Revisión y actualización de los protocolos de sedación y premedicación anestésica en pequeños animales

existen algunos matices importantes y fundamentales que los diferencian a ambos. Puede ser que la farmacología que se utilice en ambas situaciones pueda ser la misma pero los objetivos que se quieren conseguir puedan ser diferentes. Cuando hablemos de sedación nos vamos a referir a la utilización de diversos fármacos para conseguir un estado en el paciente que nos permita realizar determinados actos clínicos como pudieran ser: radiografías, ecografías, exploraciones, venoclisis…etc. El objetivo fundamental de la sedación es que el paciente no sufra ningún tipo de estrés en la manipulación requerida para realizar todos estos actos clínicos. La mayoría de nuestros pacientes sufren estrés cuando los manipulamos al realizarles estos actos clínicos y no suelen colaborar con el veterinario a la hora de realizarles estas pruebas clínicas. En cambio, cuando hablamos de pre-medicación anestésica nos vamos a referir a la utilización de fármacos para inducir un estado de tranquilización previa a un protocolo de anestesia completo y que va a seguir progresivamente con una profundización de la hipnosis en las siguientes fases de inducción y mantenimiento anestésico. En la pre-medicación anestésica el objetivo es evitar un tránsito demasiado brusco entre un estado normal de “despierto” y un estado de hipnosis profundo y necesario para realizar determinadas intervenciones o procedimientos.

Aglutinando algunos conceptos de sedación, podemos definirla como aquel estado en el paciente de calma, relajación y somnolencia que permite realizar sobre él, determinados actos clínicos sin que el paciente obstaculice esta manipulación y tolere todo el acto clínico. Se procurará mantener en todo momento su estabilidad y función cardiorrespiratoria y facilitar un regreso a la normalidad evitando en todo momento situaciones de estrés sobre el paciente.

Cuando hablamos de sedación debemos de pensar en la utilización de fármacos que se van a administrar por vía intramuscular (IM) y que se debe conseguir el objetivo buscado con una sola administración de dichos fármacos. Vamos a pensar que en la mayoría de los pacientes a los que se le va a inducir sedación, van a ser pacientes fácilmente estresables, poco colaboradores y en algunas ocasiones muy temperamentales e incluso agresivos con el manipulador o veterinario. Por esto mismo y con la intención de conseguir nuestro objetivo en una sola administración, debemos de ser más contundentes a la hora de pensar qué tipo de sedantes utilizamos y a qué dosis los utilizamos. En cambio en el proceso de pre-medicación anestésica cualquier estado de tranquilización que consigamos en nuestro paciente, lo podremos equilibrar durante las siguientes fases de un protocolo anestésico y llevando progresivamente al estado de hipnosis adecuado para el procedimiento que vayamos a realizar. Dentro de todos los objetivos marcados a la hora de inducir sedación o tranquilización en nuestros pacientes hay que incluir el de garantizar la seguridad de las personas que manipulan a dicho paciente, incluyendo auxiliares, veterinarios y en algunas ocasiones hasta los propios tutores de la mascota (paciente).

De forma gráfica vamos a equiparar a la sedación como si se tratara de un “sueño superficial o poco profundo”, mientras que la hipnosis la vamos a equiparar como un “sueño profundo o muy profundo”.

La farmacología utilizada para inducir sedación o para pre-anestesia es prácticamente la misma, salvo alguna excepción que ya indicaremos a lo largo de este epígrafe. Vamos a realizar un repaso en el tiempo de los fármacos sedante y de pre-anestesia más utilizados en veterinaria, insistiendo algo más en aquellos más utilizados en la actualidad e incluyendo algunos de reciente aparición. Los tres grupos farmacológicos de sedantes o pre-anestésicos más utilizados en veterinaria son :

1. Los agentes agonistas α-2 adrenérgicos
2. Los agentes fenotiacínicos
3. Los agentes benzodiacepínicos

Los agentes α-2 agonistas son los fármacos sedantes y pre-anestésicos más utilizados en la clínica veterinaria de pequeños animales hoy en día. Entre ellos están la medetomidina, la dexmedetomidina, la xilacina y la romifidina, aunque en la actualidad los más utilizados con diferencia son la dexmedetomidina y la medetomidina. La xilacina y la romifidina actualmente ya no se utilizan en la práctica clínica en pequeños animales. Dentro de este grupo farmacológico hay que incluir una nueva y reciente aparición que es una medetomidina combinada con un fármaco llamado vatinoxan y que a diferencia de los otros alfa-2 agonistas solo está indicado su uso en sedación y no en pre-medicación anestésica, lo que lo diferencia de todos los fármacos sedantes estudiados y utilizados hasta ahora y que se podían utilizar tanto en sedación como en pre-anestesia. Los fármacos alfa-2 agonistas son agentes que inducen sedación al mismo tiempo que proporcionan una buena relajación muscular y una analgesia muy a tener en cuenta sobre todo en tejidos superficiales y cutáneos. Además inducen un estado de sedación que puede llegar a ser muy potente y que se puede regular según la dosis que utilicemos. Se pueden utilizar por las vías subcutánea (SC), intramuscular (IM) e intravenosa (IV) y también tienen una presentación de absorción transmucosa oral (TMO). La sedación por agentes alfa-2 agonistas es bastante predecible procurando casi siempre un estado profundo de sedación o tranquilización. Una de las ventajas más importantes que poseen los alfa-2 agonistas es que se pueden revertir fácilmente con su antagonista atipamezol y esto los desmarca de otros fármacos sedantes de otros grupos farmacológicos. Entre los efectos menos deseados y que hay que tener en cuenta se encuentra la bradicardia refleja que producen debido a la vasoconstricción e hipertensión arterial al inicio de su efecto y que puede incomodar al veterinario y puede llegar a tener efectos hemodinámicos sobre el paciente. Otros efectos que hay que tener en cuenta cuando utilizamos alfa- 2 agonistas es que pueden aumentar la glicemia y también aumentar la producción de orina y provocar poliuria. También pueden producir vómitos dependiendo de la vía de administración y un aumento del tono uterino que hay que tener en cuenta en hembras gestantes. Dentro de este grupo y como hemos citado antes está la medetomidina combinada con el vatinoxan y que solo está registrada e indicada para sedación. La diferencia de este compuesto en relación con los otros alfa-2 agonistas (medetomidina y dexmedetomidina) es que el vatinoxan actúa como reversor y antagonista de los efectos periféricos del fármaco y no se interpone en los efectos centrales (sedación, relajación muscular y analgesia). Entre los efectos periféricos que son inhibidos por el vatinoxan se encuentran la vasoconstricción, la hipertensión inicial y como consecuencia la bradicardia inicial que se produce en los pacientes, dando lugar a una mayor estabilidad hemodinámica. Esta combinación de medetomidina y vatinoxan proporciona un efecto sedante más rápido en el tiempo y con una duración más corta (aproximadamente 45 minutos).

Los agentes fenotiacínicos son otro grupo de sedantes y pre-anestésicos muy utilizados en veterinaria. De ellos el más conocido en la clínica de pequeños animales es la acepromacina. Aunque se puede usar como sedante es mucho más frecuente su utilización como pre-medicación anestésica combinada con un opiáceo. Su efecto sedante y de tranquilización es menos potente que el de los alfa-2 agonistas y su efecto final es muy impredecible. Su mayor diferencia con los sedantes alfa-2 agonistas es que carece de efecto analgésico y no es posible su reversión con algún antídoto o antagonista. Su administración puede ser por vía SC, IM, IV, por vía oral y transmucosa oral (TMO) para proporcionar ansiolisis y tranquilización. Otra diferenciación comparándolo con el grupo anterior es que su administración provoca vasodilatación y en consecuencia algo de efecto hipotensor. Posee efecto antiarrítmico y antiemético. Sus efectos menos deseados para el paciente son la hipotermia de origen central por efecto sobre el centro termorregulador, así como por la propia vasodilatación que provocan.

Las benzodiacepinas son otro grupo farmacológico dentro de los sedantes o pre-anestésicos utilizados en veterinaria y en la clínica de pequeños animales. Los más utilizados en veterinaria son el diacepam y el midazolam. En perros y gatos sanos y adultos no son buenos sedantes y no se recomienda su uso para generar estado de sedación, ya que en algunas ocasiones puede provocar un efecto paradójico y contrario al buscado, generando estadíos de sobre-excitación por desinhibición. Su uso está más extendido a pacientes muy deprimidos y deteriorados o en pacientes neonatales o pediátricos. También se utilizan con bastante en frecuencia en combinación con otros sedantes más potentes como los alfa-2 agonistas sobre todo. La vía de administración de estos fármacos es para el diacepam la vía IV y para el midazolam, tanto la vía IV como la vía IM. También es muy frecuente la utilización de la forma inyectable por vía rectal para el control de estados epileptiformes o convulsiones. Al igual que los fenotiacínicos carecen de propiedades analgésicas. Poseen la capacidad de ser revertidos por su antagonista, el flumacenilo, aunque este es un fármaco poco frecuente en las clínicas veterinarias por su poca utilización y por su excesivo precio.

Observando las características de los tres grupos farmacológicos sedantes es fácil deducir porque los veterinarios clínicos han escogido mayoritariamente el uso de los alfa-2 agonistas como los sedantes más utilizados en la clínica veterinaria de perros y gatos. Las características más importantes que más resaltan los veterinarios de los alfa-2 agonistas son su efecto sedante predecible, su relajación muscular y sus propiedades analgésicas, así como la posibilidad de ser revertidos en caso de urgencia o por imperativos de la duración de su efecto. La característica que menos gusta a los clínicos veterinarios en el empleo de los alfa-2, es la bradicardia refleja que produce y que puede provocar trastornos hemodinámicos importantes, hecho que se ha mejorado con el uso de la combinación medetomidina-vatinoxán, donde estas repercusiones hemodinámicas son más suaves y menos graves.

Después de realizar un repaso y análisis de los sedantes más utilizados en veterinaria de pequeños animales, tenemos que añadir que su utilización como únicos fármacos en sedación es muy poco frecuente. En cambio es mucho más frecuente y recomendable el empleo de estos fármacos en combinación con fármacos de la familia de los opiáceos (opioides), tándem que se conoce con el nombre de neuroleptoanalgesia, término muy conocido en veterinaria. La neuroleptoanalgesia es la combinación de una agente neuroléptico (sedante) con una agente analgésico opioide (agonista puro, agonista parcial, agonista-antagonista). La combinación de ambos grupos farmacológicos posee una simbiosis tal que permite conseguir el efecto sedante que buscamos, disminuyendo algo las dosis de los sedantes puros, minimizando así los efectos menos deseados de dichos sedantes puros. El uso de esta combinación con opiáceos en sedación contribuye a potenciar los efectos sedantes o ansiolíticos, permitiendo la reducción de las dosis de los sedantes puros; pero también en pre-medicación anestésica contribuyen, además de potenciar los efectos sedantes, a colaborar en una estrategia de analgesia multimodal dentro de un protocolo anestésico-analgésico completo.