Manejo anestésico de pacientes con patología digestiva

Las patologías digestivas son una de las situaciones más frecuentes como motivo de consulta en nuestros pacientes. Algunas de estas situaciones requieren que el paciente sea sedado o anestesiado, no solo por motivos quirúrgicos (cirugía oncológica, biopsias, cuerpos extraños, etc.), si no por motivos diagnósticos (ecografía, endoscopia, TC, etc.), siendo estos últimos posiblemente los casos más frecuentes.

Desde el punto de vista fisiológico, el sistema digestivo es el encargado de proporcionar al organismo un suministro continuo de agua, nutrientes y electrolitos, con adaptaciones específicas en cada tramo anatómico. Este es el principal motivo por el cual es importante realizar una buena valoración preoperatoria ya que es frecuente que el paciente se presente con alteración en la volemia y el equilibrio ácido-base. Por otro lado, las pérdidas de proteínas asociadas a patologías digestivas no son infrecuente, siendo esta una situación que influirá significativamente en el manejo perioperatorio del paciente.

Como en cualquier otra patología, desde el punto de vista anestésico, es aconsejable la estabilización previa del paciente, corrigiendo volemia, electrolitos y equilibrio ácido-base. En algunos casos incluso puede ser interesante una mejora nutricional previa a la anestesia.

En muchos de estos pacientes no se pueden mantener las pautas de ayuno preoperatorio ideales. Nos podemos encontrar con pacientes que se presentan con estómago lleno y otros por el contrario que lo harán con tiempos largos de ayuno. Es importante conocerlo para estar prevenidos ante posibles complicaciones como el vómito o la regurgitación gastroesofágica y plantear tratamiento preventivo previo (procinéticos, omeprazol o derivados, etc.).

El objetivo del artículo será una revisión del manejo anestésico de las patologías más frecuentes en la clínica diaria, organizadas de oral a caudal, sin incluir las patologías hepáticas, ya que estas presentan una entidad suficiente que dará lugar a un artículo concreto.

Una de las alteraciones más frecuentes y reseñables en cuanto al manejo anestésico se refiere principalmente a fenómenos obstructivos.

En estos casos suele ser aconsejable el uso de fármacos que no provoquen vómito en la premedicación y valorar el uso de fármacos antieméticos (maropitant puede ser de elección) y asegurar un manejo cuidadoso de la vía aérea ya que puede haber tendencia a regurgitación¹. La inducción en estos casos suele hacerse de forma rápida, con preoxigenación previa siempre que sea posible, pero evitando estrés. En el caso de pacientes con sospecha de estómago lleno o con riesgo de regurgitación (megaesófago, por ejemplo) el uso de fármacos procinéticos previo a la inducción (metoclopramida, por ejemplo) y/o aumento en el tiempo de ayuno pueden ser estrategias para valorar.

En pacientes con megaesófago asociado o incluso solo esofagitis, el uso de una premedicación suave y una inducción rápida suele ser preferible en busca de tener un control rápido de la vía aérea durante la inducción.

En el caso de alteraciones a nivel de la orofaringe, una premedicación con agentes que no provoquen vómito es la mejor opción. En este tipo de pacientes es necesario explorar la vía aérea y valorar la dificultad que podamos tener de intubación. E igualmente, puede ser necesario una leve sedación intravenosa (dosis bajas de propofol o de ketamina-propofol, por ejemplo) para asegurar una buena preoxigenación en previsión de una intubación que se pudiera complicar.

En anestesiología humana, está descrita la técnica de Sellick para disminuir el riesgo de aspiración pulmonar (síndrome de Mendelson) usándose tradicionalmente en pacientes sometidos a secuencias de intubación rápida y/o con estómago lleno². Es una técnica controvertida en cuanto a eficacia, con escasas referencias en veterinaria, pero que es necesario conocer ya que, aun no habiendo demostrado su eficacia, no presenta efectos negativos y puede ayudar el manejo de pacientes con riesgo de aspiración. Para la realización de esta técnica es necesario un ayudante en la intubación ya que consiste en ejercer presión sobre el cartílago cricoides (también conocida como técnica de presión cricoidea) del paciente hacia dorsal, empujando la tráquea hacia la base de las vértebras cervicales, cerrando la luz esofágica y disminuyendo la posibilidad de paso de contenido a la tráquea.

En estos pacientes es aconsejable asegurar una vía aérea permeable de forma rápida, para ello, también podemos realizar una maniobra de secuencia de intubación rápida, en las que además de la anterior maniobra, se realiza una inducción rápida, sin premedicación generalmente y con una preoxigenación previa. En humana, estas técnicas se suelen asociar al uso de bloqueantes neuromusculares despolarizantes o más frecuentemente no despolarizantes tipo atracurio; pero en veterinaria no suele ser necesario y es suficiente con el uso de inductores, preoxigenación, posicionamiento del paciente (cabeza elevada durante la maniobra y técnica de Sellick en combinación si se hace necesario). En estas situaciones, se hace necesario la ayuda de una o dos personas en la maniobra de intubación, con todo el material necesario para la intubación, con varios tubos endotraqueales que se adapten al paciente para poder responder rápidamente a cualquier imprevisto (Figura 1).

Son muchos los procedimientos gástricos o de intestino delgado que requieren anestesia, ya sea para cirugía (biopsia, cuerpo extraño, …) o diagnósticos (endoscopias, ecografías, TC, …). Conocer el estado previo del paciente y hacer una valoración previa detallada es importante ya que no es infrecuente que nos encontremos con pacientes hipovolémicos, con alteración ácido-base e incluso hipoalbuminémicos (principalmente en procesos crónicos o patologías hepáticas). La elección del protocolo anestésico dependerá totalmente de la valoración preanestésica, ya que se pueden presentar patologías asociadas que no estén relacionadas con el procedimiento en sí. Importante la valoración de las pruebas analíticas, incluyendo hemograma, ya que nos podemos encontrar con pacientes anémicos por pérdidas digestivas (que incluso pueden pasar desapercibidas para el tutor en muchos casos) o hipoalbuminémicos (como por ejemplo en pacientes con IBD)^3,4.

En muchos de estos pacientes, el umbral al vómito suele estar disminuido y, por otro lado, es muy posible que esté contraindicado el mismo (cuerpo extraño que pueda ser traumático, por ejemplo) por lo que es aconsejable elegir protocolos de premedicación con menor probabilidad de provocar vómito (evitar morfina, por ejemplo). Se puede valorar igualmente el uso de fármacos procinéticos y/o antieméticos, siempre que no haya contraindicación a los mismos (metoclopramida, maropitant)⁴.

Es importante destacar que el manejo analgésico puede influir en la recuperación. La inclusión de opiáceos, sobre todo en el posoperatorio, junto con la manipulación de las vísceras, es una de las principales causas de íleo digestivo, pudiendo retrasar la recuperación del paciente5. Por otro lado, aun no habiendo demostrado un efecto procinético como tal, la inclusión de lidocaína intravenosa como analgésico dentro del protocolo multimodal puede ser una herramienta útil en el manejo perioperatorio ya que aporta analgesia y puede ayudar a disminuir el uso de opioides.

Hay que valorar muy detenidamente el uso de AINE, evaluando riesgo/beneficio, ya que estos están contraindicados en pacientes hipovolémicos o deshidratados y es frecuente que aparezcan ulceraciones en mucosa, otra de las contraindicaciones de su uso. Por otro lado, en diferentes estudios, se ha demostrado la mayor frecuencia en la dehiscencia de suturas digestivas (en diferentes tramos anatómicos) en pacientes en los que se administró AINE, por lo que su uso suele estar contraindicado. En perros, el uso de paracetamol puede ser una alternativa, aunque sin efecto antiinflamatorio, pero como un apoyo más a la analgesia.

La inclusión de técnicas locorregionales puede ayudar enormemente al control del dolor y manejo analgésico perioperatorio. En diferentes estudios en humanos ha quedado demostrado que el uso de técnicas locorregionales (ya sean con bloqueos periféricos o centrales tipo epidural) en cirugía digestiva mejora los resultados y el alta hospitalaria, disminuyendo la incidencia de íleo posoperatorio y disminuyendo el consumo de opioides, por lo que se acelera la recuperación e ingesta de alimento con una analgesia adecuada⁵.

En el caso de los procedimientos endoscópicos, un punto para tener en cuenta se refiere a la preparación del paciente. Algunos endoscopistas aconsejan tiempos de ayuno que suelen ser mayores a los aconsejados para anestesia para asegurar el vaciado gástrico, así como la necesidad del uso de fármacos procinéticos. Existen diferentes estudios en los que se evalúa la influencia de diferentes fármacos para la realización de endoscopias, con resultados dispares en cuanto al uso de opioides.

Tradicionalmente se aconsejaba el uso de butorfanol ya que parece que podría facilitar la intubación del estómago y duodeno, con estudios posteriores que otorgaban resultados parecidos a la metadona, por esto, en opinión del autor, si hay sospecha de que haya que reorganizar el procedimiento y pueda pasar a quirófano, se aconseja el uso de metadona. Un punto clave en la realización del procedimiento es mantener un buen plano de hipnosis, ya que, en el caso de procedimientos únicamente diagnósticos, no suele ser especialmente doloroso salvo que se realicen distensiones muy severas de duodeno. Otra situación diferente puede ser la retirada de cuerpos extraños que estén enclavados en las vísceras, situación en la cual puede ser necesario un rescate analgésico intraoperatorio (fentanilo y/o ketamina, por ejemplo) (Figura 2).

En el caso de pacientes hipoalbuminémicos, la optimización previa disminuirá el riesgo de complicaciones. En el caso de no poder estabilizar previamente, el principal riesgo se asocia a la pérdida de la presión oncótica, con mayor tendencia a generar edemas (en extremidades, pero también a nivel de sistema nervioso) y, por otro lado, la posibilidad de sobredosificación en el caso del uso de fármacos con alta unión a albúmina. En relación con la pérdida de presión oncótica, es importante administrar grandes volúmenes de cristaloides que puedan diluir aún más y disminuir la presión oncótica, por lo que en el caso de necesitar mejorar la volemia será preferible el uso de coloides o incluso la combinación de coloides e hipertónico salino. Respecto a la unión de los fármacos a la albúmina, puede ser interesante elegir fármacos con escasa unión a la albúmina (por ejemplo, combinar propofol con ketamina en la inducción, ya que, aunque el propofol tiene una fuerte unión con la albúmina, la ketamina únicamente presenta un 20-30 % de unión) o que presenten mayor porcentaje de unión a alfa-1 glicoproteína, ya que la presencia de esta suele mantenerse en el caso de pacientes con pérdidas digestivas (por ejemplo, la lidocaína). Igualmente, en estos pacientes hay que tener en cuenta también, que la duración del efecto farmacológico puede ser mayor por lo que se debe vigilar el posoperatorio⁶.

Patología más frecuente en perros y característica de razas grandes generalmente. Implica un manejo anestésico de urgencia y en muchos casos con pacientes críticos, con un alto índice de mortalidad (10-45 %)⁷.

Consiste en la dilatación aguda del estómago, el cual se puede mantener en su posición anatómica (dilatación), o torsionarse, rotando en el eje del mesenterio (dilatación/ torsión) resultando en una obstrucción completa del flujo digestivo hacia caudal e incluso, con frecuencia pudiendo arrastrar al bazo. Este giro también supone una pérdida en la perfusión visceral.

Estos pacientes presentan distensión y dolor abdominal de moderado a severo, arcadas no productivas, taquipnea, taquicardia y/o arritmias. Debido a la distensión gástrica, se produce aumento de la presión interna y con mantenimiento de la presión arterial que llega al estómago, con la consiguiente congestión venosa del mismo. Al tiempo, esa sobrepresión interna produce daños en la mucosa. Puede ocurrir además que, con el desplazamiento del estómago, se comprima el bazo, provocando también una congestión esplénica, e isquemia, incluso producirse un giro que puede ocluir la circulación portal, afectando al riego de otros órganos abdominales (Figura 3).

Por otro lado, la dilatación gástrica, limita la capacidad ventilatoria del animal por compresión diafragmática y disminución drástica en la complianza pulmonar por compresión externa.

Asociado a todo esto, se instaura un cuadro nociceptivo severo por sobredistensión de serosas y compresión de diferentes vísceras, así como dolor isquémico asociado a la oclusión vascular.

Si el proceso se mantiene, se ve afectada también la vena cava caudal. En definitiva, se acaba produciendo una disminución drástica del gasto cardiaco e hipotensión severa (por hipovolemia y estímulo simpático a nivel de bazo). Son frecuentes las arritmias (contracciones ventriculares prematuras e incluso taquicardia ventricular). De forma rápida, es frecuente que el paciente evolucione y se presente en estado preséptico por los fenómenos de necrosis digestivas.

El principal punto de estabilización es la liberación de la presión en el estómago, para lo que la principal maniobra es la trocarización. Con todas estas alteraciones, nos encontramos ante animales que necesitan una fluidoterapia agresiva y un cuidadoso manejo anestésico. En muchas ocasiones, la premedicación no es necesaria y tan solo se necesita asegurar una buena cobertura analgésica con opioides (metadona o fentanilo) o incluso con lidocaína. La inclusión de lidocaína en estos pacientes resulta de gran interés desde varios puntos de vista⁸:

• Efecto antiarrítmico.
• Efecto analgésico.
• Efecto antiinflamatorio y “anti-oxidativo”.
• Efecto antitrombótico.

Es necesaria una monitorización lo más completa posible durante todo el perioperatorio, importante para ir detectando de manera temprana las posibles complicaciones que irán apareciendo.

Respecto a esta localización, los procedimientos más frecuentes se corresponden con endoscopias, cirugía oncológica o cirugía reconstructiva (hernias perineales).

En estos casos, el protocolo anestésico dependerá directamente de la valoración preoperatoria. La cirugía asociada a esta zona se puede presentar como muy dolorosa ya que puede afectar a zonas de mucha inervación (periné) y, por otro lado, en ocasiones para el acceso a los órganos intrapélvicos es necesaria la osteotomía púbica (con importante componente nociceptivo posoperatorio), por lo que es aconsejable un manejo analgésico agresivo, con inclusión de técnicas locorregionales siempre que sea posible.

En el caso de las cirugías, el posicionamiento del paciente puede requerir ventilación mecánica desde los primeros momentos, ya que es frecuente que se sitúen en Trendelemburg, por lo que las vísceras abdominales presionarán el tórax y limitarán los movimientos ventilatorios del paciente³.

En el caso de las colonoscopias, un buen plano de hipnosis suele ser suficiente para evitar respuesta hemodinámica asociadas a estimulación simpática, pero siempre es aconsejable tener preparada una dosis de rescate analgésico (ketamina y/o fentanilo, por ejemplo), ya que la dilatación del colon puede presentar una importante activación nociceptiva, sobre todo en pacientes con situaciones de dolor previas al procedimiento

Es quizás una de las complicaciones más frecuentes en cirugía digestiva, aunque no exclusiva de ella, ya que todos los pacientes anestesiados sufrirán en mayor o menor medida efectos deletéreos en la motilidad gastrointestinal, pero no solo por el efecto directo de los fármacos sino también por la activación simpática por dolor y por estrés quirúrgico⁵.

El uso de técnicas locorregionales ha demostrado ser una de las mejores formas de controlar este íleo, tanto por el grado de control del dolor como por un menor uso de fármacos que puedan disminuir la motilidad.

Es frecuente que después de la cirugía, sobre todo en casos de cirugía abdominal, los pacientes se hallen con un estado transitorio de obstrucción intestinal por déficit en la motilidad en todo o parte del sistema digestivo.

En la mayoría de los casos este íleo postoperatorio (IP) se suele resolver espontáneamente en pocos días sin mayor implicación para el paciente. Es un fenómeno que aparece como un mecanismo adaptativo más que ayuda a la recuperación postquirúrgica del paciente. El principal problema de este íleo, es el retraso en la ingesta de alimentos y que en algunos casos, además, puede prolongarse tanto que provoque un cuadro clínico que puede llegar a ser peligroso para el paciente, comportándose como una obstrucción mecánica.

Los signos clínicos más frecuentes del paciente con íleo serán: distensión abdominal, falta de ruidos intestinales y acúmulo de heces, gases y fluido gastrointestinal. Es frecuente que aparezcan vómitos y aumente el riesgo de aspiración pulmonar. Indirectamente se ve alterada la ventilación del paciente ya que la distensión digestiva y aumento del volumen gástrico impide una adecuada ventilación diafragmática.

En anestesiología humana se considera que la presencia de este íleo puede ser normal durante 2 o 3 días máximo, considerándose patológico con duraciones superiores a los 3 días. También se ha valorado que suele afectar de diferente forma a los diferentes segmentos digestivos⁵:

• Estómago 24-48h.
• Intestino 24h.
• Colon 48-72h.

Relacionado con los fármacos, existe cierta relación entre la administración de determinados fármacos y la aparición del íleo postoperatorio y hay que tener en cuenta que todos los anestésicos van a influir en la motilidad gastrointestinal, siendo esto más evidente en aquellas partes del sistema digestivo que tengan más control neuronal, de ahí que sea el intestino grueso el más afectado al presentar ausencia en conexiones gap (Tabla 1).

Efecto de los anestésicos sobre la motilidad⁵:

1. Hay Kraus BL. Efficacy of maropitant in preventing vomiting in dogs premedicated with hydromorphone. Vet Anaesth Analg. 2013 Jan;40(1):28-34. doi: 10.1111/j.1467-2995.2012.00788.x.
2. Chaney B, Brady MF. Sellick Maneuver. 2022 Apr 8. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–.
3. BSAVA Manual of Canine and feline Anesthesia and Analgesia. Duke-Novakovski T, de Vries M, Seymour C. 3ª Ed. Editorial BSAVA
4. Canine and feline anesthesia and co-existing disease. Snyder LBC, Johnson RA. Ed Wiley Blackwell.
5. Alvarez JC y cols. Motilidad gastrointestinal: fisiología del vómito y la regurgitación. En: Fisiología aplicada a la Anestesiología, 3 ed. Cap 15, pag 173-187
6. Saad M, Le Clec'h B, Dhonneur G. Hypoalbuminemia-Related Prolonged Sedation After General Anesthesia: A Case Report. A A Pract. 2020 Apr;14(6):e01180. doi: 10.1213/XAA.0000000000001180.
7. Bruchim Y, Kelmer E. Postoperative management of dogs with gastric dilatation and volvulus. Top Companion Anim Med. 2014 Sep;29(3):81-5. doi: 10.1053/j.tcam.2014.09.003.
8. Beaussier M, Delbos A, Maurice-Szamburski A, Ecoffey C, Mercadal L. Perioperative Use of Intravenous Lidocaine. Drugs. 2018 Aug;78(12):1229-1246. doi: 10.1007/s40265-018-0955-x.
9. Venara A, Neunlist M, Slim K, Barbieux J, Colas PA, Hamy A, Meurette G. Postoperative ileus: Pathophysiology, incidence, and prevention. J Visc Surg. 2016 Dec;153(6):439-446. doi: 10.1016/j.jviscsurg.2016.08.010.