Manejo farmacológico del estrés en la consulta veterinaria

El estrés y el miedo de los pacientes en la clínica de pequeños animales conllevan a menudo consecuencias negativas para animales, propietarios y veterinarios. El uso de protocolos ansiolíticos prácticos, efectivos y seguros es una parte imprescindible en el manejo de estos pacientes. Una correcta administración, previa a los estímulos estresantes, y una manipulación adecuada son a su vez muy importantes. Nuevas combinaciones, como el protocolo Chill, hacen que fármacos clásicos, como la acepromacina o la gabapentina, resulten opciones interesantes para ser utilizados por vía oral (VO) u oral transmucosa (OTM).

Las consultas y procedimientos médicos son una causa frecuente de estrés para perros y gatos. Diferentes estudios han observado manifestaciones de miedo o estrés hasta en un 78 % de los perros que visitan centros veterinarios¹. En el caso de los gatos, aunque no hay datos publicados al respecto, ese porcentaje probablemente sea aún mayor. Según un estudio realizado con 2188 propietarios, el 38 % de los propietarios de perros y el 58 % de gatos creen que su mascota “odia” ir al veterinario y hasta un 38 % de los propietarios se siente estresado por la mera idea de acudir a la clínica².

El estrés puede ser definido, de entre muchas otras formas, como una amenaza real o potencial a la integridad física o psicológica de un individuo, que resulta en una respuesta fisiológica y/o conductual³. Los efectos negativos ocurren cuando un animal es expuesto a un factor estresante persistente al que es incapaz de hacer frente, impidiendo el regreso a su estado basal. A la larga el bienestar se puede ver comprometido debido a los cambios fisiológicos que pueden causar daños emocionales y fisiológicos⁴. Un concepto relacionado es el de ansiedad, que define la aprensión a situaciones futuras sin que exista una amenaza específica en ese momento⁵.

Desde el punto de vista fisiológico, se produce una reacción neuroendocrina compleja coordinada desde el hipotálamo. Esta se basa en un aumento de la descarga nerviosa simpática (liberación de catecolaminas, renina, glucagón y disminución de insulina) y una estimulación hipofisaria (liberación de corticoides, hormona del crecimiento y hormona antidiurética)⁶. La respuesta al estrés tiene como consecuencia profundos cambios en la homeostasis (Tabla 1). El impacto en la salud de todas estas alteraciones se manifiesta en forma de numerosas enfermedades asociadas⁷ y de una menor esperanza de vida en animales que sufren miedo o ansiedad⁸. Algunas patologías como la cistitis intersticial felina o la degeneración cognitiva son especialmente susceptibles de agravarse en estas situaciones^9,10.

Las experiencias negativas en la clínica generan asociaciones con objetos, personas o situaciones (consulta, mesa, ropas...) y favorecen la aparición de comportamientos de miedo y agresividad en el futuro^11,12. A esto hay que añadir que las sustancias mediadoras de las respuestas de estrés intervienen en los procesos cognitivos condicionando el aprendizaje¹³. El estrés sufrido a edades tempranas puede tener efectos adversos sobre el comportamiento posterior^14,15.

Además de los efectos directos para la salud, las manifestaciones de estrés en el contexto clínico afectan a la calidad de la atención médica recibida por los animales: mimetizan signos de dolor o enfermedad dificultando el diagnóstico, ralentizan y encarecen las actuaciones médicas, desaniman a iniciar o continuar tratamientos y disminuyen la efectividad de los tratamientos hospitalarios (p. ej., un gato hospitalizado, anoréxico a causa del miedo)^1,8.

Los veterinarios incapaces de manejar correctamente pacientes que manifiestan agresivamente su miedo o estrés ven reducida su eficacia clínica, arriesgan su integridad física y psicológica, así como la de su equipamiento y se exponen a dañar la relación con sus clientes. Es por ello que la creación de un protocolo de actuación previo y el uso de ansiolíticos o sedantes son partes esenciales en la reducción del miedo en la clínica veterinaria¹⁵.

El protocolo Chill (literalmente “protocolo de enfriamiento”) es una combinación de medicamentos administrados por vía oral para facilitar el manejo de perros que muestran signos de ansiedad o agresividad. Ha sido elaborado por las doctoras Renata S. Costa, Alicia Z. Karas y Stephanie Borns-Weil de la Universidad Tufts (Boston, Massachusets) y publicado en 2019¹⁶.

El protocolo se basa en la administración por parte del propietario de gabapentina, melatonina y acepromacina de forma previa a la visita al veterinario siguiendo un esquema temporal concreto. Se busca un grado de sedación moderado, que mantenga la consciencia y la capacidad ambulatoria pero permita realizar los procedimientos requeridos.

La gabapentina es un medicamento neuromodulador utilizado originalmente para el tratamiento de la epilepsia. Posteriormente se ha usado como adyuvante analgésico en diferentes tratamientos, especialmente en casos de dolor neuropático, y como ansiolítico. En medicina humana ha demostrado efectividad controlando la ansiedad perioperatoria y modulando la percepción de dolor por parte del paciente^17-19 y en perros se ha evidenciado que disminuye las necesidades de anestésicos²⁰.

Posee una estructura análoga al ácido ȳ-aminobutírico (GABA) pero no actúa sobre el receptor GABA. De hecho, su mecanismo de acción no se conoce totalmente, pero se sabe que actúa sobre los canales de calcio y potasio voltaje-dependientes de las neuronas, inhibiendo la señalización posterior^18,19,21. Sus efectos secundarios más frecuentes son sedación y ataxia dosis-dependientes; también pueden darse temblores musculares, nausea y vómito^19,23. No obstante se considera un fármaco bastante seguro y puede combinarse con otros sedantes o anestésicos. En perros es metabolizada parcialmente en el hígado y eliminada por vía renal. Se recomienda utilizar con precaución y disminuir la dosis en animales con enfermedad renal²⁴.

La gabapentina se comercializa en comprimidos o cápsulas de entre 100 y 800 mg. En caso de requerir formulaciones líquidas, se deben evitar en perros aquellas que contengan xilitol, por su elevada toxicidad en esta especie²⁴.

La melatonina es una hormona producida por la glándula pineal. Presenta variaciones diarias y estacionales y está implicada principalmente en el mantenimiento de los ciclos de sueño-vigilia, la termorregulación y el control de la función sexual^19,25.

En humanos, se ha demostrado su efectividad reduciendo la ansiedad perioperatoria, y mejorando el descanso en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos, evitando efectos secundarios de otros fármacos como las benzodiacepinas25. En medicina veterinaria, además de otros usos, se ha utilizado en el tratamiento de alteraciones del sueño y de cuadros de miedo o ansiedad^5,26.

Recientemente se ha descrito que la melatonina posee efecto antinociceptivo y ha demostrado tener capacidad antioxidante y antiinflamatoria^25,27,28. Se considera un fármaco muy seguro y puede combinarse con anestésicos reduciendo las dosis de los mismos²⁶. La formulación de melatonina autorizada en España como medicamento humano contiene 2 mg, pero existen muchas otras formulaciones de menor concentración comercializadas como suplementos nutricionales.

La acepromacina es un derivado fenotiacínico y uno de los sedantes más utilizados en medicina veterinaria. Ha sido utilizado como premedicación por vía intravenosa o intramuscular, generalmente en combinación con opioides u otros fármacos. Disminuye considerablemente los requerimientos anestésicos pero carece de propiedades antinociceptivas. Produce además efectos antieméticos, antiarrítmicos y antihistamínicos^18,29. Su uso por vía OTM en el perro ha sido descrito¹⁶.

Sus principales efectos secundarios se deben al bloqueo α1-adrenérgico que produce: vasodilatación con hipotensión dosis-dependiente y caída del hematocrito por retención esplénica de volumen sanguíneo. La frecuencia cardiaca tiende a aumentar de forma compensatoria, aunque ocasionalmente puede provocar bradicardia de origen vagal. Su efecto depresor sobre la función respiratoria es leve. Su uso como agente único puede ser poco eficaz y entrañar efectos hemodinámicos graves al requerir dosis elevadas, por lo que se suele recomendar su combinación con otras drogas^18,29.

Aunque tradicionalmente su uso se desaconsejaba en pacientes epilépticos, actualmente esta idea parece haber perdido fuerza por carecer de evidencia sólida¹⁸. Se ha recomendado evitar su uso o reducir su dosis al administrarla en perro Bóxer, por manifestar mayor sensibilidad, aunque la incidencia real de esta es desconocida. Es interesante destacar que la acepromacina puede actuar como sustrato para la glicoproteína P, por lo que animales portadores de la mutación ABCB¹ (antes conocida como MDR¹) podrían ser más sensibles y sufrir sedaciones más intensas y duraderas³⁰. Existen publicaciones que desaconsejan el uso de acepromacina en animales sometidos a estrés, especialmente en el campo de la medicina del comportamiento³¹. No obstante, la evidencia científica que respalda esta idea parece escasa.

El protocolo Chill para perros consta de las siguientes etapas:

1. La noche previa a la consulta, administrar una primera dosis de gabapentina de 20 a 25 mg/kg VO.
2. Entre 1 y 2 horas antes de la consulta se debe administrar una segunda dosis de gabapentina (20-25 mg/kg VO) combinada con melatonina oral (0,5-1,0 mg totales en perros pequeños, 1-3 mg totales en perros medianos y 5 mg totales en perros grandes VO).
3. 30 minutos antes de la entrada a la consulta, se administra una dosis de acepromacina para su absorción por la mucosa oral (vía OTM) de entre 0,025 y 0,05 mg/kg. Las autoras sugieren el uso de la formulación inyectable de acepromacina.

Tanto la gabapentina como la melatonina pueden administrarse con pequeñas cantidades de comida. La acepromacina, se administra aplicándola con una jeringa sobre la mucosa oral.

Es muy importante respetar los tiempos marcados para la administración de los fármacos. El objetivo es que su efecto ya esté presente cuando los primeros estresores, como la preparación o el viaje en coche, aparezcan. La sedación tendrá una duración esperada de entre 4 y 6 horas. Los propietarios del animal deben estar informados y ser conscientes de que parte de los efectos de la sedación podrían durar hasta 24 horas.

Aunque el protocolo original sea el descrito anteriormente, en animales geriátricos o debilitados puede ser necesario modificarlo. Por el contrario, en caso de ser necesario, también es posible combinar el protocolo Chill con otros agentes sedantes o analgésicos inyectables, así como con inductores y anestésicos inhalatorios, considerando que las dosis requeridas probablemente sean menores. Debe tenerse en cuenta que los fármacos del protocolo son poco o nada efectivos contra el dolor agudo, por lo que en caso de realizarse procedimientos dolorosos es necesario administrar analgésicos adicionales (p. ej., opioides).

El uso de este protocolo no excluye la utilización de las medidas de seguridad adecuadas para cada caso (bozal, distancias de seguridad, etc.). A su vez, el protocolo requiere unas condiciones y un manejo especialmente cuidadosos para conseguir un ambiente libre de estrés. Manipular al animal de forma brusca o excesivamente restrictiva probablemente empeorará su estado, aunque se encuentre bajo los efectos de los fármacos. El uso de superficies no deslizantes, premios, ambientes separados por especie, zonas de descanso tranquilas o el resto de medidas recomendadas deben ser consideradas beneficiosas para el éxito del procedimiento y el bienestar del paciente^15,32.

Uno de los fármacos más utilizados en el control del estrés en animales de compañía es la dexmedetomidina. Se trata de un agente agonista α2 adrenérgico que provoca sedación, relajación muscular y analgesia. Se considera que el estado de sedación que causa es similar al sueño fisiológico⁵. Sus principales efectos secundarios son vasoconstricción y bajada de la frecuencia y del gasto cardiacos, por lo que su uso está contraindicado en animales hemodinámicamente inestables. Su efecto es reversible con atipamezol¹⁸.

Es de especial interés su uso por vía OTM como forma de facilitar su administración previa a un procedimiento médico^33,34. Existe una formulación de dexmedetomidina en gel para uso en perros por esta vía cuya indicación es el manejo del miedo y la ansiedad asociados a ruidos, según dicta su prospecto. Tanto esta formulación como la forma inyectable presentan una buena absorción por vía OTM que las hacen efectivas, siendo sus efectos similares a los observados al administrar dexmedetomidina por vía parenteral^33-35. La dosificación del gel oral es de 125μg/m² (entre 2 y 12,5 μg/kg) y se han descrito dosis vía OTM de entre 10 y 40 μg/kg para la forma inyectable en perros^33,34.

La trazodona es un fármaco antagonista e inhibidor de la recaptación de la serotonina utilizado con éxito en perros como ansiolítico y sedante. Posee además efectos antagonistas α1-adrenérgicos (vasodilatación e hipotensión) que pueden potenciar el efecto ansiolítico^5,19,36. Existen numerosos reportes de su uso vía oral en perros para el tratamiento de la ansiedad y fobias pero también para el control del estrés en pacientes postquirúrgicos y hospitalizados^37-39.

En perros se han descrito dosis para uso breve de entre 2,2 y 14 mg/kg/día VO. En caso de utilizarla para tratamientos de mayor duración se ha recomendado utilizar una dosis reducida a la mitad durante los primeros 3 días, para alcanzar la dosis completa después, como forma de facilitar la adaptación del animal a los efectos (p. ej., empezar con 4 mg/kg cada 12 horas y subir la dosis hasta 10-12 mg/kg, o aumentar la frecuencia a 3 tomas diarias). No se deberían exceder los 300 mg por dosis o los 600 mg por día. El inicio de los efectos sedantes se observa entre los 30 y 45 minutos aproximadamente^36-38.

La administración de trazodona puede provocar efectos secundarios gastrointestinales como salivación, náusea, vómito, diarrea, aumento del apetito y la sed y comportamentales, como sedación y ataxia. Ocasionalmente también se han descrito agitación, inhibición de comportamientos aprendidos y agresividad^19,37,38. Aunque la trazodona se ha asociado a alteraciones hemodinámicas (hipotensión principalmente) estas parecen ser más relevantes tras su administración intravenosa, en comparación con la vía oral^36,40,41.

Aunque el protocolo Chill publicado hasta el momento no incluye un protocolo específico para gatos, en los últimos años se han realizado varias publicaciones sobre el uso de gabapentina y trazodona, dos fármacos adecuados para su uso en gatos asustados y agresivos^22,42-44.

El uso de gabapentina vía oral se ha descrito anteriormente en gatos para facilitar su manejo y disminuir las conductas agresivas^22,43,44. Un estudio reciente no encontró una correlación significativa entre el uso de gabapentina oral y la disminución de marcadores fisiológicos de estrés, pero sí ayudó a atenuar las respuestas comportamentales⁴⁴. El último consenso del American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM), sobre cardiomiopatías felinas, sugiere su uso para minimizar el estrés en el manejo de pacientes cardiópatas⁴⁵.

La trazodona ha sido recomendada como ansiolítico eficaz previo al transporte y la manipulación veterinaria. Una sola dosis oral de 50 mg entre 90 y 120 minutos previa a la consulta disminuye los signos de estrés sin que se hayan reportado efectos secundarios marcados^42,46. Un estudio comprobó que esa misma dosis provoca un descenso de la presión arterial sistólica (25 +/- 16 mmHg), siendo la vasodilatación la causa más probable, pero sin modificar parámetros ecocardiográficos en gatos sanos⁴¹.

Gabapentina y trazodona pueden administrarse individualmente o en combinación de la siguiente manera⁴⁷:

• Gabapentina: 50-150 mg/gato VO 90 minutos antes del desplazamiento al centro veterinario.
• Trazodona: 50-100 mg/gato VO 60-90 minutos antes del desplazamiento al centro veterinario.

Se puede esperar una duración dosis-dependiente de 8 horas de sedación. Otra posible pauta de administración, similar al protocolo Chill para perros, es:

• La noche anterior a la consulta, administrar una primera dosis de gabapentina de 20-25 mg/kg VO.
• Entre 2 y 3 horas antes del desplazamiento a la clínica administrar una nueva dosis de gabapentina combinada con trazodona 5-10 mg/kg VO.

La administración OTM de dexmedetomidina se ha demostrado efectiva también en la tranquilización y sedación de gatos. Las dosis descritas de dexmedetomidina OTM varían entre 20 y 40 μg/kg^48,49. Otra opción interesante es la combinación con buprenorfina (20 μg/kg), un opioide agonista parcial μ que presenta una excelente absorción por la mucosa oral⁵⁰.
Durante la manipulación de los gatos las medidas de manejo cuidadoso y libres de estrés son tan importantes o más que en el caso de los perros. Al igual que en los pacientes caninos, es muy importante respetar los tiempos para conseguir una efectividad máxima. Estos fármacos se pueden combinar con otros anestésicos en consulta teniendo en cuenta una posible reducción de dosis.

La toxicidad por serotonina (en ocasiones llamada síndrome serotoninérigo) es un cuadro provocado por niveles excesivamente elevados de serotonina. Se trata de una situación especial a tener en cuenta en animales que reciben algunos psicofármacos orales de forma ocasional o crónica. Las sustancias que lo provocan estimulan la producción o liberación de serotonina, inhiben su degradación o facilitan su acción sobre los receptores51 (Tabla 2).

SSRIs:Inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina. SNRIs: Inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina. TCA: Antidepresivo tricíclico. IMAO: Inhibidor de la monoamino oxidasa. MDMA: 3,4-metilendioximetanfetamina.

Aunque en medicina veterinaria la mayor parte de casos descritos han ocurrido como resultado de una sobredosificación de un solo medicamento, también puede causarlo una combinación inadecuada. Es especialmente relevante en el manejo de animales que hayan recibido medicación oral (p. ej., trazodona, tramadol o fluoxetina) y requieran sedación, ya que algunos de los opioides utilizados habitualmente, como la metadona o el fentanilo, también actúan a ese nivel^52,53. En la Tabla 3 se resumen los riesgos de toxicidad asociados a la medicación en pacientes humanos.

Este síndrome ha sido ampliamente descrito en humanos, perros, gatos y otras especies. Sus síntomas incluyen alteraciones digestivas (náusea, vómito, diarrea, dolor abdominal), cardiovasculares (taquicardia, arritmias, hipertensión), neurológicas (hiperactividad, desorientación, ataxia, hiperreflexia, rigidez, convulsiones, etc.), taquipnea e hipertermia^52,53.

El tratamiento se basa en la descontaminación (emesis, enemas, administración de carbón activo), fluidoterapia y/o administración de ciproheptadina (2-4 mg/kg totales cada 6 horas hasta que desaparezcan los síntomas), un fármaco antihistamínico con efecto antagonista sobre los receptores de la serotonina. Pueden ser necesarios tratamientos de soporte como benzodiacepinas, propofol u otros sedantes para controlar los síntomas neuromusculares⁵³.

El correcto manejo de los pacientes sometidos a estrés, miedo y/o ansiedad es una necesidad innegable a nivel ético y también práctico. Los fármacos y protocolos presentados suponen opciones seguras para ello, pero es muy importante estudiar cada caso de manera independiente y evaluar los riesgos de cada paciente, así como las pautas de administración. También se deben valorar las posibles repercusiones posteriores del tratamiento (capacidad ambulatoria, de alimentación, eliminación, etc.). El respeto a los tiempos de actuación, la colaboración del propietario y la manipulación suave y cuidadosa son imprescindibles para un resultado exitoso.

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