Manejo anestésico en pacientes con derivaciones portosistémicas

En este artículo queremos reseñar cuales son las características más importantes de estos pacientes y sobre todo aquellas que están más relacionadas con el manejo anestésico de los mismos. El término “manejo anestésico” no se refiere únicamente al protocolo anestésico y a los fármacos que se deben utilizar. El término “manejo anestésico” se refiere a entender la anestesia como algo individual y particular de cada paciente y así debemos tratarlos. Los pacientes con derivaciones portosistémicas pueden ser cachorros o adultos, grandes o pequeños, manejables o poco colaboradores, delgados u obesos, etc. y todas estas características junto a las propias de la misma patología son las que nos darán la orientación necesaria para obtener el manejo perioperatorio más adecuado a cada paciente y atender las características más importantes que pudieran aumentar el riesgo y la aparición de las complicaciones más graves. También abordamos al final de este capítulo, las diferentes situaciones en las que nos podemos enfrentar a este tipo de pacientes y cual sería el manejo más adecuado en cada una de las situaciones. Esperamos que este enfoque meramente clínico nos ayude a evitar situaciones de alto riesgo cuando nos enfrentemos a este tipo de pacientes.

Las derivaciones portosistémicas son patologías que pueden manifestarse clínicamente de diferentes formas y signos clínicos. Estas derivaciones vasculares anormales pueden ser adquiridas o congénitas y también pueden ser intrahepáticas o extrahepáticas. En este artículo nos vamos a centrar en el manejo anestésico de pacientes con derivaciones portosistémicas (shunt portal) congénitas y extrahepáticas.

En este tipo de derivaciones, los primeros síntomas suelen aparecer en edades tempranas (cachorros o muy jóvenes) y pueden cursar con manifestaciones desde gastrointestinales hasta signos clínicos neurológicos más graves como convulsiones.

Las derivaciones portosistémicas congénitas son comunicaciones vasculares anómalas entre la circulación portal y la sistémica, lo que implica que la sangre pasa a la circulación sistémica sin ser filtrada anteriormente por el hígado dando como consecuencia una autointoxicación por parte del paciente que deriva en altas concentraciones de amoniaco en sangre y que pueden provocar encefalopatías hepáticas y sintomatología nerviosa. Además, como consecuencia de esta disminución del flujo portal hacia el hígado, se producirá una atrofia del órgano hepático y una reducción de su actividad metabólica acompañada de un pobre aprovechamiento de los nutrientes orgánicos, lo que implica un bajo desarrollo y crecimiento (en comparación con individuos de la misma camada).

Este tipo de derivaciones suele darse con mayor frecuencia en razas miniatura (Yorkshire, Pomerania, Schnauzer mini, Bichón maltés, etc.) aunque también pueden aparecer en pacientes de tamaño más grande. Desde el punto de vista anestésico, nos vamos a enfrentar con pacientes de raza miniatura, cachorros o muy jóvenes, que van a someterse a anestesia para procedimientos diagnósticos y/o quirúrgicos, lo que implica un aumento en la escala de valoración numérica de riesgo anestésico (escala utilizada por nosotros para la valoración del riesgo anestésico).

De forma general, vamos a destacar algunas consideraciones anestésicas importantes a la hora de manejar a estos pacientes.

• Antes de someter a estos pacientes a procedimientos de anestesia y/o sedación debemos procurar una estabilidad de los síntomas clínicos. Es un error muy grave someter a estos pacientes a una anestesia sin un tratamiento médico y dietético estabilizador de los síntomas y del propio paciente.
• Son pacientes que, derivados de esta disminución de la función hepática, suelen cursar con hipoglucemia que puede ser más o menos severa y que implica un control exhaustivo de la glucemia antes, durante y después de cada procedimiento. A veces nos vemos obligados a suplementar este déficit de glucosa con sueros que contengan dextrosa. Es muy importante en estos casos evitar los ayunos prolongados en pacientes de estas características previos a cada anestesia.
• Son pacientes que suelen cursar también con hipoproteinemia ya que es el hígado, el órgano principal donde se sintetizan las proteínas. Esta hipoproteinemia (Hipoalbuminemia) puede ser más o menos severa y hay situaciones donde nos vemos obligados a restaurar este déficit con transfusiones de albúmina, plasma o administración de coloides antes del procedimiento.
• Son pacientes, que por su edad y tamaño, suelen sufrir episodios de hipotermia durante los procedimientos de anestesia/sedación. Esta complicación deberemos de evitarla con la aplicación de sistemas de calor adecuados a cada situación. La hipotermia se puede convertir en una complicación muy seria en el procedimiento quirúrgico/anestésico de estos pacientes si no tomamos las medidas adecuadas.
• En pacientes con una disfunción hepática pueden padecer de trastornos en la coagulación de la sangre, por eso es recomendable realizar pruebas de coagulación y determinar factores de la coagulación, antes de cualquier procedimiento quirúrgico. Aunque este hecho no está relacionado directamente con la anestesia, un sangrado inoportuno e inesperado, puede alargar de forma peligrosa los tiempos de anestesia del paciente y agravar así las consecuencias perianestésicas del mismo.

Vamos a realizar una revisión de los fármacos anestésicos que serían más y menos adecuados para el manejo de estos pacientes y con ello poder evitar complicaciones derivadas de la propia farmacología anestésica.

• En premedicación deberíamos evitar aquellos fármacos con alta metabolización hepática como serían las benzodiacepinas (diazepam, midazolam) y las fenotiacinas (acepromacina). Ambos grupos pueden prolongar de manera preocupante las recuperaciones anestésicas, así que evitaríamos el uso de estos fármacos. Los alfa-2 agonistas, aunque no son 100 % recomendables, se pueden ajustar mejor al manejo de estos pacientes. Son fármacos que se pueden revertir con el uso de atipamezol. También son fármacos hiperglucemiantes lo que puede compensar la hipoglucemia de estos pacientes en las primeras fases de la anestesia. De los alfa-2 agonistas de nueva generación, nos decantaríamos por la dexmedetomidina ya que presenta menor carga metabólica a nivel hepático. Otro grupo de fármacos utilizados en premedicación anestésica son los opioides, que administrados junto a los anteriores fármacos proporcionan una sedación de calidad además de una analgesia adecuada al tipo de procedimiento (diagnóstico o quirúrgico). De todos ellos nos decantaríamos por el butorfanol en procedimientos diagnósticos y por la metadona en la premedicación si el procedimiento es quirúrgico. Además los opioides puros agonistas µ se pueden antagonizar con naloxona en caso de que fuera necesario. Otro fármaco que podemos añadir para conseguir una buena sedación o premedicación anestésica, es la alfaxolona. La alfaxalona, aunque es un fármaco netamente inductor, también lo podemos utilizar en premedicación, ya que se puede administrar por vía intramuscular y que combinado con un alfa-2 y un opioide puede asegurarnos una sedación de alta calidad, sobre todo en pacientes jóvenes y de pequeño tamaño, donde muchas veces la sedación resulta dificultosa.
• En inducción anestésica tenemos menos problemas de elección ya que los dos fármacos más utilizados en esta fase anestésica (propofol y alfaxalona) estarían indicados, o por lo menos no contraindicados. El propofol mantiene su acción corta y su metabolización es intra y extrahepática. La alfaxalona también es un inductor de acción rápida y corta y no necesita unirse a proteínas plasmáticas para actuar adecuadamente, por lo que se adapta perfectamente a las características de estos pacientes. La inducción inhalatoria con mascarilla y sevofluorano, aunque podría ser otra opción, preferimos siempre la inducción más rápida con agentes inyectables.
• En cuanto al mantenimiento anestésico/analgésico de estos pacientes sería recomendable el uso de agentes inhalatorios tipo sevofluorano por su eliminación rápida por vía inhalatoria y su baja metabolización hepática a diferencia del isofluorano que mantiene mayor carga metabólica a nivel hepático (aunque no estaría contraindicado). En cuanto a la analgesia intraoperatoria sería una buena elección el uso de remifentanilo, aunque su uso en veterinaria no está del todo extendido y es poco frecuente. El empleo de técnicas locorregionales como la epidural alta con lidocaína o bupivacaína ayudaría a una muy buena estabilidad anestésica durante el procedimiento.
• En cuanto a la recuperación anestésica tendríamos mucho cuidado con la temperatura del paciente ya que una hipotermia severa puede prolongar de forma grave la recuperación total de estos pacientes. Por este motivo deberemos aplicar buenas fuentes de calor antes, durante y al final del procedimiento, intentando evitar hipotermias severas. Recordemos que suelen ser pacientes cachorros, de pequeño tamaño y con técnicas quirúrgicas de laparotomías que favorecen mucho la pérdida de calor de estos pacientes. Es también muy importante el control de la glucemia durante todo el periodo de recuperación, con determinaciones rápidas de glucosa en sangre (estas determinaciones son de vital importancia durante todo el proceso perioperatorio del paciente).

Desde el punto de vista anestésico, vamos a desarrollar una serie de situaciones diferentes en pacientes con este tipo de patología.

• Pacientes que no han sido diagnosticados todavía de shunt portal y son sometidos a procedimientos de anestesia y/o de sedación.
• Pacientes que ya han sido diagnosticados de shunt portal y son sometidos a procedimientos anestésicos no relacionados con la resolución quirúrgica del propio shunt.
• Pacientes que van a ser sometidos a anestesia/sedación para el diagnóstico por imagen (ecografía, TC) de estas derivaciones.
• Pacientes que van a ser sometidos a procedimientos anestésicos/quirúrgicos para la colocación de cierres progresivos de estos vasos anómalos.

Pacientes que no han sido diagnsticados todavía de shunt portal y son sometidos a procedimientos de anestesia y/o de sedación

Es bastante frecuente que los pacientes que sufren de derivaciones portosistémicas no manifiesten ningún tipo de síntomas, sobre todo en edades tempranas. Algunos de estos pacientes pueden ser sometidos a procedimientos de sedación y de anestesia sin saber que padecen de esta patología. En este tipo de pacientes podemos observar que padecen unas recuperaciones anestésicas o de la sedación muy prolongadas en comparación con otros pacientes. Este hecho puede abrirnos la luz en pensar que pueden ser pacientes que sufren este tipo de derivaciones vasculares.

Pacientes que ya han sido diagnosticados de shunt portal y son sometidos a procedimientos anestésicos no relacionados con la resolución quirúrgica del propio shunt

También podemos enfrentarnos a pacientes que han sido diagnosticados de shunt portal pero que no han sido resueltos quirúrgicamente o están en periodos tempranos del cierre quirúrgico del vaso anómalo. Por ejemplo, un paciente diagnosticado de shunt portal y que ha sufrido una fractura de un miembro y de la que tiene que ser intervenido. En estos casos deberemos aplicar un protocolo anestésico adecuado para la resolución de la fractura, pero sin perder de vista todas las características que puede padecer un paciente con shunt portal (hipoalbuminemia, hipotermia, hipoglucemia, trastornos de coagulación) y administrar los fármacos más adecuados a este tipo de pacientes. En estas situaciones, el riesgo anestésico suele aumentar de forma importante.

Pacientes que van a ser sometidos a anestesia/sedación para el diagnóstico por imagen (ecografía, TC) de estas derivaciones

En esta situación tenemos la sospecha por la sintomatología y las analíticas previas (NH3, ácidos biliares, glucosa, proteínas totales) que nuestro paciente puede padecer una patología asociada a una comunicación anómala portosistémica y queremos confirmarlo con pruebas de imagen. Las pruebas de imagen más utilizadas en la confirmación de estas patologías son la ecografía Doppler y la tomografía axial (TC). Para la realización de la ecografía hay veces que tenemos que recurrir a técnicas de sedación para un manejo adecuado del paciente durante el procedimiento ecográfico. También para la realización de un TC debemos someter al paciente a técnicas de sedación profunda o técnicas de anestesia general. En ambos casos tomaremos las precauciones indicadas a lo largo del artículo en cuanto a fármacos anestésicos recomendables junto a las características del paciente.

Pacientes que van a ser sometidos a procedimientos anestésicos/quirúrgicos para la colocación de cierres progresivos de estos vasos anómalos

En este caso son pacientes que van a ser sometidos a técnicas quirúrgicas (laparotomía por línea media) para la búsqueda y aplicación de técnicas de cierre progresivo (aneroides, cintas de celofán) para la solución del problema en el tiempo. Es importante que el paciente se mantenga estable antes del procedimiento quirúrgico con medicación y dieta adecuada.

Lo importante desde el punto de vista quirúrgico es que no se produzca ningún cierre (parcial o total) del vaso anómalo para que no se provoquen los cambios hemodinámicos causantes de las mayores complicaciones anestésicas durante el procedimiento (bradicardia, taquicardia, hipotensión). Esto es lo deseable pero ocurre, que en la mayoría de las ocasiones, la propia manipulación de este vaso anómalo y su disección provoca la aparición de estas complicaciones que aunque pueden ser pasajeras, pueden complicar la vida del paciente. El uso de catecolaminas para aumentar la presión arterial o el uso de atropina en caso de bradicardias por estímulo vagal, suele ser suficiente para la resolución de estas complicaciones.

Los estudios de mortalidad más recientes no incluyen estos procedimientos como los de mayor % de mortalidad/morbilidad. Aplicaremos un protocolo anestésico atendiendo a las recomendaciones escritas a lo largo del artículo en cuanto a farmacología anestésica y precauciones perioperatorias. Muy importante el control de la glucemia durante todo el procedimiento y hasta una recuperación total del paciente. Es muy importante también la monitorización de la presión arterial con técnicas invasivas y/o oscilométricas de alta precisión, aunque derivado del pequeño tamaño de estos pacientes, muchas veces son técnicas complicadas de realizar y de obtener resultados buenos y fiables.

El empleo de técnicas locorregionales como la epidural alta o bloqueos regionales abdominales pueden ayudar a la estabilidad anestésica que todos buscamos y deseamos. Un control exhaustivo de la temperatura del paciente y la aplicación de sistemas de calor perioperatorio son la base de una buena y rápida recuperación del paciente después de este tipo de procedimientos.

1. Manual de Anestesia y Analgesia de pequeños animales con patologías o condiciones especiales. Rioja E. Salazar V. Martinez M. Martinez F. CAP 4 pag 47-49. Ed SERVET
2. Manual Clínico de Monitorización Anestésica en pequeños animales. Sandez Cordero I. Ed. SERVET. Cap 8 (Monitorización de la temperatura. Hipotermia e Hipertermia
3. Tratamiento Quirúrgico del Shunt Portosistémico. Dott Roberto Bus-sadori
4. Nelson, RW; Couto CG. Medicina Interna de Pequeños animales 4º ed. Ed ELSEVIER 2010
5. Lumb & Jones. Veterinary Anesthesia and Analgesia 4ª Edicion Chap 40 (Hepatic Disease) pag 925
6. Escala Numérica de Valoración del Riesgo Anestésico. Soler Aracil G. Revis-ta CLINANESVET. Multimédica