritmias. Esta es una zona altamente inervada con fibras simpáticas y parasimpáticas. La manipulación quirúrgica de esta área inestable puede desembocar en taquiarritmias, bradiarritmias e incluso parada cardiaca.
3. Fallo respiratorio. La compresión severa de las fibras motoras en la médula espinal ventral a este nivel puede producir una interrupción en la transmisión nerviosa del control eferente de los músculos respiratorios incluyendo los intercostales y el diafragma.
4. Obstrucción de la vía aérea. Normalmente durante la recuperación anestésica. La manipulación quirúrgica, inflamación o hematomas posoperatorios pueden comprimir la vía aérea en la recuperación. Además, el nervio laríngeo recurrente, responsable del movimiento de la laringe, puede ser dañado en el abordaje o, en este caso, afectado por el anestésico local depositado en la zona.
5. Hemorragia. Zona altamente vascularizada.
6. Hipotermia. En animales de pequeño tamaño la pérdida de temperatura durante la anestesia es más acentuada debido a su mayor ratio peso/superficie corporal.

La medicación preanestésica consistió en 0.003 mg/kg de dexmedetomidina intravenosa que se continuó con una infusión a un ritmo de 0.001 mg/kg/hora. La inducción de la anestesia se realizó con alfaxalona 1.2 mg/kg IV y el mantenimiento una vez intubado fue con isoflurano 1.2-1.3 % (ETISO) vehiculado en oxígeno mediante un circuito circular con flujos de 0.5-2 litros/minuto. La monitorización del paciente incluyo pulsioximetría, capnografía, % espirado de agente anestésico (ETISO), electrocardiografía, presión arterial no invasiva (método oscilométrico) y temperatura esofágica. Durante la anestesia la ventilación del paciente fue controlada mecánicamente para mantener la normocapnia. Se utilizó un modo ventilatorio controlado por volumen con un volumen tidal de 160-190 ml, frecuencia respiratoria de 20 rpm, presión pico de 16-18 cm H₂O y presión al final de la espiración (PEEP) de 4 cm H₂O con una ratio I/E de1:2. Las presiones pico requeridas para mantener la normocapnia fueron relativamente elevadas debido a la reducida complianza del tórax. El factor fundamental, en este caso, fue la posición forzada del paciente en decúbito esternal con las extremidades anteriores y el cuello hiperflexionados para facilitar el acceso quirúrgico. Esta postura no permite una expansión óptima del tórax. Durante el posicionamiento del paciente se debe comprobar que el tubo endotraqueal no se ocluya debido a una excesiva flexión. Puede ser recomendable usar un tubo reforzado para prevenir esta complicación.

La temperatura del paciente se monitorizó de manera constante y se utilizó una bomba de aire caliente para mantener la temperatura por encima de 37 ^oC.

La analgesia intraoperatoria consistió en un bloqueo ecoguiado bilateral del plexo cervical con 6 ml de bupivacaína 0.25 % (2 mg/kg) y metadona 0.1 mg/kg IV al inicio de la cirugía. El bloqueo del plexo cervical es una técnica novedosa descrita recientemente¹. Con el paciente en colocado en decúbito lateral y tras rasurar y preparar asépticamente el área colocamos la sonda lineal del ecógrafo siguiendo el eje longitudinal del raquis ventral y caudal al ala del atlas y dorsal a la vena yugular. En la imagen se observó la fascia (hiperecoica) que delimita la separación de los músculos omotransverso y cleidocervical. Dentro de esta fascia localizamos 2 pequeñas estructuras o abultamientos hiperecoicos que se corresponden con las raíces ventrales de C2 y C3 (Figura 3). Introdujimos la aguja en plano en dirección caudocraneal hasta alcanzar la fascia. Tras un aspirado negativo, inyectamos 3 ml de bupivacaina 0.25 % observando la hidrodisección del espacio interfascial afectando a ambas raíces nerviosas. Este bloqueo promueve la anestesia de los tejidos blandos de la zona cervical craneal, así como las caras articulares de los cuerpos vertebrales. El bloqueo se realizó por ambos lados (derecha e izquierda).

La analgesia multimodal aplicada (anestesia local, metadona y dexmedetomidina) fue altamente efectiva facilitando una anestesia libre de variaciones cardiovasculares y utilizando bajas concentraciones de isoflurano (ETISO 1.2-1.3 %). Esta técnica de anestesia equilibrada facilitó un óptimo mantenimiento de la presión arterial media (siempre por encima de 65 mm Hg)

Al finalizar el procedimiento el paciente se trasladó al área de recuperación anestésica bajo monitorización exhaustiva. La recuperación fue rápida y sin grandes contratiempos. Sin embargo, tras la extubación se observaron movimientos exagerados de deglución y un leve sonido áspero en la respiración lo que hizo sospechar de una cierta disfunción del aparato de deglución y la laringe. Se mantuvo al paciente estrechamente vigilado monitorizando el patrón respiratorio y la pulsioximetría que permanecieron dentro de la normalidad. Los síntomas desaparecieron progresivamente en aproximadamente 30 minutos sin que el paciente requiriera suplementación de oxígeno ni otras medidas de soporte ventilatorio. La principal hipótesis de esta complicación menor es la migración del anestésico local hasta afectar al nervio laríngeo recurrente que controla el movimiento del aparato laríngeo. Dada la baja concentración de bupivacaína utilizada y la duración del procedimiento quirúrgico parece lógico que la disfunción motora de la laringe desapareciera rápidamente. Una hipótesis alternativa sería la neuropraxia causada durante el abordaje quirúrgico, pero esta complicación normalmente tiene una duración mayor². En nuestro caso, esta complicación nos induce a pensar que la utilización de volúmenes menores de anestésico local reduciría el riesgo de migración en el área manteniendo la analgesia deseable para el procedimiento.

En el posoperatorio inmediato, la analgesia consistió en paracetamol intravenoso 15 mg/kg cada 8 horas y gabapentina oral 10 mg/kg cada 8 horas. Se pautaron evaluaciones regulares de la analgesia cada 4 horas utilizando la versión abreviada de la escala de dolor de Glasgow para perros con un umbral de rescate analgésico por encima de 4/20. No se requirió analgesia de rescate con metadona en el posoperatorio con una recuperación funcional rápida y de calidad. El perro fue dado de alta a los 3 días con una pauta analgésica de paracetamol y gabapentina cada 8 horas. Se evitó del uso de antiinflamatorios no esteroideos debido a la administración previa de corticoesteroides que podrían causar efectos secundarios indeseables. En la revisión posoperatoria a las 3 semanas el paciente era capaz de caminar con normalidad y no mostró signos aparentes de dolor cervical (Figura 4 y 5).

En conclusión, este caso clínico expone las potenciales complicaciones en el manejo perioperatorio de la resolución quirúrgica de la subluxación atlantoaxial y la aplicación de técnicas de analgesia multimodal y anestesia equilibrada para favorecer una recuperación funcional rápida y de calidad. La utilización de técnicas de anestesia regional guiadas por ecografía, en este caso el novedoso bloqueo del plexo cervical (ramas ventrales de C2-C3) puede ser de gran utilidad, aunque no está exenta de posibles complicaciones que deben ser tenidas en cuenta. Estudios cadavéricos y clínicos en el futuro contribuirán a optimizar la técnica y dilucidar los interrogantes actuales.

1. Canon A, Viscasillas J, Hernanzdez E, Martin A and Redondo I. Line block and ultrasound-guided C₂–C₃ventral branch block in a dog undergoing left arytenoid lateralization. Veterinary Anaesthesia and Analgesia. 2022.
2. Joong-Hyun Song, Tae-Sung Hwang, Dong-In Jung, Hee-Jun Jeong and Chan Huh. Successful Management of and Recovery from Multiple Cranial Nerve Palsies following Surgical Ventral Stabilization in a Dog with Atlantoaxial Subluxation, Veterinary Science. 2022.