Manejo del dolor en lobectomías pulmonares con bloqueos regionales de larga duración. Casos clínicos de cirugía de tórax.

La cirugía torácica ha sido considerada por mucho tiempo como una cirugía compleja, dolorosa y de difícil manejo de la nocicepción transoperatorio y posoperatorio. Estos pacientes podían permanecer en cuidados hospitalarios por varios días e incluir infusiones analgésicas entre 48 a 72 horas posoperatorio. Considerando la importancia de una alta rápida como lo plantea ERAS® Society actualmente consideramos los bloqueos regionales y en particular los ecoguiados, como el bloqueo del erector espinal y el serrato, como el factor más importante para evitar el dolor posoperatorio. La comodidad en estos pacientes y poder realizar el manejo de dolor con una sola aplicación del bloqueo por varios días es, sin duda, algo que hemos observado juega a nuestro favor con este tipo de bloqueos.

Los bloqueos de larga duración hoy en día son una realidad. En el pasado se buscaba que los pacientes no tuvieran actividad simpática ni sensibilización central durante la cirugía. No obstante, solo podemos intervenir durante el período transoperatorio con los bloqueos del plano del erector espinal y serrato, que funcionan de manera fenomenal para la cirugía de torax. Asimismo, bloquear solo con el anestésico local (lidocaína, ropivacaína o bupivacaína) ofrece un efecto del bloqueo relativamente corto, aunque con la utilización de coadyuvantes como dexmedetomidina, dexametasona, metilprednisolona, trimacinolona o buprenorfina puede ayudar a prolongar los efectos del anestésico local incluso por todo el período posoperatorio.

Se hablará sobre el manejo del anestésico y analgésico de 3 casos sometidos a lobectomía pulmonar de distintos lóbulos pero con el mismo abordaje analgésico. Los tres casos se manejaron de manera personalizada en cuanto a plan anestésico pero el plan analgésico fue el mismo. Se comprobarán los efectos de los bloqueos solo en planos interfasciales cuyo único fin es insensibilizar la zona del tórax operado.

Tenemos 3 casos con un abordaje anestésico y analgésico similar para lobectomías pulmonares, el manejo analgésico principal se realiza con una técnica basada en 2 puntos de bloqueo unilaterales, el primer punto es en el plano del erector espinal y el segundo punto es el plano del músculo serrato, ambos bloqueos se realizan con una mezcla de anestésico local + medicamentos coadyuvantes. La mezcla analgésica se realiza con ropivacaína al 0.2 % + dexmedetomidina a 1 mcg/kg sitio + acetato de triamcinolona a dosis de 0.15 mg/kg sitio con el fin de obtener bloqueos de larga duración, evitar la colocación de catéteres interfasciales y los cuidados que derivan de estos, ademas de tratar de no tener que realizar un rebloqueo de los pacientes ya que esto requeriría de una sedación de los pacientes y exponerlos a un sedación innecesaria.

Aunque es objeto de estudio esta mezcla, hemos optamos por realizar el bloqueo con esta mezcla ya que al realizar el bloqueo solo el día de la cirugía nos ha permitido tener efectos analgesicos por más de 2 semanas, lo que nos ayuda a el efecto analgésico incluso hasta el momento de retirar las suturas sin problemas de retraso de la cicatrización y sin dolor.

• El bloqueo del plano del erector se realiza con una dosis de 0.5 ml/ kg en un solo punto, mientras que el bloqueo del plano serrato se realiza con una dosis de 0.5 ml/kg a nivel de T5 y T6 entre el músculo serrato ventral y el músculo intercostal externo.
• Este manejo analgésico nos ha permitido tener posoperatorios inmediatos sin necesidad de rescates analgésicos con opiáceos y con puntuaciones de dolor realizadas bajo la escala de Glasgow de dolor de la Universidad Complutense de Madrid por debajo de puntuaciones que sugieren rescates analgésicos.
• Los pacientes se quedaron bajo cuidados hospitalarios por 72 horas, ya que el cirujano optaba por dejar sonda analgésica en tórax y sonda de alimentación de esofagostomía.
• Los tres pacientes se anestesiaron con planes basados en un mantenimiento anestésico con TIVA y se monitorizaron los siguientes parámetros: EKG, pulsioximetría + pletismografía, capnografía, presión arterial no invasiva, temperatura, actividad del tono parasimpático y ventilación mecánica en todos los escenarios; solo el caso 3 incluyó en su monitorización el equipo Cardio Q ODM VET+® (Deltex Medical).
• Como punto importante ningún paciente necesitó de rescate analgésico durante el posoperatorio inmediato que constó de 72 horas, después de las 72 horas los pacientes regresaron a casa y solo acudieron a sus citas de revisión y continuaron con tratamiento oncológico, el ultimo caso al momento de escribir el articulo aun no teníamos diagnóstico definitivo.

Zeus, paciente de raza Husky siberiano de 10 años de edad sometido a una lobectomía pulmonar para retiro de lóbulos pulmonares derechos y linfadenectomía traqueobronquial. Los bloqueos se realizaron el ESP en el 6º espacio intercostal y el BPS se realizó también en el 5º espacio intercostal; Zeus resultó con un con diagnóstico definitivo de adenocarcinoma papilar.

Zeus, paciente referido de otra ciudad que acude por un tumor de gran tamaño en su parénquima pulmonar; se premedicó con butorfanol (Butormin®, Holliday) a una dosis de 0.1 mg/kg IM + dexmedetomidina (KrunaminaVet® Pisa Salud Animal) 3 mcg/kg IM ; una vez el paciente se encontraba sedado, se procedió a realizar la canalización de la vena cefálica con un catéter 20 G (Introcan®, B.Braun Medical Inc) y la colocación de un T-port para facilitar la conexión a las bombas de infusión que administrarían los medicamentos para la TIVA. Se realiza la tricotomía del hemitórax derecho con el paciente solo en sedación y con administración de oxígeno a manera de de preoxigenación con un flujo de gas fresco a 3 litros por minuto con punta nasal. Se administró medicación con antimicrobianos, antiemético, analgésico y antiinflamatorios, cefalotina a 25 mg/kg IV + maropitant 1 mg/kg IV + paracetamol 15 mg/kg IV y meloxicam a 0.2 mg/kg.

Bajo los efectos de la sedación se procede a realizar ambos bloqueos, el BPS en decúbito lateral y el ESP en decúbito esternal, una vez bloqueado se procede a intubar al paciente; Zeus es inducido con una dosis de 2 mg/kg de propofol 1 % (Braunolax®, B.Braun Medical Inc), titulando una dosis de fluidoterapia entre 3 y 5 ml/kg/h y una vez intubado se pasó a mantenimiento en quirófano con ventilación mecánica controlada por volumen (VCV) con una máquina Mindray Wato 65® Ex-Pro Vet con metas de Driving Pressure entre 7 y 8 cmH₂O, pausa inspiratoria entre el 20-25 % y PEEP de 4 cmH₂O con el fin de mantenerlo normocápnico entre 35-45 mmHg de EtCO_2. Una vez realizada la lobectomía, y para facilitar el regreso a la espontaneidad del paciente, se pasó a un modo ventilatorio de soporte de presión mientras cerraban la herida. Se evalúo la nocicepción durante la cirugía con ayuda de un monitor de actividad parasimpática (PTA®, Mdoloris Inc.) y el dolor posoperatorio fue evaluado mediante la escala compuesta de dolor de Glasgow. El mantenimiento anestésico con TIVA se realizó solo utilizando dos infusiones: propofol simulado mediante el programa Simtivavet (https://simtiva.vet/ ) bajo el modelo farmacocinético CATTAI a una dosis de inicio de 2.5 mcg/ml y descendiendo hasta 0.8 mcg/ml en este caso y dexmedetomidina con dosis de 2 mcg/kg/h los primeros 15 min y después continuando a dosis de 1 mcg/kg/h hasta el fin de la cirugía. Una vez finalizada la cirugía se terminan de infundir los medicamentos de ambas infusiones, se extubó al paciente a los 10 min de terminada la cirugía y cuando se encontraba en una Ce de 0.4 mcg/ml. Se realiza el antagonismo la dexmedetomidina tomando en cuenta solo la dosis inicial con la que se realizó la medicación preanestésica usando misma cantidad de atipamezol que de dexmedetomidina con la que se sedó, 1:1 (Figuras 1-6).

Durante todo el mantenimiento anestésico no fue necesario realizar un rescate analgésico con Zeus, en su terapia posoperatoria continuó con cefalotina, maropitant, paracetamol y meloxicam, guiando todo el tiempo la terapia analgesia en la valoración de su escala de dolor de Glasgow. El paciente pudo irse a casa a las 48 horas pero por indicación del cirujano prefirió seguir en hospital solo por precaución.

A Zeus se le colocó una sonda de instalación de anestésico local, una sonda de esofagostomía y un drenaje torácico; las primeras dos no se utilizaron ningún día y el drenaje torácico se retiró al segundo día porque no estuvo productivo.

Leonor, paciente de raza Schnauzer de 15 años de edad sometido a una lobectomía pulmonar de lóbulo caudal izquierdo el cual resultó con diagnóstico final de adenocarcinoma papilar, ella es una paciente con historia de ser sometida a una mastectomía radial por adenocarcinoma mamario en mayo de 2022 con tratamiento también quimioterapia y a la cual se le detectó una masa torácica en julio de 2024. Se le realizó un estudio de TAC y al ver los resultados en el estudio se le programa lo mas pronto posible para extirpar ese tumor.

Leonor se somete a cirugía bajo el mismo esquema de medicación preoperatoria, maropitant 1 mg/kg , meloxicam a 0.2 mg/kg el primer día, cefalotina a 25 mg/kg y paracetamol a 15 mg/kg, se realiza sedación con butorfanol a 0.2 mg/kg IM y medetomidina a 7 mcg/kg IM; una vez sedada se procede a realizar los bloqueos el ESP y el BPS con la preparación ya mencionada, y se procede a la intubación con propofol y mantenimiento con técnica TIVA TCI simulado con propofol con objetivos al inicio de 2.5 mcg/ml CE y logrando llegar a reducirlos hasta 1.2 mcg/ml CE y dexmedetomidina a 1 mcg/kg/h.

Durante la cirugía no se obtuvo ningún tipo de respuesta nociceptiva que amerizara rescatar a la paciente con un analgésico parenteral y todo transcurrió bien.

Debido a los buenos resultados en otros pacientes, a esta paciente ya no se le colocó sonda analgésica en el tórax, pero por precaución del cirujano, sí le colocamos una de alimentación; esta última no fue necesario utilizarla ningún día y a las 48 horas se le retira ya que el posoperatorio fue muy bueno, con puntuaciones en la escala de Glasgow buenas y con excelente actitud de la paciente.

Se da de alta a los 3 días y continúa con su posoperatorio en casa; actualmente ella se encuentra bajo tratamiento oncológico, pero con una excelente calidad de vida, la cual no se vió afectada por su procedimiento quirúrgico (Figura 7-10).

Almudena, paciente de raza Border collie de 11 años de edad con diagnóstico definitivo aún por confirmar, fue sometida a una lobectomia pulmonar de lóbulo caudal derecho y linfadenectomía de linfonódulo traqueobronquial + colocación de drenaje torácico; este caso llevó un bloqueo del ESP a nivel de T6 ya que se incidió a nivel de T7 + un BPS a nivel de T5 (Figura 11A-B).

Almudena es una paciente que ha pasado por otras cirugías con un antecedente de malas recuperaciones, hace dos años se operó de una mastectomía radical unilateral, el plan de trabajo para la lobectomía derecha se planificó para incluir en su medicación preoperatoria paracetamol a una dosis de 15 mg/kg IV, maropitant 1 mg/kg IV, meloxicam 0.2 mg/kg IV, cefalotina 25 mg/kg IV.

Se le realizó una medicación preanestésica también con butorfanol a dosis de 0.1 mg/kg IM + medetomidina 10 mcg/kg IM, una vez sedada se realizó la tricotomía y posteriores bloqueos, el ESP en T6 y el BPS en T5 con ropivacaína 0.2 % + dexmedetomidina 1 mcg/kg sitio + triamcinolona 0.15 mg/kg sitio.

El mantenimiento se realizó con TIVA TCI simulada con propofol con una dosis inicial de 2.5 mcg/ml en CE logrando durante el tiempo quirúrgico disminuya infusión gasta 1 mcg/ml de CE y dexmedetomidina a dosis inicial de 2 mcg/kg/h y con un descenso a 1 mcg/kg/h.

Se sincronizó a la paciente con un modo ventilatorio controlado por volumen VCV con metas de Driving Pressure de 7-8 cmH₂O, PEEP de 4 cmH₂O y 20-25 % de pausa inspiratoria y con una FiO₂ de 50 % Se le conectó a un monitor de actividad parasimpática con fines de monitorización de la nocicepción manteniéndolo entre 40 y 80 de índice de PTA y a un Cardio Q ODM VET®+; ella presentó bradicardia durante la manipulación pulmonar por lo que se le administró atropina a una dosis de 0.02 mg/kg totales, dividido en dos aplicaciones de 0.01 mg/kg IV (Figura 12-17).

Se realizaron valoraciones de dolor posoperatorio bajo la escala compuesta de dolor de Glasgow, después de 2, 4, 6, 12, 24, 36 y 48 horas bajo el siguiente formato, con el fin de evaluar en tiempo real el dolor y saber si era necesario dar analgesia de rescate.

La complicación anestésica más común en estos procedimientos fue la hipotermia ya que 2 de los 3 pacientes presentaron temperaturas de 36 ºC al fin de la cirugía, el caso 1 la cirugía duró 3 horas 15 min, el caso 2 tuvo una duración de 2 horas y el caso 3 una duración de 1 hora 30 min, tomando en cuenta el minuto uno cuando se iniciaron las infusiones de propofol y considerando el fin de la cirugía cuando el cirujano termino de colocar los puntos de piel. Algo curioso que nos gusta hacer en cirugía de tórax es trabajar, siempre y cuando el paciente nos lo permita, con FC bajas, esto nos ha dado buenos resultados haciendo que el cirujano no tenga un FC alta y eso les genere más movimiento durante la cirugía. Controlar el dolor, controlar la respiratoria y mantener una FC estable es sin duda la triada de pasos que procuramos hacer en nuestra cirugía de tórax para tratar de obtener ayudar al cirujano y tener mejores resultados (Figura 18).

Los bloqueos regionales en cirugía de tórax como el ESP y el BPS son bloqueos efectivos sin duda alguna; lo que nos hace distintos es pensar en la realización de estos bloqueos con una sola aplicación y que nos den efectos analgésicos por más de 2 semanas. Según ERAS® Society, el alta prematura o acelerada también nos ayuda a mejorar las recuperaciones de nuestros pacientes, pero lo que ayuda a que los pacientes se vayan rápido es, sin duda alguna, la analgesia regional.

El cirujano con el que realizamos estos procedimientos era un cirujano nuevo para nosotros y el tenía su forma de trabajar: colocar una sonda de instilación de anestésico local en el tórax posoperatorio como técnica analgésica, colocar una sonda de esofagostomía para poder ofrecerle alimento al paciente después de su cirugía de manera que el paciente no dejara de ingerir alimentos, esto debido a que en casos pasados sin bloqueo los pacientes siempre permanecían sin ingerir alimento y se les suministraba por la sonda. Después del primer procedimiento que en este caso fue el paciente Zeus , los resultados del posoperatorio le gustaron al equipo de cirugía y observaron que los bloqueos regionales ayudaban mucho a seguir las guías del protocolo ERAS® y así lograr recuperaciones rápidas y altas prematuras.

En el segundo paciente el equipo de cirugía ya no colocó sonda de instalación de anestésico local al tórax pero sí colocó sonda de esofagostomía, pero todo marchó igual que con ZEUS; el bloqueo nos ayudó a que no tuviéramos que usar la sonda de alimentación. Y en nuestro tercer caso la confianza del equipo de cirugía hacia nuestro trabajo fue mayor y ya no colocamos más que el drenaje torácico. La sonda de alimentación y la sonda analgésica torácica ya no se colocan más gracias a los resultados del bloqueo ESP y BPS de larga duración.

El bloqueo ESP y BPS con mezcla de medicamentos como la dexmedetomidina y la triamcinolona nos ofrecen resultados analgésicos por largos períodos de tiempo con una sola punción, lo que nos invita a seguir estudiando el mundo de los bloqueos analgésicos (Figura 19A-B).

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