Maniobras efectivas para mejorar la ventilación del paciente anestesiado, en ausencia de ventilación mecánica

Desde hace unos pocos años, se han mejorado las técnicas y maniobras de ventilación mecánica en nuestros pacientes sometidos a procedimientos que requieren anestesia general. Se ha pasado, en pocos años, de la idea de que el paciente anestesiado puede ventilar de forma espontánea sin problemas a la certeza de que el paciente necesita ayuda para ventilar de forma correcta y sin perjuicio para su estabilidad vital. Actualmente existe el convencimiento médico-veterinario de que el paciente bajo anestesia general recibe un impacto negativo sobre su mecanismo de ventilación y en consecuencia de su respiración. Por este motivo existe una tendencia profesional a incorporar técnicas y equipos de ventilación mecánica en las anestesias de nuestros pacientes. Esta incorporación de la ventilación mecánica se ve favorecida por la introducción en medicina veterinaria de equipos mucho mejor adaptados a nuestros pacientes, mejor formación por parte de los veterinarios y con un impacto económico de inversión, no tan elevado y más asequible para el veterinario en general. A pesar de todo esto, todavía existen multitud de centros veterinarios que carecen de equipos de anestesia con ventilación mecánica y que siguen realizando anestesias generales sin un soporte ventilatorio adecuado y permitiendo que el paciente ventile de forma espontánea y sin ninguna ayuda. En este artículo se va a incidir sobre las consecuencias negativas que tiene la anestesia sobre la ventilación del paciente y qué maniobras podemos realizar para mejorar estas circunstancias y en ausencia de equipos de ventilación mecánica (VPPI).

Cuando se realiza una anestesia general se realizan una serie de maniobras técnicas, se maneja un equipamiento adecuado (máquina de anestesia inhalatoria) y se utilizan una serie de fármacos (anestésicos) para conseguir llevar al paciente a un plano de hipnosis adecuado a través de un equipo de anestesia inhalatoria que conecta con el paciente a través de una serie de tubuladuras y válvulas (circuitos anestésicos) a un conector del tubo orotraqueal (TET) para facilitar la entrada del anestésico inhalado hacia los pulmones, bronquios y alveolos, donde finalmente se realiza el intercambio gaseoso. Todas estas maniobras, fármacos y equipamiento son necesarios e imprescindibles para realizar una correcta técnica de anestesia inhalatoria; pero también provocan unas consecuencias negativas sobre el paciente.

Vamos a describir que efectos negativos provocan todos estos elementos y maniobras sobre la ventilación fisiológica del paciente.

Tenemos que asumir que el órgano diana de casi todos los fármacos utilizados en anestesia es el SNC (sistema nervioso central), que es el órgano que regula casis todos los sistemas orgánicos del paciente, incluyendo el sistema respiratorio. En cualquier protocolo anestésico que se utilice, lo primero que se produce, es una depresión del SNC y también de su centro respiratorio. Los primeros causantes de esta depresión son los fármacos que más habitualmente se utilizan en anestesia :

Cualquiera de los fármacos que utilcemos en preanestesia, en inducción anestésica y en el mantenimiento anestésico, provocan de forma más o menos potente, una depresión directa del SNC con objeto de conseguir la hipnosis adecuada para realizar un procedimiento determinado.

Son fármacos que se incorporan a los protocolos anestésicos con objetivo de minimizar la respuesta nociceptiva provocada por el propio estímulo quirúrgico. Dentro de este grupo, son los fármacos opiáceos puros, lo que mayor depresión respiratoria provocan sobre el paciente.

Alfa-2 agonistas, benzodiacepinas. Son fármacos que se utilizan habitualmente en protocols anestésicos para mejorar la tracción y manipulación de la musculatura del paciente que es afectada por la propia cirugía.

Como se puede comprobar, estos tres grupos farmacológicos son imprescindibles y fundamentales para la elaboración de cualquier protocolo anestésico y que cumplen con la triada anestésica: hipnosis-analgesia-relajación muscular; por este motivo y a pesar de sus efectos negativos y de depresión del paciente, nos vemos obligados a utilizarlos para conseguir los objetivos anestésicos adecuados y que son fundamentalmente, que el paciente no sienta los estímulos quirúrgicos realizados sobre él y que su respuesta a esos estímulos sea la menor posible.

Los hipnóticos (alfa-2 agonistas, propofol, alfaxalona, isofluorano, sevofluorano) y los analgésicos opiáceos puros (metadona, fentanilo, morfina) provocan una depresión marcada sobre el SNC y sobre el centro respiratorio del paciente. Esta depresión tiene como principal consecuencia que la respuesta por parte del SNC ante determinados estímulos (quirúrgicos, nociceptores) está disminuida o ausente (respuesta nociceptiva) que es el objetivo primordial. Pero también obtenemos como consecuencia, que la activación del centro respiratorio por parte de los quimiorreceptores sanguíneos (PaO2 y PaCO2) que son los que activan la ventilación, también se encuentra deprimida y disminuida. En el caso de la ventilación/respiración tendremos como primera consecuencia que el centro respiratorio no responde igualmente a esos quimioreceptores de hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg) o de hipercapnia (PaCO2 > 35-40 mmHg); es decir que para que el centro respiratorio se active necesita valores de hipoxemia y de hipercapnia más intensos. Esto provoca un retraso en la respuesta fisiológica del centro respiratorio provocando una disminución en la frecuencia respiratoria (BRADIPNEA)) más o menos grave.

Por otro lado, el empleo de relajantes musculares (alfa-2 y benzodiacepinas) en nuestros protocolos provocan una relajación muscular de toda la musculatura del paciente, incluyendo la musculatura que interviene directamente en la ventilación (diafragma, músculos intercostales y musculatura abdominal). Al relajarse esta musculatura se provoca una menor contracción de estos músculos, lo que tiene como consecuencia que la caja torácica se expande mucho menos. Esta pobre expansión de la caja torácica provoca una menor entrada del volumen de aire en los pulmones, provocando fenómenos de HIPOVENTILACIÓN sobre el paciente.

Cuando un paciente, bajo los efectos de la anestesia, ventila menos veces (bradipnea) y ventila con menos volumen respiratorio (hipoventilación), es un paciente que tiende a la hipoxia/hipoxemia y a la hipercapnia, que pueden llegar a ser graves y pueden provocar la muerte del paciente.

A parte de los fenómenos de bradipnea e hipoventilación descritos anteriormente y que siempre se producen en un paciente bajo efectos de la anestesia general, existen otras causas importantes que la mayoría de las veces no se tienen en cuenta y que podrían ser las responsables de otras muchas complicaciones que aparecen durante una anestesia.

El trabajo ventilatorio/respiratorio se define como el trabajo ventilatorio como aquella energía consumida sobre todo por la musculatura vinculada a la mecánica ventilatoria. Este consumo de energía resulta ser muy eficiente y soportable en condiciones fisiológicas y normales pero puede ser condicionado y aumentado gravemente por cambios en la mecánica ventilatoria. Este trabajo ventilatorio puede ser diferenciado por dos mecanismos diferentes:

Se refiere al consumo de energía que se emplea durante el periodo de inspiración y que se utiliza para vencer la resistencia ofrecida por la pared torácica, el parénquima pulmonar y la tensión superficial en el alveolo. Este trabajo elástico, que siempre ocurre, puede verse afectado y aumentado por condiciones especiales del paciente como obesidad, patologías respiratorias (fibrosis pulmonar) o por situaciones que afecten a la tensión superficial en el alveolo (falta de surfactante).

Se refiere al consumo de energía que se emplea para vencer la resistencia ofrecida por los propios tejidos pulmonares y por la empleada para vencer la resistencia de la vía aérea.

Desde la implantación, casi general, de técnicas de anestesia inhalatoria, se han incorporado con esta técnica una serie de elementos mecánicos, que siendo necesarios e imprescindibles para la realización de esta técnica, son también un obstáculo importante para que el paciente realice su ventilación en condiciones óptimas. Nos referimos a elementos mecánicos como el tubo orotraqueal, los circuitos anestésicos, las válvulas de la propia máquina, el espacio muerto mecánico; elementos que siendo necesarios para la realización de esta técnica anestésica (anestesia inhalatoria), provocan sobre el paciente un esfuerzo y trabajo extras para vencer todos estos obstáculos y que se traduce en un consumo extra de energía (ATP, glucosa).

En condiciones normales y fisiológicas, los animales necesitan realizar un trabajo cada vez que realizan una ventilación, lo que conlleva un consumo de energía (ATP); pero en condiciones normales este consumo de energía está equilibrado por el organismo de manera fisiológica. El problema aparece cuando este esfuerzo o trabajo aumenta considerablemente y se tiene que realizar en condiciones no tan fisiológicas y normales, como puede ser la anestesia inhalatoria. Este esfuerzo y trabajo extras que requiere la anestesia inhalatoria no es siempre bien asumido y soportado por todos los pacientes, ya que todos no poseen las mismas condiciones anatómicas y fisiológicas. Este esfuerzo y trabajo extra, provocado por las técnicas de anestesia inhalatoria pueden ser soportados adecuadamente por un paciente sano, joven-adulto y en condiciones corporales adecuadas; pero ese mismo esfuerzo y ese mismo obstáculo podría convertirse en insalvable por un paciente geriátrico, obeso y/o con patología cardio-respiratoria.

El problema es que este esfuerzo y trabajo extra que realiza el paciente junto al consumo de energía, no son medibles facilmente como otras constantes hemodinámicas y ventilatorias y la mayoría de las veces nos olvidamos que existen y no nos hacemos eco de su gran importancia.

Se describen a continuación cuales serían todos estos elementos (obstáculos) que hacen que el paciente sufra un esfuerzo extra a la hora de ventilar y que aumentan de forma considerable “ el trabajo por resistencia”.

• La intubación orotraqueal: La intubación orotraqueal es una de las maniobras fundamentales e imprescindibles que hay que realizar en un paciente que lo vamos a someter a una anestesia general (sea inhalatoria o TIVA). Es imprescindible en protocolos de anestesia inhalatoria pero también es muy recomendable en otros protocolos (TIVA, procedimientos cortos, etc.). Hay que saber que, incluso realizando una muy buena maniobra de intubación, el hecho de que el paciente tenga un tubo en el interior de su tráquea provoca un esfuerzo extra en el trabajo que debe realizar un paciente; también influye el calibre del tubo endotraqueal introducido, ya que, cuanto más estrecho sea este tubo (TET), en relación al calibre de la tráquea, más aumenta el trabajo por resistencia de manera exponencial (Ley de Hagen-Poiseuille). A parte de esta maniobra de utilizar tubos endotraqueales más estrechos que el calibre traqueal, existen otras situaciones que pueden provocar un estrechamiento de las vías aéreas (asma felino/ broncoconstricción) o la pérdida de PEEP fisiológica en decúbitos laterales del paciente sobre el pulmón declive y que soporta todo el peso del paciente.
• El espacio muerto mecánico. El espacio muerto mecánico lo definimos como aquel espacio entre el hocico del paciente (conector del TET) y la “Y” del circuito anestésico. Se define también como ese espacio donde coinciden en tránsito flujo inspirado y flujo espirado. Este espacio puede verse aumentado por varios motivos y por varios artefactos. Se debe indicar que el extremo externo del TET debe coincidir con la boca u hocico del paciente; de forma frecuente se deja una gran parte del TET fuera de boca del paciente lo que provoca un aumento en el trabajo por resistencia (Figura 1). También la colocación de determinados artefactos como filtros, conectores, aparatos de medición, entre el TET y la “Y” dl circuito aumentan el trabajo por resistencia y el consumo de energía. El uso de conectores en ángulo recto en lugar de conectores lineales, provocan un flujo turbulento que hace aumentar la resistencia al paso de este flujo (Figura 2 y 3).Nos referimos a filtros, conectores, codos, sensores que colocamos en este espacio; incluso esa porción de tubo endotraqueal (TET) que sobresale de la boca del paciente. Todo esto que se coloca en este espacio y que tiene una función más o menos importante, hace que el esfuerzo y el trabajo por parte del paciente para ventilar, aumente considerablemente.

• Los circuitos anestésicos. Los circuitos anestésicos son esos elementos (tubuladuras) que conectan el paciente (desde el tubo endotraqueal) a la máquina de anestesia. Son muchos los tipos de circuitos que existen, pero en general podemos hablar de circuitos abiertos o semi-abiertos y circuitos semicerrados circulares o coaxiales; también los podemos clasificar en circuitos con absorbedor de cal sodada o sin absorbedor (Canister). Para el tema que nos ocupa, diremos que los circuitos abiertos o sin canister de cal sodada son los que menos esfuerzo requieren por parte del paciente y que los circuitos circulares o coaxiales semicerrados son los que mayor esfuerzo requieren por parte de paciente. Dentro de los circuitos semicerrados, existe un elemento que es el tubo corrugado y que también deberíamos adaptar dependiendo del tamaño del paciente para minimizar este esfuerzo.
• La máquina de anestesia inhalatoria. La máquina de anestesia también se puede considerar un factor que puede aumentar el esfuerzo para ventilar que debe realizar un paciente; sobre todo en su sistema valvular (válvula inspiratoria y espiratoria) que son componentes de un circuito semicerrado circular. Dependiendo de la sensibilidad de estas válvulas pueden provocar un mayor o menor trabajo para poder moverlas. También es importante que estas válvulas estén secas y limpias (sobre todo la espiratoria) ya que mojadas o sucias funcionan mucho peor y aumentan el trabajo ventilatorio(Figura 4). A parte de las válvulas del propio circuito anestésico (inspiratoria y espiratoria) hay que prestar atención a la válvula APL (pop-off) del circuito; es una válvula, que con el tiempo, suele presentar mal funcionamiento quedando parcialmente cerrada, aunque la abramos totalmente. Este cierre parcial defectuoso provoca sobre un paciente un sobreesfuerzo a la hora de vencer la presión ejercida por esta válvula parcialmente cerrada defectuosamente.

Todos estos elementos descritos anteriormente suponen un obstáculo material que en mayor o menor medida provocan un esfuerzo extra al que ya tiene que realizar el paciente en condiciones fisiológicas. Cada uno de ellos por separado no suelen crear un problema grave para el paciente (dependiendo del paciente) pero si coinciden todos o la mayoría de ellos en un mismo paciente pueden acarrear un gran esfuerzo por parte del paciente con el consiguiente consumo extra de energía (ATP). Para evitar este sobreesfuerzo del paciente y poder aligerar esta carga y evitar gran consumo de energía se proponen una serie de maniobras técnicas:

• En cuanto al tubo orotraqueal (TET) debemos asegurarnos una intubación orotraqueal correcta. Debemos ajustar el TET tanto en longitud como en calibre; el TET no debe superar en su interior a la bifurcación bronquial (carina) para evitar intubaciones unipulmonares y tampoco debe sobrepasar en su exterior el hocico del paciente evitando aumento del espacio muerto mecánico (la mayoría de las veces hay que modificar la longitud del tubo, cortándolo en este extremo).
• En cuanto al espacio muerto mecánico también debemos evitar la colocación de muchos elementos que aumenten este espacio: conectores, filtros, aparatos de medida, etc. Y en cuanto a los conectores, procuraremos que sean de morfología lineal y evitaremos los conectores en ángulo recto (flujos turbulentos) (Figura 5).

• En cuanto a los circuitos anestésicos, optaremos siempre por circuitos abiertos (T de Ayre, Magill, Bain) para minimizar este esfuerzo ventilatorio por parte del paciente y mejorar su consumo de energía.
• En cuanto a elementos de la máquina inhalatoria procuraremos que las ramas o tubos corrugados de circuitos semicerrados se encuentren secos y en ausencia de humedad o líquido condensado en su interior; también procuraremos mantener las láminas y cúpulas de las válvulas (sobre todo la espiratoria) secas y libres de humedad, así evitaremos que pesen demasiado y que sean una carga extra para el paciente. Estos elementos (válvulas) se pueden desmontar y mantener secas en todas las máquinas.

Se han descrito en párrafos anteriores que los pacientes realizan un esfuerzo y trabajo ventilatorio incluso en condiciones fisiológicas. Que este trabajo y esfuerzo aumentan y se complican en condiciones de anestesia general y con las técnicas establecidas de anestesia inhalatoria.

Se ha descrito también que este esfuerzo ventilatorio en pacientes sanos, despiertos y sin alteraciones está perfectamente equilibrado por el organismo y que éste, suple las necesidades energéticas consumidas por el trabajo ventilatorio realizado.

Al someter a los pacientes a técnicas de anestesia general se observa un aumento de este esfuerzo ventilatorio por todas las características farmacológicas (anestésicos) y características técnicas de la propia anestesia inhalatoria. Este esfuerzo y trabajo “extras” son los que pueden alterar este equilibrio fisiológico de compensación de energía y que dependiendo del tipo y características del paciente pueden resultar más o menos graves. En cuanto a las características propias del paciente se deben tomar ciertas precauciones en:

• Pacientes neonatales y cachorros (pacientes de menos de 4-6 meses).
• Pacientes de pequeño tamaño (razas toy, miniatura).
• Pacientes neonatales y cachorros de razas miniatura y toy.
• Pacientes geriátricos (sobre todo si son de tamaño pequeño).
• Pacientes de tamaño grande o muy grande (razas gigantes).
• Pacientes obesos o semiobesos (de tamaño pequeño o muy grandes).
• Pacientes con patologías respiratorias o cardíacas.
• Pacientes con patologías neuromusculares.
• Pacientes braquicefálicos.
• Pacientes debilitados y deprimidos en general por causa de alguna patología.

Por último, vamos a incluir otro aspecto a tener en cuenta relacionado con todo lo anteriormente mencionado. Este último factor, o aspecto al que nos referimos es el tiempo; es decir durante cuanto tiempo va tener que soportar un paciente todo este esfuerzo y trabajo ventilatorio. No es lo mismo soportar un esfuerzo físico o mecánico durante media hora de tiempo, que soportar ese mismo esfuerzo durante dos o tres horas. Es muy importante contemplar esta variante, que es la duración del procedimiento anestésico. Por esto mismo, hay que valorar con más o menos exactitud, cuanto va a durar el procedimiento anestésico al que va a ser sometido nuestro paciente y al mismo tiempo contemplar de qué tipo de paciente se trata, e intentar poner las medidas adecuadas. Sabemos que hay factores que no podemos eliminar del proceso como son los fármacos anestésicos y sus consecuencias sobre el paciente; tampoco podemos cambiar y mejorar las características del propio paciente (edad, tamaño, peso, estado general, etc.)) pero hay otros términos o aspectos que sí podemos tener en cuenta para aliviar este esfuerzo. Estos aspectos modificables son todos los aspectos técnicos, ya comentados, referentes al manejo de la vía aérea (TET), espacio muerto mecánico, circuitos anestésicos y válvulas, sobre todo. Y por último, mejorar y minimizar los tiempos anestésicos. En este último aspecto podemos:

• Acortar los tiempos anestésicos lo menos posible: debemos intentar coordinar los servicios entre cirugía y anestesia, para que cuando el paciente alcance la hipnosis adecuada (hipnosis quirúrgica) se comience con el procedimiento quirúrgico de inmediato.
• Evitar alargar mucho el tiempo de la preparación quirúrgica previa bajo anestesia general, ya que este tiempo también cuenta como tiempo anestésico.
• No alargar el procedimiento anestésico-quirúrgico más de lo necesario.
• Intentar no mezclar diferentes procedimientos en el mismo tiempo anestésico (OHT + limpieza de boca por ejemplo).

Si tenemos en cuenta todos estos aspectos que se han explicado durante este artículo, podemos mejorar mucho las capacidades del paciente y minimizar bastante el esfuerzo al que sometemos al mismo. Si somos conscientes de todo esto, podremos evitar que confluyan sobre el mismo paciente todos estos aspectos negativos y obstáculos que van a aumentar mucho todo ese esfuerzo que debe realizar el paciente para sobrevivir. Debemos evitar que todos estos aspectos negativos confluyan sobre un mismo paciente: anestesia general + inadecuado equipamiento + tiempos elevados de anestesia, y sobre todo si confluyen sobre un paciente de riesgo (los anteriormente citados); se formaría la “tormenta perfecta”, que provocaría sin darnos cuenta un aumento considerable del riesgo anestésico de ese paciente.