Infiltración epidural como alternativa terapéutica en casos de estenosis lumbosacra

El dolor con origen en columna es una de las patologías más frecuentes en medicina humana, considerándose que hasta un 80 % de los adultos, independientemente del sexo, van a presentar algún tipo de lumbalgia en su vida, principalmente asociadas a procesos mecánicos y degenerativos asociados a la propia articulación lumbosacra¹. En la mayoría de los casos, el dolor asociado se debe a la estenosis y compresión de las raíces nerviosas terminales, también denominado filum terminale o cauda equina.

En veterinaria nos encontramos con patologías muy similares, con escasos estudios referidos únicamente al impacto del dolor, seguramente por la dificultad en cuanto al diagnóstico al presentarse con un alto componente neuropático y la limitación en cuanto a la valoración por imposibilidad de comunicación verbal con el paciente. La estenosis del canal a nivel lumbosacro se considera como un trastorno adquirido, predominante en perros de razas grandes, con origen en diferentes causas (Tabla 1).

La estenosis lumbosacra es una patología degenerativa, tradicionalmente asociada a perros de razas medianas o grandes, con cierta predisposición racial (Pastor alemán, Schnauzer, Husky siberiano, Doberman, Rottweiler, Bóxer). Tradicionalmente se consideraba rara en el paciente felino, pero actualmente aumenta el número de casos diagnosticados, siendo necesario incluirlo como diagnóstico diferencial más en gatos con sintomatología de dolor en zona lumbosacra.

En perros las causas más frecuentes suelen ser hernias dorsales del anillo fibroso (Hansen tipo II), engrosamiento de los arcos vertebrales o de las carillas articulares, hiperplasia o hipertrofia del ligamento o inestabilidad de la articulación lumbosacra, o la combinación de varias. Respecto a la inestabilidad en la articulación, lo más frecuente suele ser un desplazamiento ventral del sacro respecto a la última vértebra lumbar (L7)^2,3.

Los síntomas clínicos suelen aparecer entre los 3 y los 7 años, más frecuente en machos, con cuadros asociados con generalmente una limitación funcional con déficit para incorporarse, subir escaleras, cojera de alguna de las extremidades posteriores, paresia del rabo, pérdida de masa muscular e incluso cierto grado de incontinencia urinaria y fecal, acompañada o no de eliminación inapropiada debido a la incapacidad postural del paciente en los momentos de eliminación. Además, pueden aparecer cuadros de lamido o incluso automutilación en zona de rabo y periné o incluso en zonas de extremidades, causados por parestesias directas por la compresión y/o irritación de las raíces nerviosas.

En casos de compresión severa aparecerá compromiso neurológico, con déficit propioceptivo que se hace evidente en el desgaste dorsal de las uñas en extremidades posteriores, disminución en la flexión del corvejón, incluso disminución del reflejo en el tendón de Aquiles.

El dolor es posible que sea uno de los síntomas más frecuentes y precoz en estos pacientes, aunque los síntomas suelen pasar desapercibidos por el propietario hasta que aparecen ya algunos de los síntomas anteriores. Este retraso temporal se debe a la dificultad diagnóstica del dolor neuropático en animales, al presentar con frecuencia síntomas leves inicialmente (disestesias o parestesias) que pasan desapercibidas hasta que evolucionan y provocan modificaciones comportamentales y alteración en la calidad de vida del paciente, siendo esto el motivo de alarma para el propietario.

Pueden incluso aparecer posturas antiálgicas, generalmente una posición cifótica en las extremidades posteriores, en la marcha y sobre todo en estación, con cambios posturales frecuentes e incluso déficit total o parcial de apoyo en una extremidad en los casos de lateralización de la lesión.

En la exploración de la zona, es frecuente encontrar fenómenos de hiperestesia e hiperalgesia. El dolor se presenta más evidente a la palpación en “estrés” de la articulación, con extremidades posteriores en extensión caudal o con elevación del rabo en 90 grados.

La principal dificultad diagnóstica se debe en gran medida a variabilidad en cuanto a la presentación clínica, con una pobre correlación entre sintomatología, exploración y los hallazgos radiológicos. El diagnóstico puede ser presuntivo en base a una historia clínica detallada, exploración minuciosa y radiografías simples en dos proyecciones, necesitando una colocación cuidadosa del paciente (bajo sedación) ya que parte de los signos radiológicos pueden ser artefactos de posicionamiento debidos a la rotación de la columna. Por esto, el diagnóstico definitivo se basa en la realización de técnicas de imagen avanzada (tomografía computerizada o resonancia magnética) (Figuras 1 y 2; Tabla 2).

El tratamiento dependerá de muchos factores, del diagnóstico concreto, presentación clínica, condición corporal, incluso de la edad del paciente.
El tratamiento quirúrgico se basa en laminectomía dorsal descompresiva en las vértebras L7 y S1, asociado o no a foraminotomía y/o descompresión de las carillas articulares según cada caso. Los resultados del tratamiento quirúrgico son dispares según diferentes autores, con peor pronóstico en aquellos casos de lateralización, con material discal en localización foraminal, con mejoría clínica que varía del 67-97 % según los diferentes autores y población estudiada, pero con indicación generalmente en pacientes con signos avanzados y sin respuesta aceptable al tratamiento conservador⁴.

El tratamiento conservador se basa en un enfoque multimodal, con un papel importante la pérdida de peso y mejora de la masa muscular (rehabilitación y fisioterapia), que en definitiva será la que mantenga la estabilidad articular, pero para poder hacer una recuperación adecuada del músculo, es necesario un adecuado control del dolor para evitar posiciones antiálgicas que alteren aún más la dinámica de la articulación.

El tratamiento conservador tradicional se ha basado en un periodo de reposo relativo (4-6 semanas), con el riesgo que ello conlleva respecto a la musculatura, sobre todo en animales de edad avanzada; y el uso de diferentes analgésicos y antiinflamatorios, con la inclusión de adyuvantes con grados de evidencia muy dispares5. El uso de antiinflamatorios es un pilar en el tratamiento, con el uso controvertido respecto a los fármacos esteroideos, al presentar un efecto más rápido y parece que potente, pero con mayores efectos adversos en el uso prolongado, siendo la pérdida de masa muscular posiblemente uno de los más dramáticos en pacientes con cualquier tipo de enfermedad degenerativa articular.

Aun con todas estas alternativas, la eficacia del tratamiento conservador es variable, y siempre con un carácter temporal, asociado principalmente al periodo de administración de los fármacos, sobre todo con antiinflamatorios, con un alto número de pacientes en los que los signos clínicos reaparecen en el momento de retomar la rutina de movilidad⁶.

La inclusión en los protocolos de tratamiento de técnicas invasivas en casos de fracaso terapéutico se ha instaurado en medicina humana como una herramienta más para mejorar la calidad de vida del paciente, con tasas de éxito de un 40-80 %, explicándose esta variabilidad por ser técnicas muy dependientes de la patología, de la experiencia del operador, de los medios técnicos e incluso el propio individuo⁷.

Dentro de estas técnicas, la infiltración de corticoides por vía epidural es la alternativa más sencilla y realizable en nuestros pacientes. Con un número limitado de estudios concretos en veterinaria, la eficacia demostrada en humana es muy parecida a la de la técnica quirúrgica: 65-80 % en el caso de cirugía frente a un 60-90 % en el caso de la infiltración^8,9.

En humana, los corticoides más utilizados son la betametasona, metilprednisolona, dexametasona y triamcinolona; con escasa evidencia en cuanto a diferencias significativas entre unos y otros en lo que a eficacia y duración se refiere. En los estudios de humana, la elección de uno u otro fármaco se basa en gran medida en las preferencias personales y en la presentación farmacológica, siendo de elección las presentaciones no particuladas frente a las particuladas (aquellas con características “depod”) en aquellas técnicas en las que haya riesgo de inyección accidental intravascular, disminuyendo así el riesgo de embolismos⁸.

Respecto a la duración de acción, los resultados son controvertidos, con estudios muy heterogéneos, pero algunos autores sí han evidenciado una mayor duración de acción con el uso de los particulados¹⁰.

El efecto analgésico se basa en la acción antiinflamatoria directa del corticoide sobre el nervio al disminuir la concentración de sustancias proinflamatorias y nociceptivas como citoquinas, óxido nítrico, HSP 70 y otras muchas⁶.

La técnica más simple consiste en la infiltración en el espacio epidural del corticoide. El abordaje sacrococcígeo interlaminar puede ser la elección, mejorando la progresión del volumen por el espacio epidural y las zonas afectadas, y, por otro lado, se disminuye el riesgo de daño mecánico asociado a la técnica respecto a cuando se realiza por un abordaje lumbosacro. En casos con lesión foraminal uni o bilateral, y en función del cuadro clínico del paciente, la inyección foraminal del corticoide, asociado o no a la inyección epidural, puede mejorar los resultados considerablemente (Figura 3).

Como en cualquier punción del espacio epidural, se hace necesario una técnica cuidadosa, con confirmación de la localización, y sobre todo con la máxima esterilidad. Esto disminuirá el riesgo de infecciones asociadas a la técnica, tanto a nivel epidural como en el trayecto de la infiltración. Otras complicaciones que, aun siendo muy raras, debemos conocer e informar al propietario, son posibles reacciones alérgicas (más frecuente con el uso de corticoides particulados), hematomas epidurales o incluso rabdomiólisis (muy rara). Por otro lado, existe cierto grado de absorción sistémica del fármaco, con un efecto dosis dependiente, al igual que la duración, y que provocará sintomatología asociada típica, con supresión adrenal de una duración variable, entre 1 y 3 semanas⁸ (Figura 4).

Los estudios en veterinaria respecto a la eficacia son aún escasos, pero sí se evidencia una mejoría clara en la mayoría de los pacientes, con menos complicaciones y riesgos que el tratamiento quirúrgico y no siendo excluyente de este si no se consigue mejoría clínica. A diferencia de medicina humana, los fármacos más utilizados en los estudios publicados son particulados, principalmente el acetato de metilprednisolona.

Respecto a la incidencia de efectos adversos en nuestros pacientes, la mayoría de ellos se basan en el efecto sistémico del fármaco (polidipsia, poliuria y polifagia), no siendo una complicación grave ni duradera más allá de los primeros 4-7 días. Otros efectos que podemos encontrar son diarrea, incontinencia urinaria y en muy pocos casos (<2%) deterioro transitorio del cuadro clínico, posiblemente asociado de nuevo al efecto sistémico del fármaco^6,11 (Tabla 3).

Los resultados tras la infiltración suelen ser rápidos, con inicio de mejoría entre las primeras 24 horas y los 7 días. La duración del efecto presenta una gran variabilidad individual, desde semanas o meses a años, por lo que es necesario hacer un seguimiento clínico y pautar revisiones periódicas para reevaluar la eficacia de la técnica y necesidad de repetirla si fuese necesario. No existe un consenso respecto al protocolo de repetición ni siquiera en humana, se puede plantear infiltraciones repetidas a demanda clínica del paciente, intentando conservar un máximo de 4-6 infiltraciones anuales, o, por otro lado, se pueden plantear protocolos con tres infiltraciones repetidas con una separación aproximada de 15 días entre las primeras y realizando la tercera a las seis semanas aproximadamente^6,14. La elección de uno u otro suele estar determinada por criterio del clínico, edad del paciente y gravedad del cuadro.

El cuadro clínico de la estenosis lumbosacra asociada a procesos degenerativos es frecuente e insidioso, con un grave impacto en la calidad de vida del paciente. Un diagnóstico precoz ayuda a establecer protocolos conservadores de tratamiento eficaces, pero esto no siempre es posible, al presentar un cuadro clínico inicial relacionado únicamente con un dolor con alto componente neuropático, lo que hace difícil que el propietario lo detecte.

Así, cuando lo diagnosticamos de manera tardía, en algunos casos el tratamiento basado en analgésicos y antiinflamatorios suele quedarse corto, por lo que la opción de la infiltración de corticoides por vía epidural y/o foraminal, se puede presentar como una alternativa eficaz al tratamiento quirúrgico, no siendo limitante respecto a este en el caso de no resultar eficaz, con escasos efectos adversos y mínimas complicaciones realizando una técnica cuidadosa en la infiltración.

1. J. Cid, J. de Andrés, E. Reig, C. del Pozo, A. Cortés y J. J. García-Cruz. Cervicalgias y lumbalgias mecanicodegenerativas. Tratamiento conservador. Actualización. R e v. Soc. Esp. Dolor 8: Supl. II, 79-100, 2001
2. C.H. Vite and K.G. Braund. Braund's Clinical Neurology in Small Animals: Localization, Diagnosis and Treatment. (2010). Ed. International Veterinary Information Service.
3. Lorenz MD, Coates JR, Kent M. Pelvic limb paresis, paralysis, or ataxia. Cap 6 en: “Handbook of veterinary neurology.
4. Suwankong N, Meij BP, Voorhout G, et al. Review and retrospective analysis of degenerative lumbosacral stenosis in 156 dogs treated by dorsal laminectomy. Vet Comp Orthop Traumatol 2008; 21: 285–293.
5. KuKanich B. Outpatient oral analgesics in dogs and cats beyond nonsteroidal antiinflammatory drugs: an evidence-based approach. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2013 Sep;43(5):1109-25
6. Janssens L, Beosier Y, Daems R. Lumbosacral degenerative stenosis in the dog. The results of epidural infiltration with methylprednisolone acetate: a retrospective study. Vet Comp Orthop Traumatol. 2009;22(6):486-91.
7. Zhao Z, Larkin TM, Cohen SP. Reflections on Innovative Interventional Pain-Relieving Procedures: Lessons Learned from Previous Mistakes. Pain Med. 2020 Apr 1;21(4):655-658.
8. Rivera CE. Lumbar Epidural Steroid Injections. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2018 Feb;29(1):73-92.
9. Cabezas Salamanca MA, Salgüero R, Godinho P, Soto M. Experiencia clínica preliminar de la infiltración epidural de triamcinolona en pacientes con estenosis lumbosacra en el Hospital Veterinario Puchol. Comunicación oral Congreso Sociedad Española de Anestesia y Analgesia Veterinaria, Toledo 2019.
10. Bensler S, Sutter R, Pfirrmann CWA, Peterson CK. Is there a difference in treatment outcomes between epidural injections with particulate versus non-particulate steroids? Eur Radiol. 2017 Apr;27(4):1505-1511.
11. Salmelin B, Fitzpatrick N, Rose J, Driver, C. Safety profile of metilprednidolone acetate epidural inyection in dogstreated for lumbosacral diseases. Birmingham BSAVA Congress, poster comunication 2019.
12. Kang SS, Hwang BM, Son HJ, Cheong IY, Lee SJ, Lee SH, Chung TY. The dosages of corticosteroid in transforaminal epidural steroid injections for lumbar radicular pain due to a herniated disc. Pain Physician. 2011 Jul-Aug;14(4):361-70. PMID: 21785479.
13. Ahadian FM, McGreevy K, Schulteis G. Lumbar transforaminal epidural dexamethasone: a prospective, randomized, double-blind, dose-response trial. Reg Anesth Pain Med. 2011 Nov-Dec;36(6):572-8.
14. Arden NK, Price C, Reading I, et al. A multicentre randomized controlled trial of epidural corticosteroid injections for sciatica: the WEST study. Rheumatology (Oxford) 2005; 44: 1399–1406.