Sedación para procedimientos clínicos en animales sin patologías

Objetivo

En la clínica diaria a menudo hay que realizar sedaciones para poder llevar a cabo algunos procedimientos clínicos, exploraciones o pruebas diagnósticas, ya sea porque el animal no coopera, porque es muy nervioso o porque el acto clínico es ligeramente doloroso. En animales jóvenes y sanos se puede utilizar cualquier tipo de protocolo, ya que estos animales compensarán fácilmente los efectos cardiovasculares y respiratorios producidos por los fármacos utilizados.

En los animales de edad avanzada, aunque no tengan ninguna patología se deben utilizar protocolos adecuados, y generalmente con dosis menores, suplementar con oxígeno y realizar monitorización más exhaustiva.En los animales que presentan alguna patología hay que adaptar los protocolos y utilizar fármacos que no produzcan efectos secundarios que puedan descompensar la enfermedad. Siempre que se vaya a realizar una sedación, sea para el procedimiento que sea, se debe realizar una exploración, una anamnesis completa y la pruebas que se consideren oportunas.

Es importante que el animal esté en ayunas, ya que una regurgitación o un vómito podrían provocar una neumonía por aspiración. Este artículo describe cómo realizar sedaciones para procedimientos cortos de animales clasificados como ASA I y II; desde qué información será necesaria para hacer una buena anamnesis y qué pruebas complementarias pueden ser útiles hasta cómo desarrollar el protocolo anestésico.

La evaluación inicial es clave para identificar qué riesgos pueden comprometer la anestesia de cada paciente en particular. La raza, el estado corporal, la edad y la patología son datos importantes para realizar la clasificación de riesgo anestésico ASA.

Como pequeño recordatorio, la clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists) consiste en una escala (del 1 al 5) que ayuda a predecir la morbilidad y la mortalidad del paciente anestesiado (Tabla 1). La clasificación ASA 1 corresponde a pacientes sin ninguna patología y la clasificación ASA 2 corresponde a pacientes con una patología sistémica leve que no limita la función normal.

Los animales clasificados como ASA 1 y 2 tienen diez veces menos posibilidades de sufrir complicaciones perianestésicas. Pero para clasificar bien cada paciente en esta escala es imprescindible una buena exploración, una anamnesis completa y la pruebas que se consideren oportunas. Por lo tanto, siempre que se vaya a realizar una sedación, sea para el procedimiento que sea, hay que tomar el tiempo necesario para recopilar toda esta información y así, tener bien claro el riesgo del paciente.

En animales jóvenes y sanos ASA 1 normalmente se puede utilizar cualquier tipo de protocolo, ya que estos animales compensarán fácilmente los efectos cardiovasculares y respiratorios producidos por los fármacos utilizados.

En los animales ASA 2 ya sea porque presentan alguna patología compensada, porque son considerados pediátricos o geriátricos o porque son de una raza con ciertas particularidades, se deben utilizar protocolos adecuados. Se usarán fármacos que no produzcan efectos secundarios que puedan descompensar el animal y generalmente con dosis reducidas. Además, estará indicado suplementar con oxígeno y realizar una monitorización más exhaustiva.

Anamnesis

Es importante conocer la raza, la edad, el carácter y patologías previas. La fase de recepción del animal consistirá en hacer 4 preguntas al propietario:

• Actitud general del paciente
• Patologías diagnosticadas y tratamiento en curso
• Anestesias previas (anafilaxis, recuperación)
• Ayuno

Exploración

Una vez se obtenga una pequeña reseña del animal se procederá a realizar un examen físico general centrado en la condición corporal, la hidratación, el sistema cardiovascular y respiratorio, el sistema gastrointestinal, el tegumento y el sistema nervioso central.

Será el momento de valorar el carácter del animal ya que si es nervioso, miedoso o agresivo también influirá en la elección del protocolo.Incluso, cuando sea necesario, se puede recetar la administración de fármacos ansiolíticos antes de la visita veterinaria, ya que la exploración física puede ser difícil en un animal en este estado y limita una evaluación adecuada del paciente.

Pruebas complementarias

En función de la anamnesis y de la exploración se decidirá si es necesario realizar pruebas complementarias. Para sedaciones de pequeños procedimientos clínicos en animales sanos, básicamente será de interés evaluar hematocrito, proteínas totales, glucosa, urea y creatinina. Si se hallaran alteraciones de estos parámetros sería recomendable hacer analíticas más extensas.

Así pues, se intentará hacer un perfil mínimo de analíticas sobre todo en animales mayores de 7 años. En caso de patologías diagnosticadas, se optaría por el mismo perfil mínimo y se pueden añadir los parámetros específicos para evaluar la estabilidad del paciente.Las pruebas de diagnóstico por imagen no son imprescindibles si no hay hallazgos previos, pero sí que pueden ser de gran ayuda para clasificar las patologías de leves a graves.
En el caso de las cardiopatías una ecocardiografía puede categorizar la gravedad de esta patología, evidenciar la necesidad de comenzar un tratamiento o bien visualizar la estabilidad del paciente frente a la disfunción. Más adelante se destacará la importancia de realizar ciertas pruebas complementarias en función de la raza.

Es importante conocer los cambios que se producen durante las etapas de la vida, las características de las distintas razas, así como los efectos adversos de los fármacos para poder utilizarlos correctamente (Tabla 2)

Edad

Animales pediátricos

Se considera que un animal está en la etapa pediátrica hasta los 6 meses de edad que es cuando se ha completado prácticamente el desarrollo. Hasta las 6-8 semanas de vida, las respuestas fisiológicas de los cachorros son inmaduras (sistemas cardiovascular, respiratorio, hepático, renal y termorregulador) y hay que tener precauciones especiales en la anestesia.

Debido a su incapacidad de compensar la depresión cardiovascular y respiratoria se evitarán grandes cambios en la frecuencia cardíaca, sobre todo la bradicardia (por hipoxia, estimulación vagal, fármacos, etc.). Además, tienen un menor hematocrito y una tasa de metabolismo más alta por lo que son más susceptibles a la hipoxia y será de interés reforzar la importancia de la suplementación de oxígeno una vez el paciente esté sedado.

El ayuno no puede superar las tres horas ya que tienen pocas reservas de glicógeno y podrían tener hipoglucemia. La relación volumen/superficie corporal es mayor en los animales pediátricos y genera grandes pérdidas de calor. Es muy importante mantener la temperatura ya que la hipotermia es una causa de morbilidad muy frecuente en animales pediátricos.

Es muy importante tener el peso exacto del animal antes de la anestesia y calcular las dosis exactas.

Geriátricos

Los animales se consideran geriátricos cuando superan el 75 % de su rango de edad (entre 9-12 años perros de raza mediana o pequeña, 12 años en gatos y 7-8 años en razas gigantes).

La edad compromete los mecanismos de compensación y afecta tanto al sistema cardiovascular como al respiratorio. Pueden presentar dificultad para mantener la presión arterial y si no se monitoriza puede reducir el flujo sanguíneo hepático y renal que resulta en disminución del metabolismo de los fármacos. Además, pueden presentar una disminución de la elasticidad pulmonar que propicie aparición de hipoxia e hipercapnia, por lo que es muy importante la suplementación con oxígeno otra vez más.

La degeneración de los órganos puede causar efectos farmacodinámicos más profundos para los anestésicos y predisponer al paciente a un mayor riesgo de efectos adversos; dosis más bajas de los agentes sedantes y anestésicos pueden ser justificadas.

El cambio en su composición corporal también los hace más sensibles a la hipotermia. Y se hará especial atención en hacer un ayuno de 8 horas ya que hay una mayor atonía del cardias y de los reflejos laríngeos y pueden presentar mayor riesgo de aspiración por reflujo.

Razas

Braquicefálicos

La anatomía y fisiología de los animales braquicefálicos comporta una serie de patologías que hacen que la anestesia tenga más riesgo. Por eso es muy importante llevar una monitorización estricta durante todo el procedimiento.

Bulldogs, Carlino, Shih Tzu, Bóxer, American Bully, Boston Terrier, Bullmastiff, Cavalier King Charles Spaniel, Dogo Burdeos, Lhasa Apso, Pequinés, etc. son algunas de las razas caninas braquicefálicas que se hallan con más frecuencia.

En el caso de los gatos están los persas, exóticos e himalaya. El síndrome braquicéfalo conlleva una obstrucción del tracto respiratorio superior, una mayor dificultad de intubación, una mala ventilación pulmonar, un mayor riesgo de reflujo gastroesofágico, un aumento del tono parasimpático y una exoftalmía.

El conjunto de estas patologías se traduce en varios riesgos anestésicos como hipoxia, hipercapnia, neumonía por aspiración, arritmias y bloqueos y predisposición a desarrollar úlceras corneales.

Collie

El gen de resistencia a múltiples fármacos (MDR1) aparece en perros pastores, como el pastor australiano, los collies, pastor blanco suizo, pastor alemán, pastor de shetland, etc.

• Collie: 70 % de perros afectados
• Whippet de pelo largo: 65 %
• Pastor australiano: 50 %
• Ganadero Australiano: 50 %
• Pastor alemán: 15 %
• Pastor de Shethland: 15 %
• Border Collie: Inferior al 5 %
• Antiguo Pastor Inglés: 5 %

Esta mutación genética causa una reacción exagerada frente la administración de ciertos fármacos.

Galgos

Los galgos y los lebreles tienen reservas bajas de grasa corporal y también pueden tener anormalidades en las vías de enzimas hepáticas necesarias para el metabolismo de fármacos. Se han asociado con largos tiempos de recuperación en la utilización de barbitúricos. Es importante vigilar bien la temperatura debido a sus reservas bajas de grasa corporal.

Otros

Schauzers miniatura, especialmente las hembras y West Highland White Terrier corren el riesgo de desarrollar el síndrome del seno enfermo.
El síndrome se caracteriza principalmente por la presencia de síncopes causados por episodios de bradicardia extrema o paradas sinusales de larga duración acompañadas de paradas. Los Doberman son más propensos a tener la enfermedad de von Willebrand.

Razas gigantes

Los perros grandes generalmente requieren dosis más bajas de fármacos en comparación con las razas pequeñas, debido a su área de superficie corporal reducida y su metabolismo más lento.

Razas minis y gatos

Tienen un mayor riesgo de complicaciones ya que la hipotermia es muy frecuente y pueden presentar dificultad en la intubación y monitorización. Su mayor tasa metabólica suele estar acompañada de un aumento de las dosis de los fármacos anestésicos.

Con toda la información obtenida hasta el momento se puede categorizar el paciente en la escala ASA.
Se consideran ASA 1 los animales entre 6 meses y 7 años sin patologías sistémicas y ASA 2 los animales pediátricos, animales geriátricos o animales con una patología leve y estabilizada. La clasificación ASA puede disminuir con la estabilización del animal, así que, si el motivo de la sedación no es urgente, siempre se tratará de estabilizar bien el paciente. La estabilización puede ser aguda (p. ej., administración de fluidos IV horas antes del procedimiento) o crónica (empezar el tratamiento de una patología cardiovascular y reprogramar el procedimiento en 2-4 semanas).

Con todos los datos obtenidos se puede planificar el protocolo de sedación adecuado para el procedimiento.

El objetivo de una sedación es obtener un estado de ansiolisis y miorelajación, facilitar el manejo del animal y aportar la analgesia adecuada.

Para plantear un protocolo se deberá que conocer:

• Clasificación ASA
• Motivo y necesidad de profundidad de la sedación
• Dolor del procedimiento y dolor previo del animal
• Carácter del animal

Por pequeña que sea la sedación prevista es importante disponer de una vía de acceso venoso y tener siempre a punto el material necesario para intubar. En función del carácter del animal se decidirá si la cateterización venosa puede hacerse antes o después de la sedación.

De igual manera es importante la monitorización durante la sedación y se deben monitorizar las funciones vitales básicas (FC, FR, pulso, TRC, mucosas, temperatura e incluso PA).

Fármacos sedantes

Se dispone de varios fármacos que pueden utilizarse en las sedaciones. Todos tienen algún efecto sobre el sistema cardiovascular, respiratorio, SNC y SNA (Tabla 3). Para preparar el protocolo podemos guiarnos de las siguientes etapas:

1. Escoger un opioide

• Morfina/Metadona
• Buprenorfina
• Butorfanol

En primer lugar, es muy importante escoger siempre un opioide que aportará analgesia y sedación. Todos los opioides aquí nombrados pueden administrarse vía SC/IM/IV. En función del grado de dolor se escogerá uno u otro.

La morfina y la metadona es mejor utilizarlas para procedimientos dolorosos (p. ej., cura de heridas, extracción de espiga, sutura, radiografías de cadera) y si es posible mejor asociarlas con algún fármaco sedante para potenciar la sedación. La buprenorfina no aportará tanta analgesia y bloqueará los receptores µ. Así que hay que hacer una buena elección de cuando es conveniente utilizarla como sedación ya que no se podrá añadir más analgesia con un opioide puro en caso de ser insuficiente. Es recomendable guardarla para el dolor post procedimiento.

El butorfanol aportará una buena sedación y permitirá reducir las dosis de los fármacos sedantes. Pero no proporciona una buena analgesia y será mejor utilizarlo para procedimientos no invasivos (p. ej., pruebas de imagen, extracción de sangre).

2. Escoger un sedante

• Alfa2 agonista (Medetomidina/dexmedetomidina)
• Fenotiacinas (Acepromacina)

En segundo lugar, únicamente cuando no esté contraindicado, se podrá escoger un fármaco sedante para asociar al opioide. Tanto los alfa2 como la acepromacina pueden administrarse vía SC/IM/IV.

Si el paciente está clasificado como ASA 1 siempre será interesante asociar el opioide elegido en la etapa 1 con un fármaco sedante ya que se estarán combinando distintos fármacos, propiciando así la neuroleptoanalgesia (sinergia entre fármacos que permite potenciar sus efectos sedativos y analgésicos esperados permitiendo una reducción de las dosis y por lo tanto una disminución de sus efectos adversos).

En cuanto a los pacientes ASA 2, no siempre estará indicado utilizar estos sedantes a causa de su depresión cardiovascular marcada. Aun así, serán animales con patologías sistémicas leves que pueden ser capaces de compensar estos efectos secundarios. Por lo tanto, en este segundo grupo, de utilizarse, será todavía más importante hacer hincapié en la monitorización durante la sedación.

En este caso, los alfa2 agonistas cuentan con un antagonista (Atipamezol) que puede resultar muy útil si aparecen complicaciones y es necesario revertir la sedación del animal.

3. Escoger un potencializador

• Ketamina
• Midazolam
• Alfaxan

En animales en los que a causa de su patología no se puede utilizar un sedante y solo se puede administrar un opioide, va a ser necesario potenciar esta sedación con alguno de estos fármacos. O también en el caso de animales muy agitados o agresivos, se puede potenciar la sedación administrando uno de estos fármacos junto con el opioide y el sedante. Puede ser interesante añadir uno, dos o hasta los tres fármacos a la vez en las dos situaciones distintas.

Es importante tener en cuenta que si se administran estos fármacos vía IV pueden producir apnea y reacciones paradoxales, por lo que se priorizará su uso en sedaciones por vía IM.

A continuación, se exponen algunos ejemplos de protocolos de sedación, pero hay muchas otras combinaciones que pueden ser igualmente útiles ya que son protocolos para animales sanos y, por lo tanto, cualquier otro sería válido teniendo en cuenta las consideraciones descritas anteriormente. En gatos nerviosos el propietario puede administrar 100 mg de gabapentina vía oral en casa 90 minutos antes de colocar al gato en el transportín y llevarlo al veterinario.

Hay que recordar que, aunque sea una sedación para procedimientos cortos, se debe realizar monitorización de la frecuencia cardíaca, pulso periférico, frecuencia respiratoria, color de las mucosas, posición del globo ocular y reflejo palpebral. También tener en cuenta que los sedantes pueden disminuir la frecuencia respiratoria y el volumen tidal y reducir la SpO², por lo que es conveniente mantenerlos con mascarilla de oxígeno (Figura 1).

Aunque sea una sedación, siempre pueden surgir problemas, por lo que se recomienda tener acceso a una vía venosa y estar preparados para intubar al animal en caso necesario. Para realizar procedimientos cortos se recomienda utilizar fármacos reversibles o de corta duración. Para ello es muy útil el uso de alfa2 agonistas que producen muy buena sedación proporcional a la dosis utilizada y pueden revertirse.

Procedimientos cortos sin dolor

Por ejemplo, la extracción de sangre o la exploración de animales nerviosos o agresivos son procedimientos habituales en la clínica diaria y generalmente se realizan con el animal despierto, pero en casos de animales agresivos es necesario realizar una sedación tanto para evitar el estrés del animal como para proteger al personal veterinario y ATV.

En perros, normalmente con una dosis de alfa2 agonistas es suficiente y se puede revertir con atipamezol. Se pueden utilizar dosis IM 10 μg/kg de dexmedetomidina en animales nerviosos y 20-30 μg/kg en animales agresivos. Para reducir la dosis se puede combinar con butorfanol 0.2-0.3 mg/kg.

En gatos se puede combinar dexmedetomidina 5-10 μg/kg con 0.5-1 mg/kg de alfaxalona y 0.2 mg/kg de butorfanol IM.

También puede ser útil una combinación IM de butorfanol 0.2 mg/kg y alfaxalona a 5 mg/kg. Con este protocolo en algunos gatos se redujo la SpO², por lo que es importante la suplementación con oxígeno y la monitorización de SpO².

En todos los casos es importante dar el tiempo necesario para que el fármaco haga el efecto deseado, en animales nerviosos es recomendable dejarlos en un lugar oscuro y libre de estímulos durante 10-15 minutos.

Extracción espiga oído/nariz

La extracción de espigas en el oído o en la nariz es un procedimiento doloroso o molesto, que requiere sedación más profunda para que el animal no se mueva.

El oído es una zona muy molesta; se puede utilizar alfa2 agonistas juntamente con opioides puros como la metadona, esto aumentará el grado de sedación y se obtendrá la analgesia adecuada.

Para la extracción de una espiga en la nariz se puede realizar el bloqueo del nervio infraorbitario para evitar que el animal estornude al introducir el otoscopio y las pinzas en el conducto nasal (Figuras 2 y 3).

Suturas

Frecuentemente se presentan en la clínica animales con heridas en la piel que necesitan una sutura. Si la herida es pequeña y superficial se pueden suturar con sedación y anestesia local. Hay que tener en cuenta que en heridas infectadas los anestésicos locales no tendrán el efecto deseado.

Ecografía abdominal

En animales que no se dejan manipular, es necesario realizar una sedación para poder hacer una buena exploración ecográfica. En perros nerviosos o agresivos se puede utilizar la misma sedación que para la extracción de sangre o utilizar una combinación de medetomidina 20 μg/kg y butorfanol 0.3 mg/kg.

Ecocardiografía

Para las mediciones ecocardiográficas en gatos sanos, se puede utilizar alfaxalona 2 mg/kg y metadona 0.3 mg/kg con o sin ketamina 1 mg/kg, en función del carácter del animal. Otro protocolo podría ser dos inyecciones IM separadas de butorfanol a 0.2 mg/kg y alfaxalona a 2 mg/kg.

Radiografías

La radiografía diagnóstica, por ejemplo, de cadera o de rodilla, muchas veces requiere sedación ya que la manipulación puede ser dolorosa, en estos casos es importante obtener relajación y administrar analgesia adecuada al grado de dolor.

Se puede realizar la sedación con dexmedetomidina en combinación con butorfanol y diazepam, o incluso utilizar opioides puros. En función del dolor y del carácter del animal se puede combinar dexmedetomidina 5-20 μg/kg junto con metadona 0.2-0.3 mg/kg. Si con esto no es suficiente se puede administrar un bolo de fentanilo lento 2-5 μg/kg.
Otra opción es utilizar 0.2 mg/kg de butorfanol en combinación con 2 μg/kg dexmedetomidina por vía intravenosa.

Peluquería gatos

Para evitar el estrés del baño y el rasurado en la peluquería en los gatos, o en gatos agresivos, es importante realizar una sedación. Normalmente los gatos de peluquería son gatos de pelo largo braquicefálicos, por lo que es importante tenerlos controlados y monitorizados durante todo el procedimiento y muy importante controlar la temperatura, para evitar la hipotermia se pueden utilizar mantas eléctricas evitando quemaduras por demasiada temperatura, y no se debe olvidar lubricar los ojos.

Un protocolo podría ser la combinación de dexmedetomidina 10 μg/kg con 0.5-1 mg/kg de alfaxalona y 0.2 mg/kg de butorfanol IM.

Las sedaciones son procedimientos de corta duración, pero no por ello son de menor importancia. Se debe mantener un control de las constantes vitales, evitar dejar a los animales sobre superficies frías para que no pierdan temperatura y lubricar la córnea. Siempre que se pueda, suplementar con oxígeno y monitorizar la saturación de oxígeno, ECG, presión arterial y temperatura. Como en todos los procedimientos anestésicos pueden aparecer problemas, por lo que se debe tener acceso a una vía venosa y estar preparados para la intubación en caso necesario.

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