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Revisión y actualización de los protocolos de sedación y premedicación anestésica en pequeños animales

Resumen breve

Aunque los términos de sedación (SED) y de pre-medicación anestésica (PM) pueden parecer lo mismo, existen algunos matices importantes y fundamentales que los diferencian a ambos. Puede ser que la farmacología que se utilice en ambas situaciones pueda ser la misma pero los objetivos que se quieren conseguir puedan ser diferentes. 

Aunque los términos de sedación (SED) y de premedicación anestésica (PM) pueden parecer lo mismo, existen algunos matices importantes y fundamentales que los diferencian a ambos. Puede ser que la farmacología que se utilice en ambas situaciones pueda ser la misma pero los objetivos que se quieren conseguir puedan ser diferentes. Cuando hablemos de sedación nos vamos a referir a la utilización de diversos fármacos para conseguir un estado en el paciente que nos permita realizar determinados actos clínicos como pudieran ser: radiografías, ecografías, exploraciones, venoclisis…etc. El objetivo fundamental de la sedación es que el paciente no sufra ningún tipo de estrés en la manipulación requerida para realizar todos estos actos clínicos. La mayoría de nuestros pacientes sufren estrés cuando los manipulamos al realizarles estos actos clínicos y no suelen colaborar con el veterinario. En cambio, cuando hablamos de premedicación anestésica nos vamos a referir a la utilización de fármacos para inducir un estado de tranquilización previa a un protocolo de anestesia completo y que va a seguir progresivamente con una profundización de la hipnosis en las siguientes fases de inducción y mantenimiento anestésico. En la premedicación anestésica el objetivo es evitar un tránsito demasiado brusco entre un estado normal de despierto y un estado de hipnosis profundo y necesario para realizar determinadas intervenciones o procedimientos.

Aglutinando algunos conceptos de sedación, se puede definir como aquel estado en el paciente de calma, relajación y somnolencia que permite realizar sobre él, determinados actos clínicos sin que el paciente obstaculice esta manipulación y tolere todo el acto clínico. Se procurará mantener en todo momento su estabilidad y función cardiorrespiratoria y facilitar un regreso a la normalidad evitando en todo momento situaciones de estrés sobre el paciente.

Cuando se habla de sedación se debe pensar en la utilización de fármacos que se van a administrar por vía intramuscular (IM) y que se debe conseguir el objetivo buscado con una sola administración de dichos fármacos. Cabe pensar que en la mayoría de los pacientes a los que se le va a inducir sedación, van a ser pacientes fácilmente estresables, poco colaboradores y en algunas ocasiones muy temperamentales e incluso agresivos con el manipulador o veterinario. Por esto mismo y con la intención de conseguir el objetivo deseado en una sola administración, se debe ser más contundente a la hora de pensar qué tipo de sedantes y a qué dosis van a ser utilizados. En cambio, en el proceso de premedicación anestésica cualquier estado de tranquilización que se consiga en el paciente, se podrá equilibrar durante las siguientes fases de un protocolo anestésico y llevando progresivamente al estado de hipnosis adecuado para el procedimiento que se vaya realizar. Dentro de todos los objetivos marcados a la hora de inducir sedación o tranquilización en los pacientes hay que incluir el de garantizar la seguridad de las personas que manipulan a dicho paciente, incluyendo auxiliares, veterinarios y en algunas ocasiones hasta los propios tutores de la mascota (paciente).

De forma gráfica se equipara la sedación como si se tratara de un sueño superficial o poco profundo, mientras que la hipnosis la se equipara a un sueño profundo o muy profundo.

Farmacología sedante y pre-anestésica

La farmacología utilizada para inducir sedación o para pre-anestesia es prácticamente la misma, salvo alguna excepción que se indicará a lo largo de este epígrafe. Se realiza a continuación un repaso en el tiempo de los fármacos sedantes y de pre-anestesia más utilizados en veterinaria, insistiendo algo más en aquellos más utilizados en la actualidad e incluyendo algunos de reciente aparición. Los tres grupos farmacológicos de sedantes o pre-anestésicos más utilizados en veterinaria son:

  1. Los agentes agonistas α-2 adrenérgicos
  2. Los agentes fenotiacínicos
  3. Los agentes benzodiacepínicos

Los agentes α-2 agonistas son los fármacos sedantes y pre-anestésicos más utilizados en la clínica veterinaria de pequeños animales hoy en día. Entre ellos están la medetomidina, la dexmedetomidina, la xilacina y la romifidina, aunque en la actualidad los más utilizados con diferencia son la dexmedetomidina y la medetomidina. La xilacina y la romifidina actualmente ya no se utilizan en la práctica clínica en pequeños animales. Dentro de este grupo farmacológico hay que incluir una nueva y reciente aparición que es una medetomidina combinada con un fármaco llamado vatinoxan y que a diferencia de los otros alfa-2 agonistas solo está indicado su uso en sedación y no en pre-medicación anestésica, lo que lo diferencia de todos los fármacos sedantes estudiados y utilizados hasta ahora y que se podían utilizar tanto en sedación como en pre-anestesia. Los fármacos alfa-2 agonistas son agentes que inducen sedación al mismo tiempo que proporcionan una buena relajación muscular y una analgesia muy a tener en cuenta, sobre todo en tejidos superficiales y cutáneos. Además inducen un estado de sedación que puede llegar a ser muy potente y que se puede regular según la dosis usada. Se pueden utilizar por las vías subcutánea (SC), intramuscular (IM) e intravenosa (IV) y también tienen una presentación de absorción transmucosa oral (TMO). La sedación por agentes alfa-2 agonistas es bastante predecible procurando casi siempre un estado profundo de sedación o tranquilización. Una de las ventajas más importantes que poseen los alfa-2 agonistas es que se pueden revertir fácilmente con su antagonista atipamezol y esto los desmarca de otros fármacos sedantes de otros grupos farmacológicos. Entre los efectos menos deseados y que hay que tener en cuenta se encuentra la bradicardia refleja que producen debido a la vasoconstricción e hipertensión arterial al inicio de su efecto y que puede incomodar al veterinario y puede llegar a tener efectos hemodinámicos sobre el paciente. Otros efectos que hay que tener en cuenta cuando se utilizan alfa-2 agonistas es que pueden aumentar la glicemia y también aumentar la producción de orina y provocar poliuria. También pueden producir vómitos dependiendo de la vía de administración y un aumento del tono uterino que hay que tener en cuenta en hembras gestantes. Dentro de este grupo y como se ha citado antes está la medetomidina combinada con el vatinoxan y que solo está registrada e indicada para sedación. La diferencia de este compuesto en relación con los otros alfa-2 agonistas (medetomidina y dexmedetomidina) es que el vatinoxan actúa como reversor y antagonista de los efectos periféricos del fármaco y no se interpone en los efectos centrales (sedación, relajación muscular y analgesia). Entre los efectos periféricos que son inhibidos por el vatinoxan se encuentran la vasoconstricción, la hipertensión inicial y como consecuencia la bradicardia inicial que se produce en los pacientes, dando lugar a una mayor estabilidad hemodinámica. Esta combinación de medetomidina y vatinoxan proporciona un efecto sedante más rápido en el tiempo y con una duración más corta (aproximadamente 45 minutos).

Los agentes fenotiacínicos son otro grupo de sedantes y pre-anestésicos muy utilizados en veterinaria. De ellos el más conocido en la clínica de pequeños animales es la acepromacina. Aunque se puede usar como sedante es mucho más frecuente su utilización como pre-medicación anestésica combinada con un opiáceo. Su efecto sedante y de tranquilización es menos potente que el de los alfa-2 agonistas y su efecto final es muy impredecible. Su mayor diferencia con los sedantes alfa-2 agonistas es que carece de efecto analgésico y no es posible su reversión con algún antídoto o antagonista. Su administración puede ser por vía SC, IM, IV, por vía oral y transmucosa oral (TMO) para proporcionar ansiolisis y tranquilización. Otra diferenciación comparándolo con el grupo anterior es que su administración provoca vasodilatación y en consecuencia algo de efecto hipotensor. Posee efecto antiarrítmico y antiemético. Sus efectos menos deseados para el paciente son la hipotermia de origen central por efecto sobre el centro termorregulador, así como por la propia vasodilatación que provocan.

Las benzodiacepinas son otro grupo farmacológico dentro de los sedantes o pre-anestésicos utilizados en veterinaria y en la clínica de pequeños animales. Los más utilizados en veterinaria son el diacepam y el midazolam. En perros y gatos sanos y adultos no son buenos sedantes y no se recomienda su uso para generar estado de sedación, ya que en algunas ocasiones puede provocar un efecto paradójico y contrario al buscado, generando estadios de sobreexcitación por desinhibición. Su uso está más extendido a pacientes muy deprimidos y deteriorados o en pacientes neonatales o pediátricos. También se utilizan con bastante frecuencia en combinación con otros sedantes más potentes como los alfa-2 agonistas, sobre todo. La vía de administración de estos fármacos es para el diacepam la vía IV y para el midazolam, tanto la vía IV como la vía IM. También es muy frecuente la utilización de la forma inyectable por vía rectal para el control de estados epileptiformes o convulsiones. Al igual que los fenotiacínicos carecen de propiedades analgésicas. Poseen la capacidad de ser revertidos por su antagonista, el flumacenilo, aunque este es un fármaco poco frecuente en las clínicas veterinarias por su poca utilización y por su excesivo precio (Tabla 1 y 2).

FármacoGrupo farmacológicoVías de administraciónPresentación Vet.
DexmedetomidinaAlfa-2 agonistasIV, IM, SC, TMO0.5 mg/ml
MedetomidinaAlfa-2 agonistasIV, IM, SC1 mg/ml
Medetomidina-
Vatinoxan
Alfa-2 agonistas
Antagonista alfa-2
IM, IV IM, IV0.5 mg/ml
10 mg/ml
AcepromacinaFenotiacínicosIM, IV, SC, PO, TMOINY 5 mg/ml
DiacepamBenzodiacepinasIV5 mg/ml
MidazolamBenzodiacepinasIV, IM5 mg/ml

Tabla 1. Agentes sedantes en pequeños animales de uso más frecuente.

FármacoVía de administraciónDosis recomendada
DexmedetomidinaIntravenosaP 0.5-3 µg/kg G 1-5 µg/kg
DexmedetomidinaIntramuscularP 3-10 µg/kg G 5-20 µg/kg
MedetomidinaIntravenosaP 5-10 µg/kg G 5-10 µg/kg
MedetomidinaIntramuscularP 10-20 μg/kg G 10-30 μg/kg
Medetomidina-VatinoxanIntramuscularP 50-60 μg/ kg ó 1 mg/m2
Medetomidina-VatinoxanIntravenosaP 25-30 μg/kg ó 0.5 mg/m2
AcepromacinaIntravenosa / IntramuscularP 0.02-0.05 mg/kg G 0.05 - 0.08 mg/kg
DiacepamIntravenosaP/G 0.1 - 0.5 mg/kg
MidazolamIntravenosaP/G 0.2 - 0.3 mg/kg
MidazolamIntramuscularP/G 0.3 - 0.5 mg/kg

Tabla 2. Dosis recomendadas de agentes sedantes (P = perros G = gatos).

Observando las características de los tres grupos farmacológicos sedantes es fácil deducir porque los veterinarios clínicos han escogido mayoritariamente el uso de los alfa-2 agonistas como los sedantes más utilizados en la clínica veterinaria de perros y gatos. Las características más importantes que más resaltan los veterinarios de los alfa-2 agonistas son su efecto sedante predecible, su relajación muscular y sus propiedades analgésicas, así como la posibilidad de ser revertidos en caso de urgencia o por imperativos de la duración de su efecto. La característica que menos gusta a los clínicos veterinarios en el empleo de los alfa-2, es la bradicardia refleja que produce y que puede provocar trastornos hemodinámicos importantes, hecho que se ha mejorado con el uso de la combinación medetomidina-vatinoxán, donde estas repercusiones hemodinámicas son más suaves y menos graves.

Después de realizar un repaso y análisis de los sedantes más utilizados en veterinaria de pequeños animales, debe añadirse que su utilización como únicos fármacos en sedación es muy poco frecuente. En cambio es mucho más frecuente y recomendable el empleo de estos fármacos en combinación con fármacos de la familia de los opiáceos (opioides), tándem que se conoce con el nombre de neuroleptoanalgesia, término muy conocido en veterinaria.La neuroleptoanalgesia es la combinación de un agente neuroléptico (sedante) con un agente analgésico opioide (agonista puro, agonista parcial, agonista-antagonista). La combinación de ambos grupos farmacológicos posee una simbiosis tal que permite conseguir el efecto sedante buscado, disminuyendo algo las dosis de los sedantes puros, minimizando así los efectos menos deseados de dichos sedantes puros. El uso de esta combinación con opiáceos en sedación contribuye a potenciar los efectos sedantes o ansiolíticos, permitiendo la reducción de las dosis de los sedantes puros; pero también en pre-medicación anestésica contribuyen, además de potenciar los efectos sedantes, a colaborar en una estrategia de analgesia multimodal dentro de un protocolo anestésico-analgésico completo (Tabla 3).

FármacoTipo de opioideVía de administraciónDosis recomendadas
MetadonaAgonista puroIntramuscularP 0.2 - 0.4 mg/kg G 0.1 - 0.3 mg/kg
MetadonaAgonista puroIntravenosaP 0.1 - 0.3 mg/kg G 0.05 - 0.2 mg/kg
ButorfanolAgonista-antagonistaIntramuscularP 0.2 - 0.4 mg/kg G 0.1 - 0.3 mg/kg
ButorfanolAgonista-antagonistaIntravenosaP 0.1 - 0.3 mg/kg G 0.1 - 0.2 mg/kg
BuprenorfinaAgonista parcialIntramuscularP/G 5-15 μg/kg
BuprenorfinaAgonista parcialIntravenosaP/G 5-15 μg/kg
MorfinaAgonista puroIntramuscularP 0.2 - 0.5 mg/kg G 0.1 - 0.3 mg/kg
MorfinaAgonista puroIntravenosaP 0.1 - 0.3 mg/kg G 0.05 - 0.1 mg/kg

Tabla 3. Fármacos opioides más utilizados en neuroleptoanalgesia.

A parte de estas combinaciones de dos fármacos en neuroleptoanalgesia o neuroleptoanestesia se puede ampliar la combinación con la utilización de otros fármacos de familias farmacológicas diferentes. Entre estos fármacos se puede destacar el uso de la ketamina y mucho más reciente el empleo de la alfaxalona. El empleo de estas triadas de fármacos permite todavía más, reducir las dosis de los agentes sedantes más puros y potentes, intentando conseguir una sedación balanceada y más equilibrada. También se pueden incluir en este grupo de las triadas sedantes a las benzodicepinas, que no siendo recomendados como sedantes únicos, se pueden incluir en este grupo de tres fármacos para potenciar algo la sedación y sobre todo la relajación muscular. La ketamina es un fármaco disociativo que se utiliza con bastante frecuencia y en combinación para la sedación e inmovilización química de pacientes felinos (gatos) o perros muy agresivos. Aunque la ketamina realmente no es un fármaco que proporcione sedación y relajación por sí mismo, su combinación con otros agentes sedantes proporciona una inmovilización que permite manejar y trabajar con aquellos pacientes más rebeldes y difíciles de manipular. Las dosis más recomendadas de la ketamina en este tipo de combinaciones oscila entre 5-10 mg/kg por vía IM. La alfaxalonaes otro de los fármacos que se han unido recientemente a estas triadas sedantes. Aunque realmente es un hipnótico inductor, su posibilidad de administración intramuscular en pequeños animales le permite colaborar en la obtención de una sedación completa y adecuada, además de una mínima depresión cardiovascular y respiratoria. Las dosis recomendadas de alfaxalona para combinarlas con otros neuroleptoanalgésicos es de 2-4 mg/kg IM proporcionando una correcta sedación. Esta combinación de alfaxalona con otros fármacos se recomienda sobre todo en animales pequeños (perros y gatos), ya que los volúmenes que pueden aparecer en pacientes más grandes podrían dificultar mucho su administración, provocando algunas molestias en el punto de inyección.

Existe una tendencia actual de intentar conseguir que el estrés por transporte, viajes, visitas al veterinario, etc. que se producen en determinados pacientes, se pueda minimizar con la administración de algunos fármacos sedantes o tranquilizantes en el propio domicilio y por parte del tutor correspondiente. Esta práctica está mucho más difundida en el paciente felino que por lo general sufre mucho más el estrés por desplazamiento y al sacarlo de su ámbito familiar. Para este fin, existe una serie de opciones de tratamiento que pueden ayudar a minimizar este estrés en el transporte. Estas opciones de tratamiento son todas por vía oral (PO) o por absorción transmucosa oral (TMO) y que pueden ser administradas fácilmente por los propios tutores. Entre los fármacos más utilizados para este fin se encuentra la trazadona y la gabapentina. La trazadonaes un antagonista de la serotonina y aunque no tiene registro para veterinaria, se usa frecuentemente para la sedación de perros y gatos en situaciones de estrés. Para este objetivo se recomiendan dosis de 6-12 mg/kg vía oral cada 8 horas en perros y de 10-35 mg/kg en dosis única para gatos (aunque en algunas publicaciones recomiendan 100 mg/gato); en ambos casos unos 90 minutos antes del transporte o viaje con el animal. La gabapentinaes otro de los fármacos que se pueden utilizar para este fin y que posee propiedades analgésicas y ansiolíticas. Aunque ambos fármacos se pueden utilizar tanto en perros como gatos, parece ser que la gabapentina produce mayor estado de ansiolisis y sedación en los gatos, y la trazadona parece que actúa de mejor forma en los perros, aunque no hay estudios que avalen estos resultados. En ambos casos no se consigue una sedación muy profunda y su efecto en ambas especies es muy impredecible. En caso de conseguir el efecto deseado con la administración de estos fármacos es muy importante y beneficioso ya que va a permitir reducir de gran manera las dosis de los sedantes que se fueran a utilizar y así minimizar sus efectos menos deseados. A parte de estos dos fármacos anteriormente enunciados también existen en el mercado veterinario otros productos en forma de gel o pasta oral a base de dexmedetomidina (Sileo, Ecuphar) y de acepromacina (Sedanine, Dechra).

Valoración y control de la sedación y/o premedicación anestésica

Dependiendo de los fármacos o combinaciones de fármacos utilizadas se pueden conseguir diferentes estados de somnolencia y diferentes grados de relajación sobre los pacientes. Este rango puede ser muy amplio, dependiendo de muchos factores, y se pueden obtener estados de relajación y sedación muy superficial que permiten trabajar adecuadamente con el paciente, hasta estados más profundos de sedación donde puede existir una ausencia total de respuesta ante estímulos externos (sonoros, lumínicos, de movimiento, mecánicos). En ambos casos es importante mantener un control y monitorización de los signos vitales del paciente en cualquiera de los estados de sedación conseguidos. Cuando se habla de sedación, si el efecto es muy superficial, puede ser que el paciente se resista y luche con el manipulador a la hora de realizarle determinadas pruebas o procedimientos. Por eso es aconsejable que para sedación se intenten conseguir efectos más profundos que aseguren la manipulación del paciente para los procedimientos que vayan a realizársele (radiografías, ecografías, exploraciones, etc.), sin necesidad de tener que re-sedar o de tener que utilizar fármacos más potentes (hipnóticos, inductores) para conseguir realizarle el procedimiento en cuestión, lo que implicaría la canalización de una vía venosa para este fin. Cuando se habla de pre-anestesia o de pre-medicación anestésica se va a continuar con una segunda fase del protocolo anestésico que va a poder equilibrar el estado del paciente hasta llevarlo a un estado de hipnosis quirúrgica necesaria para llevar a cabo el procedimiento. En fases de sedación muy superficial se tendrán que aumentar las dosis de inductores hipnóticos para llegar al estado adecuado; mientras que, si el estado de sedación conseguido es potente y profundo, será necesaria menos carga de inducción para llegar al mismo estado de hipnosis. Además, un grado de sedación o pre-anestesia más profundo garantiza mucha más seguridad al manipulador cuando trabaja con estos pacientes.

Actualmente se disponen de herramientas para poder clasificar y valorar el estado de sedación conseguido tras la administración de los fármacos elegidos para este fin. Son las llamadas escalas de sedación,que permiten catalogar de forma numérica el estado de sedación conseguido y también corregir las dosis o combinaciones sedantes utilizadas, en caso de no haber obtenido el estado de sedación adecuado. Las escalas de sedación más recientes y objetivas son escalas multidimensionales. La única Escala de valoración de la sedación validada es la de Wagner y col. compuesta por siete categorías y cada una de las categorías divididas en 4 ó 5 descripciones. A mayor puntuación obtenida de un máximo de 21 puntos, mayor estado de sedación tendrá el paciente (Tabla 4).

CategoríasDescriptores
Postura espontánea0 ------- En pie
1-------- Cansado pero en estación
2-------- Tumbado pero capaz de levantarse
3--------Tumbado pero con dificultad para levantarse
4-------- Incapaz de levantarse
Reflejo palpebral0-------- Reflejo fuerte y rápido
1-------- Reflejo lento pero cierre corneal completo
2--------- Reflejo lento pero cierre corneal lento
3--------- Reflejo palpebral lento o ausente
Posición globo ocular0--------- Posición Central
1--------- Rotación medial pero sin cubrir por 3er párpado
2--------- Rotación medial pero cubierto por 3er párpado
Tono mandibular y relajación lingual0--------- Tono mandibular normal y presente reflejo deglución
1--------- Tono mandibular disminuido deglución moderada
2--------- Tono mandibular muy disminuido y leve deglución
3--------- Tono mandibular y reflejo deglutor ausentes
RESPUESTA AL SONIDO (palmada)0--------- Reacción rápida. Mira hacia el sonido de palmada
1--------- Leve reacción. Mira y levanta la cabeza pero muy leve
2--------- Mínima reacción al sonido (mueve las orejas)
3--------- Reacción ausente al sonido
Resistencia al decúbito lateral (dl)0--------- Reacción rápida. Mira hacia el sonido de palmada
1--------- Leve reacción. Mira y levanta la cabeza pero muy leve
2--------- Mínima reacción al sonido (mueve las orejas)
3--------- Reacción ausente al sonido
Apariencia general0--------- Excitado
1--------- Despierto y apariencia normal
2--------- Relajado
3--------- Estuporoso
Puntuación

Tabla 4. Escala de sedación (Wagner y col.).

En esta escala descriptiva se puede obtener un valor numérico entre 0 y 21 puntos, donde valores de cero o próximos al cero indicarían un paciente poco o nada sedado (sedación nula o muy leve) y valores más cercanos al 21 indicarían estados de sedación más moderados y profundos. Actualmente existe otra escala de valoración de la sedación denominada SIESTA (Seaav Integrated Evaluation Sedation Tool for Anaesthesia) en periodo de validación, que es bastante más completa ya que refleja más de treinta categorías diferentes donde los descriptores pueden valorar.

Para poder realizar una buena valoración del estado de sedación en los pacientes hay que respetar algunas premisas importantes antes de comenzar dicha valoración:

1.- Dejar al paciente en un sitio tranquilo y con luz tenue o en oscuridad una vez se le han administrado los fármacos sedantes.

2.- Si es un paciente felino debería sedarse en un ambiente aislado de perros.

3.- Importante no estimular e interactuar con el paciente hasta que haya transcurrido el tiempo necesario para que los sedantes hayan hecho efecto (15-20 minutos en el caso de los alfa-2 agonistas).

4.- Realizar el manejo de los pacientes sedados con delicadeza y sumo cuidado, evitando movimientos o cambios de posición bruscos.

5.- Evitar durante el período de sedación que estén sobre superficies frías e incómodas. Superficies confortables favorecen la secuencia de sedación.

En cuanto a la monitorización de los pacientes sedados es importante mantener una cierta vigilancia y control de signos vitales mínimos ya que cualquier fármaco o combinación de fármacos usados van a producir una depresión del sistema nervioso central (SNC) y por tanto una depresión de la mayoría de los sistemas y órganos del individuo. Un seguimiento y monitorización de las frecuencias cardiaca y respiratoria mediante auscultación entra dentro del control básico de los signos vitales. A parte de esta monitorización clínica de frecuencias, un paciente sedado puede tolerar la colocación de las pinzas de un ECG para obtener actividad eléctrica del corazón, así como la colocación de manguitos de presión arterial para la medición de la presión arterial no invasiva PANI con oscilométricos o con Doppler, aunque una palpación del pulso femoral periférico puede dar bastante información de su presión arterial. También va a ser posible la colocación de la pinza de pulsioximetría para la medición de la saturación de oxígeno siempre que se coloque la pinza en sitios adecuados y que no molesten al paciente (belfo, dedos). La medición y el control de la temperatura es fundamental sobre todo en aquellos pacientes que van a permanecer mucho tiempo sedados o en los que se va a continuar con un protocolo anestésico completo. Hay que tener en cuenta que algunos de los fármacos que se utilizan en sedación o pre-anestesia pueden alterar algunos de los parámetros de monitorización que se van a controlar provocando valores fuera de rango fisiológico (bradicardia, coloración de mucosas, vasoconstricción, hipo e hipertensión, hipotermia). Estas alteraciones fisiológicas que sufren los pacientes en sedación deben de ser consecuencia de los distintos sedantes utilizados y no tomar medidas innecesarias de recuperación del paciente (p. ej., bradicardia inicial tras utilizar alfa-2 agonistas---no revertir con atipamezol ni administrar atropina). Hay que prestar atención a aquellos fármacos sedantes que puedan provocar el vómito, ya que esta situación es la complicación más importante que puede ocurrir en sedación. También hay que vigilar mucho la oxigenación y ventilación del paciente durante el periodo de sedación sobre todo en pacientes obesos, geriátricos y braquicéfalos, ya que su oxigenación puede verse comprometida (Figura 1).

Figura 1. Oxigenación en sedación.

Figura 1. Oxigenación en sedación.

Factores determinantes en sedación y pre-medicación anestésica

Es muy frecuente en la práctica clínica veterinaria programar las dosis de determinados sedantes teniendo solo en cuenta el peso del paciente y así en las tablas de este mismo artículo se ha indicado (mg/kg). En algunos fármacos, como los alfa-2 agonistas, ya hay tablas de dosificación en base a la superficie corporal del paciente, en lugar de tener en cuenta el peso (mg/m2), aunque esta última es menos utilizada por el veterinario. Aunque estas referencias son buenas a la hora de tener en cuenta como base de dosificación, hay otros muchos factores del paciente y del procedimiento que van a orientar en el uso de las dosis más altas o bajas del rango de referencia. Se procede a describir una serie de factores que van a influir mucho en la dosificación de los fármacos sedantes, sobre todo los alfa-2 agonistas que actualmente son los más utilizados.

Factores determinantes en sedación:

  1. La especie. En la clínica de pequeños animales los pacientes más habituales suelen ser perros y gatos además de animales exóticos; aunque gatos y exóticos están experimentando un gran aumento en el porcentaje de visitas al veterinario. Entre estos tres grupos de pacientes hay diferencias claras a la hora de dosificar un sedante. En cuanto al gato se refiere, pertenece a una especie en la que se va a necesitar de manera general más dosis, en comparación a un paciente canino. Los gatos son pacientes muy temperamentales y fácilmente estresables lo que condiciona a la hora de dosificar fármacos sedantes. En cuanto a los animales exóticos también se deberá dosificar con rangos más altos para conseguir un buen efecto sedante. Son también pacientes con mucha carga de estrés en el manejo además de un tamaño muy pequeño.
  2. La raza. Hay razas de perros sobre todo que condicionan mucho a la hora de dosificar un sedante. Como ejemplo se puede mencionar a los Galgos (Galgo español, Saluki), las razas Nórdicas (Husky, Alaskan, Akita), las razas Chinas (Shar-Pei, Chow-Chow); son razas en las que se debería emplear más rango de dosis si se quieren obtener los resultados adecuados en sedación.
  3. El tamaño del paciente también influye en la dosificación; por eso en muchas tablas de dosificación de los alfa-2 agonistas, recomiendan las dosis en base a la superficie corporal y no al peso. De esta forma pacientes de tamaño grande necesitan menos dosis comparándolos con pacientes pequeños o miniatura.
  4. La edad y el estado general. Aunque pacientes geriátricos no indica que tengan peor estado general, hay ocasiones que estos dos factores van ligados. Deberá discernirse si se está ante un paciente geriátrico, pero en plenas facultades y con buen estado general, de aquel paciente geriátrico con peor estado general y más deprimido e inactivo. Se deberán interrelacionar ambos factores y decidir si aumentar o disminuir las dosis marcadas en el rango recomendado.
  5. El estado corporal o el grado de obesidad puede ser también un factor a tener en cuenta. El acúmulo de grasa en los pacientes obesos puede retardar mucho la aparición del efecto sedante e incitar a re-sedar cuando realmente no sería necesario. Es importante en estos pacientes buscar una zona de administración del sedante más ausente de grasa y más abundante de tejido muscular para evitar déficits en la absorción del fármaco. En estos pacientes obesos se calcula la dosis en base al peso ideal que debería de tener y no sobredosificar al calcularlo por peso.
  6. Estrés y dolor. Cuando se realiza la sedación en pacientes con alta carga de estrés por dolor o por alguna causa (p. ej., paciente politraumatizado) debe considerarse aumentar las dosis del sedante ya que la alta carga de catecolaminas internas que tienen estos pacientes requiere de altas dosis de sedantes para conseguir una adecuada sedación.
  7. La duración y la intensidad de los estímulos durante el procedimiento también puede condicionar a la hora de elegir el sedante más adecuado y su dosis correspondiente. La intensidad de estímulos durante el procedimiento que se vaya a realizar bajo sedación puede influir en que la sedación sea pobre o más corta en el tiempo. Si un paciente se seda y se lo deja tranquilo en una habitación oscura, tranquila y sin estímulos externos, el efecto del fármaco sedante utilizado puede prolongarse en el tiempo mucho más que el tiempo estimado; sin embargo si a ese mismo paciente una vez sedado, se le estimula con cambios de movimiento, con movimientos bruscos, en sitios con estímulos sonoros (ladridos, voces, ruidos) puede ser que el efecto sedante desaparezca muy rápido o incluso que pierdan del todo esa depresión conseguida por los fármacos.
  8. La zona de inyección. Se ha comentado al principio de este artículo que cuando se habla de sedación se va a enfrentar a un paciente para realizarle un acto clínico y que debe sedarse para poder realizarse cómodamente y sin estrés por parte del paciente y que la mayoría de las ocasiones se opta por una administración vía intramuscular (IM). La administración intramuscular de sedantes se puede realizar en diferentes zonas corporales (mm lumbar, mm cervical y sobre la mm en las extremidades posteriores).

Errores más frecuentes en sedación de pequeños animales

Los errores más frecuentes hallados en la sedación de pequeños animales no suelen recaer en la ineficacia del fármaco utilizado ni en las dosis recomendadas. Todos los fármacos sedantes que existen en el mercado veterinario funcionan perfectamente ya que para eso se han realizado estudios previos de eficacia y registros de efectividad. El problema reside principalmente en el propio veterinario que no ha sabido elegir el sedante adecuado ni la dosis suficiente para obtener los resultados esperados. El mayor problema a la hora de realizar una sedación es que es realmente complicado ajustar la dosis adecuada teniendo en cuenta la multitud de factores que pueden alterar el resultado final. Además, cada paciente es diferente y su respuesta a los fármacos sedantes puede ser también diferente; el problema es que cuando no se ha podido acertar con el sedante, la dosis y la situación individual de cada paciente, la evidencia clínica es rápidamente patente en los resultados finales. La elección de la zona muscular adecuada para inyectar un sedante por vía intramuscular es muchas veces la diferencia entre tener éxito o fracaso en los resultados esperados. Otro error muy frecuente en el acto de sedación es que no se espera el tiempo suficiente para que el sedante haya hecho su efecto y se comienza a manipular al paciente mucho antes de que el efecto sedante máximo haya actuado sobre el paciente. En sedación no se debe ajustar demasiado la dosis por defecto y se debe ser algo más contundente que en la pre-medicación anestésica. Calcular las dosis de los sedantes por mg/kg o por mg/m2 sin tener en cuenta todos los demás factores que acompañan al paciente o al procedimiento por el que se va a sedar, es otro de los errores que se comete en veterinaria. Otro error que aparece con bastante frecuencia es que no se trata con delicadeza y cuidado a un paciente que está sedado. Cabe recordar que un paciente sedado está bajo una depresión del SNC comparable a un sueño ligero o moderado y que cualquier estímulo externo que afecte al paciente con brusquedad e intensidad puede revertir de forma drástica el estado de sedación de dicho paciente.

Además, cuando se seda a un paciente, a parte de las características propias del paciente se deben tener en cuenta otros factores relacionados con el propio procedimiento, como:

  • Por cuanto tiempo se va a necesitar que el paciente esté sedado.
  • A qué estímulos externos se le va a enfrentar durante el procedimiento (movimiento, cambios de posición, ruidos o estímulos sonoros, etc).
  • En definitiva hay que tener en cuenta cual es el motivo por el que se va a sedar al paciente.

Si se tienen en cuenta todos estos factores a la hora de planificar una sedación (factores del paciente, factores del procedimiento, factores del manipulador) se obtendrá mayor éxito en los resultados conseguidos.

Conclusiones

  1. La sedación y la pre-medicación anestésica son dos actos clínicos que se deben de planificar de forma diferente, aunque a priori puedan parecer lo mismo.
  2. La sedación debe de plantearse como una herramienta muy segura a la hora de realizar ciertos procedimientos clínicos sobre los pacientes.
  3. El trabajar con los pacientes sin provocarles estrés en cualquier manipulación clínica se convierte la mayoría de las veces en una actuación segura tanto para el paciente como para el manipulador.
  4. Cuando se planifica una sedación sobre cualquier paciente se debe pensar en ser más contundentes a la hora de elegir el fármaco sedante y su dosis.
  5. Existen herramientas para valoración de la sedación que pueden ayudar a la hora de corregir el protocolo de farmacología y complicaciones utilizados y/o asentar protocolos sedantes que hayan resultado eficaces.
  6. Cuando se planifique un protocolo de sedación hay que tener en cuenta una situación multifactorial entre el paciente, el manipulador y todos los efectos externos alrededor del procedimiento.
  7. A pesar de todo, la sedación no deja de provocar una depresión del SNC más o menos importante y se debe mantener la atención y el control en todo momento sobre el paciente sedado.

Bibliografía

  1. Manual Clínico de Farmacología y complicaciones en anestesia de pequeños animales. Sández I. Cabezas M.A.
  2. Manual de anestesia y analgesia de pequeños animales (2ª Edición).Capítulo 2.Rioja E. SalazarV.Martinez M.A. Martinez F.
  3. Manual clínico de Monitorización anestésica en pequeños animales. Sández I. Capítulos 3 y 4

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