Bloqueo ecoguiado paravertebral del plano erector espinal y posterior instilación de corticoesteroide para el manejo de dolor en cirugía de hemilaminectomía dorsolateral cervical. A propósito de un caso clínico.

En este caso vamos a describir una técnica de bloqueo locorregional ecoguiada para la anestesia de la musculatura paravertebral cervical y su desensibilización en una cirugía descompresiva de abordaje dorsolateral. Además, utilizamos un antiinflamatorio esteroideo particulado instilado directamente en el nervio afectado con el fin de favorecer su desinflamación y prolongar el efecto analgésico.

Este no es un abordaje muy común en cirugía cervical, estando muy descrito en el abordaje toracolumbar. Esta cirugía produce una descarga nociceptiva y un dolor posoperatorio muy marcados debido a la desinserción muscular tan agresiva que conlleva. Debemos intentar aportar una correcta analgesia realizando un bloqueo de la musculatura de manera correcta, por lo cual la ayuda de técnicas de imagen como la ecografía se convierte en algo esencial. Además, vamos a describir el manejo anestésico completo y analgésico posoperatorio hasta su alta definitiva.

El dolor crónico neuropático puede llegar a suponer un reto analgésico, siendo en ocasiones necesaria la realización de terapias intervencionistas cuando no se consigue un correcto manejo mediante el empleo de terapias convencionales. Por otro lado, la hemilaminectomía cervical es un procedimiento quirúrgico de elevada respuesta nociceptiva debido al daño tisular que genera en el abordaje dorsal por la desinserción muscular que conlleva. Actualmente, en medicina veterinaria no hay descrito ningún bloqueo locorregional para cubrir una analgesia multimodal en este tipo de procedimientos, aun siendo su manejo analgésico de gran importancia. En este caso clínico, se describe un bloqueo con abordaje interfascial ecoguiado de la musculatura dorsolateral cervical y la posterior administración perineural de un antiinflamatorio esteroideo particulado junto con un anestésico local.

Acudió a consulta de neurología una perra hembra castrada de raza Beagle de 4 años por presentar signos clínicos neurológicos compatibles con dolor cervical (vocalizaciones al cambiar de postura, cabeza gacha, sacudida de cabeza despacio) y signos de raíz de miembro torácico izquierdo, los cuales llevaban 3 días de evolución. Como antecedentes clínicos presentaba alergias dermatológicas tratadas dietéticamente y había sido sometida a una cirugía oftalmológica por prolapso del tercer párpado con 1 año de edad. Para obtener un diagnóstico preciso y poder establecer el tratamiento adecuado, se le realizó un estudio de imagen por resonancia magnética (RM) de alto campo, en la cual se diagnosticó un engrosamiento radicular C3 izquierdo de probable origen inflamatorio (neuritis) (Figura 1).

Se instauró un tratamiento conservador para el manejo del dolor consistente en prednisona 0.5 mg/kg/12 h y paracetamol 10 mg/kg/8-12 h VO a valorar en función del grado de dolor de la paciente. Tras no observar una clara mejoría en las revisiones, se añadió tramadol 3 mg/kg/8-12 h con criterio de valoración de dolor y gabapentina 10 mg/kg/12 h VO. Tras ser necesaria su hospitalización hasta en dos ocasiones para poder instaurar analgesia de rescate consistente en metadona 0.3 mg/kg/4 h IV, se decidió realizar una hemilaminectomía dorsal cervical con el fin de realizar una toma de muestra y descomprimir la zona afectada. Para ello se realizó un estudio prequirúrgico consistente en una analítica sanguínea completa, electrocardiograma y radiografías torácicas, los cuales no mostraron ninguna alteración significativa.

El protocolo anestésico de elección consistió en una premedicación con fentanilo 10 mcg/kg IV y midazolam 0.2 mg/kg IV, obteniendo un grado de sedación ligero. Tras preoxigenar con O₂ al 100 % a un flujo de 5 l/min durante 3 minutos, se procedió a la inducción con propofol a dosis efecto (3 mg/kg en total). El mantenimiento anestésico se realizó con isoflurano vehiculado en oxígeno y aire, con una fracción espirada de 1.2-1.3 %. Como mantenimiento analgésico intraoperatorio se empleó una infusión continua de fentanilo a 5 mcg/kg/h y dexmedetomidina a 0.5 mcg/kg/h las cuales, debido a falta de nocicepción, pudieron ser reducidas gradualmente hasta ser retiradas por completo. Se empleó ventilación mecánica con un modo ventilatorio controlado por volumen sincronizado, sin observar desacoples con el respirador y manteniendo una correcta compliancia del sistema respiratorio y normocapnia durante todo el procedimiento. La monitorización avanzada consistió en un electrocardiograma, presiones arteriales invasivas y no invasivas, pulsioximetría, temperatura, capnografía convencional y volumétrica, fracciones de oxígeno y gases anestésicos, espirometría, mecánica ventilatoria y grado de hipnosis con índice biespectral (BIS). Todos los parámetros fueron registrados cada 15 minutos, manteniéndose los valores dentro de rango fisiológico durante la totalidad del procedimiento, el cual tuvo una duración de 2 horas aproximadamente.

Para conseguir una analgesia perioperatoria óptima y reducir el grado de nocicepción producido por la técnica quirúrgica, se decidió realizar un bloqueo locorregional ecoguiado del plano erector espinal a nivel de la musculatura paravertebral cervical. Para realizarlo, se empleó una sonda ecográfica lineal 7.5 mHz y una aguja espinal 22 G de 75 mm. Se posicionó a la paciente en decúbito esternal y, para localizar la zona a bloquear, se palparon las apófisis transversas de C2 y C3 (Figura 2).

Se realizó un rasurado y lavado aséptico de la zona descrita. Se posicionó el transductor en dirección craneocaudal, longitudinal y parasagital a la línea media del cuello, localizando la apófisis espinosa y parte dorsal de C2 (Figura 3).

Deslizando la sonda hacia caudal, se localizaron las apófisis transversas de C2 y C3 junto con el complejo muscular erector con su plano interfascial profundo, comprendido por los músculos longísimo, iliocostal y semiespinal. Se introdujo la aguja en dirección craneocaudal (Figura 4), observando como la punta de esta se posicionó en la zona de la fascia profunda (Figura 5), inoculando en ese momento bupivacaína al 0.25 % a un volumen de 0.3 ml/kg.

Para asegurar su correcta inyección, se comprobó la posición extravascular del fármaco y la diseminación de este a través del plano interfascial (Figura 6).

Para realizar esta técnica locorregional, se empleó la literatura de medicina humana y las pautas de bloqueo a nivel toracolumbar descritas en medicina veterinaria, consiguiendo así realizar un abordaje seguro y un grado de analgesia óptimo. El objetivo principal de esta técnica fue bloquear las ramas dorsales y ventrales de los nervios de C2 y C3, para así desensibilizar la musculatura cervical correspondiente. Además, este bloqueo presenta la capacidad de diseminación multisegmentaria y de difusión en el espacio paravertebral y, estas raíces nerviosas, afectan a gran superficie de la piel y estructuras superficiales del cuello, aportando una gran cobertura analgésica de cara a poder realizar el abordaje. Durante el procedimiento quirúrgico, presentó un momento en el cual hubo un aumento significativo de la frecuencia cardíaca y presión arterial sugerentes de nocicepción, la cual se asoció a la manipulación del nervio. Las constantes volvieron a sus valores normales cuando se cesó el estímulo, no siendo necesario el empleo de analgesia de rescate.

Una vez realizada la hemilaminectomía, se observó que la raíz nerviosa lesionada estaba íntimamente unida a la vascularización y sin aparentes signos de masa tumoral. Se administró directamente sobre el nervio un antiinflamatorio esteroideo (metilprednisolona 1 mg/kg) junto con un anestésico local (bupivacaína 0.5 % a 0.1 ml/kg), con el objetivo de desinflamar la zona lesionada y disminuir el umbral de dolor a largo plazo. El hecho de emplear un corticoesteroide particulado hizo que el efecto antiinflamatorio se prolongase más en el tiempo y, combinándolo con una técnica quirúrgica descompresiva, lograr un adecuado manejo del dolor crónico padecido por la paciente, permitiendo de esta manera que después los fármacos neuromoduladores puedan controlarlo más fácilmente a largo plazo. Los antiinflamatorios esteroideos, en una fase inicial, inhiben las interleukinas disminuyendo la inflamación y actuando sobre el edema y los depósitos de fibrina que se han generado, y sobre la vasodilatación y depósitos de fagocitos. En una fase más tardía, limitan la proliferación de fibroblastos y depósitos de colágeno, haciendo que los acúmulos de células inflamatorias sean menos intensos.

Para el manejo posoperatorio, debido a su temperamento nervioso, se decidió sedar a la paciente en la recuperación con acepromacina a 30 mcg/kg IM. Presentó un despertar tranquilo y fue hospitalizada con fluidoterapia isotónica a velocidad de mantenimiento, metadona 0.2 mg/kg/4 h IV, metilprednisolona 0.5 mg/kg/12 h IV y cefazolina 22 mg/kg/8 h IV. Se realizaron escalas de Glasgow de dolor seriadas cada 4 horas para poder establecer de forma objetiva la presencia o ausencia de dolor y, así, poder evitar un posible malestar y sufrimiento de la paciente. No se evidenciaron resultados sugerentes de dolor hasta pasadas 12 horas de la técnica locorregional, momento en el cual se añadió al tratamiento paracetamol 10 mg/kg/8 h IV. La duración del efecto del anestésico local fue la esperada teniendo en cuenta el tiempo de acción del bloqueo sensitivo de la bupivacaína y la técnica quirúrgica, la cual produce una elevada descarga nociceptiva debido al daño tisular que genera. A las 48 horas de la cirugía se pudo reducir la analgesia, modificando en el tratamiento metadona por buprenorfina a 15 mcg/kg/8 h IV, sin presentar después un aumento en las puntuaciones en la escala de Glasgow de dolor.

Fue dada de alta a los 5 días con prednisona 0.5 mg/kg/12 h y paracetamol 10 mg/kg/8-12 h VO según la valoración del dolor. Se realizaron revisiones periódicas durante 3 meses en las cuales no se volvieron a evidenciar los signos de dolor cervical asociados a la neuritis que presentaba. El tratamiento pautado se pudo reducir progresivamente hasta retirarlo por completo. Al no volver a presentar dolor tras retirar el tratamiento, se decidió dar el alta definitiva a la paciente.

Por lo tanto, en este caso clínico, podemos afirmar que se obtuvo un correcto manejo del dolor realizando tanto una técnica locorregional novedosa para cubrir la nocicepción generada por el procedimiento quirúrgico, como un tratamiento intervencionista para poder tratar el dolor crónico padecido por la paciente.

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