Actualización en los protocolos de reanimación cardiopulmonar en pequeños animales

Cuando un paciente experimenta una parada cardiorrespiratoria tiene una pérdida repentina de su capacidad circulatoria y respiratoria, por lo que iniciar las maniobras de resucitación ayudarán a proveer una presión de perfusión coronaria superior a 15 mmHg para favorecer que vuelva la circulación espontánea (ROSC).

En el proceso intervienen innumerables factores: desde los relativos al paciente y su enfermedad, como los relativos a la formación, preparación y reconocimiento de la parada cardiorrespiratoria del personal encargado de realizarla, entre otros.

A continuación, se explicará punto a punto las estrategias óptimas de la reanimación cardiopulmonar.

Hay tres factores previos a la reanimación que hay que conocer y que tienen un papel muy importante en el proceso:

• La preparación del personal que interviene,
• contar con un espacio cómodo y correctamente habilitado y
• tener todo el material revisado y preparado para ser utilizado.

La correcta formación y preparación del equipo humano es esencial para el éxito de la reanimación. Idealmente el equipo estará formado entre 3 y 5 personas entre las cuales se repartirán las tareas de las compresiones, la ventilación, el acceso venoso, la monitorización y la administración de medicaciones.

Es importante que haya un líder encargado de controlar los tiempos para marcar los ciclos de compresiones además de indicar cuándo y qué medicaciones administrar. Esta persona puede ser un veterinario o un auxiliar, pero será la persona más experimentada del equipo en el proceso de la reanimación.

Es muy recomendable que el personal veterinario y auxiliar que forme parte del equipo de reanimación asista a formaciones cada 6 meses. De esta manera se asegurará de que el personal nuevo está formado con un protocolo actualizado además de refrescar los conceptos y el procedimiento, sobre todo si no se está muy habituado a realizar las maniobras con regularidad.

Otro de los recursos que ayudan a mejorar el proceso es comentar cómo ha ido la reanimación una vez ha finalizado: esto ayuda a remarcar si las acciones realizadas han sido correctas y valorar si hay algo en la actuación que se puede mejorar.

Cualquier miembro del equipo podrá comunicar cómo se ha sentido y su valoración del proceso.

Es muy importante evitar juicios de valor, permitir que los compañeros se sientan cómodos expresándose hará que se mejore en las actuaciones posteriores.

El espacio debe ser amplio para permitir que tres o cuatro personas puedan trabajar cómodamente. Se deberá tener a mano:

• Fuente de oxígeno.
• Fuente de luz.
• Fuente de electricidad.
• Mesa regulable en altura o en su defecto una mesa y una banqueta para poder realizar correctamente el masaje cardíaco.
• Un carro de paros revisado y que contenga medicaciones (que se comentarán más adelante), el monitor con ECG y EtCO2, aspirador, desfibrilador, kit de traqueostomía, kit para realizar una reanimación abierta, kit para toracocentesis, material fungible para colocar vía, administrar fluidoterapia, tubos endotraqueales de diferentes tamaños, laringoscopio, ambú de dos tamaños y tablas con las dosis para no perder tiempo en los cálculos.

Es muy importante que el personal auxiliar revise y reponga el carro de paros o el kit de paros después de cada uso; para ello se podrán ayudar de check-lists dónde conste todo el material que ha de contener y cómo ha de estar ordenado. Esto, también facilita que con la incorporación de nuevo personal no se cambien las localizaciones de material o medicaciones (Figura 1-6).

Los auxiliares veterinarios deben estar pendientes de los pacientes en riesgo de sufrir una parada cardiorrespiratoria. Para ello, es importante observar los cambios en el estado mental, en el patrón y frecuencia respiratoria, en el ritmo y la frecuencia cardíaca o los cambios en el plano anestésico que aparecen y no se sabe muy bien el porqué.

La parada cardiorrespiratoria con más éxito es la que no se llega a producir, por ello los esfuerzos han de ir dirigidos a informar al veterinario para que pueda revertir los cambios que hayan empeorado el estado del paciente: hipotermia, hipotensión, taquicardia, taquipnea, hipoxemia, etc. (Tabla 1).

Si un paciente está en parada, no responderá a estímulos, no respirará, no se auscultará su corazón o no se le palpará el pulso.

Las respiraciones agónicas no se consideran respiraciones efectivas por lo que se deberá actuar. Es preferible comenzar la reanimación si se sospecha que está en parada, aunque se tengan dudas, que esperar y atrasar las maniobras de reanimación.

El reconocimiento y el inicio de las maniobras no han de durar más de 5-10 segundos: ¿Responde? ¿Tiene reflejo palpebral? ¿Respira? ¿Tiene pulso?

El primer paso de la resucitación es proveer oxígeno, ventilar y asegurar la circulación en los pacientes que están en parada. El soporte vital básico se basa en las compresiones externas y la ventilación artificial manual.

La guía RECOVER recomienda iniciar las compresiones inmediatamente (antes se denominaba ABC Airway, Breathe, Circulation que corresponden a la apertura de la vía aérea, restablecer la respiración y restablecer la circulación. Ahora el orden es CAB, es decir, circulación, vía aérea y respiración), aunque la vía aérea y las ventilaciones no se deberían retrasar mucho si se cuenta con varios miembros en el equipo.

La intubación se deberá realizar en decúbito lateral para no interrumpir las compresiones.

Existen dos teorías que explican los mecanismos del bombeo de la sangre: la teoría de la bomba torácica y la teoría de la bomba cardíaca.

La primera se basa en que las compresiones causan un aumento en la presión intratorácica que se transmite a los vasos, de manera que se comprimen y se relajan con las compresiones movilizando la sangre a través de ellos.

La segunda teoría se basa en que las compresiones cardíacas mueven el flujo fuera del corazón hacia la circulación arterial simulando la fase sistólica normal del corazón. La relajación en las compresiones hace que el corazón se llene de sangre simulando la fase diastólica.

Es difícil saber qué teoría se da en cada reanimación ya que depende del tamaño del paciente, la complianza torácica y la presencia o ausencia de cardiomegalia y de alteraciones pleurales, aunque en animales pequeños se suele utilizar la teoría de la bomba cardíaca y en animales de mayor tamaño, la teoría de la bomba torácica (Figura 7-9).

• Compresiones externas: se coloca al paciente en decúbito lateral o dorsal. Normalmente las razas grandes o gigantes se colocan en decúbito lateral para ser más efectivos con las compresiones. En pacientes menores de 10 kilos o de tórax muy profundo como los galgos, se colocan las manos dónde se encuentra el corazón (entre el cuarto y quinto espacio intercostal, en la unión costocondrial) y en razas medianas y grandes, se colocan una encima de otra en la parte más alta del tórax. Los brazos se flexionarán levemente, pero bloqueados de manera que se hagan las compresiones con la fuerza del torso: no se moverán los codos en las compresiones ya que, si no, no se proporciona la fuerza necesaria para asegurar la perfusión.

En gatos y perros pequeños se pueden realizar las compresiones con una sola mano abrazando con los dedos y realizando las compresiones con ellos (como si la mano fuera una pinza).

Para conseguir una perfusión coronaria correcta, se deberá desplazar el tórax un 30 % de su diámetro. La frecuencia de las compresiones será entre 100 y 120 compresiones por minuto en ciclos de 2 minutos ininterrumpidos. Una vez llegados a los dos minutos, el líder lo comunicará para poder valorar el ritmo del electrocardiograma mientras se realiza el cambio de personal en el masaje.

• Compresiones internas: este tipo de compresiones son más efectivas que las externas ya que aseguran un mejor gasto cardíaco, mejor presión arterial, mejor perfusión cerebral, cardíaca y periférica con más supervivencia y menos secuelas neurológicas.

Una vez abierto el tórax, el presionar la aorta descendente hará que se movilice la sangre hacia el cerebro y las coronarias. Realizar una pericardiectomía (retirada de la membrana que recubre el corazón), prevendrá el taponamiento cardíaco como consecuencia del proceso. Este tipo de compresiones están indicadas cuando hay fracturas de costillas, efusión pleural, neumotórax o taponamiento cardíaco. Además, cuando se está más de 5 minutos realizando compresiones externas sin resultado, se puede plantear realizar compresiones internas.

Si las compresiones externas son efectivas, pero no se ha conseguido ROSC (Return Of Spontaneous Circulation o lo que es lo mismo, recuperación de la circulación espontánea) en 10 minutos, también se puede realizar el masaje cardíaco de forma interna.

Procedimiento

Colocar al paciente en decúbito lateral para realizar una toracotomía de urgencia.

Es de ayuda tener preparado todo el material necesario en un kit (si hay posibilidad en el centro, puede haber dos kits, uno para perros pequeños o gatos y otro para animales medianos-grandes). Una vez el paciente ha recuperado la función cardíaca y respiratoria, se realizan lavados intratorácicos con suero fisiológico y se cierra la cavidad como normalmente se realice (Figura 10).

• Ventilaciones: hay que asegurar de que la vía aérea se encuentra permeable, libre de sangre, moco u obstrucciones. Se aspirarán las posibles secreciones para poder intubar la tráquea con ayuda de un laringoscopio. Si la vía aérea se encuentra obstruida, se realizará una traqueotomía de urgencia para proveer oxígeno y ventilar al paciente.

Una vez controlada la vía aérea, se puede aspirar intratraqueal en caso de haber edema, sangre, moco o vómito.

Asegurar que el tubo endotraqueal está bien colocado debe ser la prioridad: se puede visualizar que está correctamente introducido, se auscultaran sonidos respiratorios y conectando el capnógrafo se obtendrá un valor de EtCO2.

Se administrará oxígeno al 100 % con un ambú o con una máquina anestésica.

La frecuencia de las respiraciones será de 10 por minuto o lo que es lo mismo, cada 6 segundos. Se deberá administrar un volumen tidal de 10 ml/kg.

Las frecuencias de respiración elevadas, los tiempos prolongados en la inspiración, o los volúmenes tidales elevados provocan un mal retorno venoso ya que el aumento de la presión intratorácica provoca una disminución de la perfusión cerebral y coronaria lo que lleva a un peor pronóstico.

Si la intubación no es posible por contar con sólo una persona en la reanimación, se podrá efectuar la ventilación boca-nariz, introduciendo aire a través de la nariz del paciente y cerrándole la boca para sellar la vía. La frecuencia en este caso serán ciclos de 30 compresiones y 2 ventilaciones.

Para valorar la efectividad del soporte vital básico hay que fijarse en los siguientes valores:

• Palpar el pulso periférico, demuestra efectividad en las compresiones.
• Escuchar el flujo colocando el Doppler en la córnea, indica que hay flujo en la carótida.
• Niveles de EtCO2 superiores a 15 mmHg certifican compresiones eficaces.

Una vez se cumplen los objetivos del soporte vital básico pueden ayudar la administración de fármacos, la monitorización, la fluidoterapia o la desfibrilación.

Para poder administrar medicaciones se necesita conocer el ritmo cardíaco que está experimentando el paciente al finalizar cada ciclo de compresiones.

Los tres ritmos más comunes en la reanimación cardiopulmonar son:

• La actividad eléctrica sin pulso.
• La asistolia.
• La fibrilación ventricular.

Además de estos tres se puede ver:

• Bradicardia sinusal.
• Taquicardia sinusal.
• Taquicardia ventricular sin pulso.

Es muy importante reconocer cada ritmo para poder administrar la terapia correcta.

Actividad eléctrica sin pulso

Corresponde a un electrocardiograma con complejos más o menos normales o más anchos que no tienen pulso. Cómo es un ritmo bastante frecuente en el paciente en arresto, se deberá comprobar el pulso, el ritmo y la auscultación al finalizar el ciclo de masaje (Figura 11; Tabla 2).

Asistolia

Corresponde a la no actividad eléctrica ni motora del corazón (línea basal del ECG plana). El tratamiento será el mismo que con la actividad eléctrica sin pulso (Figura 12).

Fibrilación ventricular

Se caracteriza por una actividad eléctrica caótica sin actividad motora. Se verá un patrón irregular con imposibilidad de identificar ondas P o complejos QRS y sin pulso ( Tabla 3).

Bradicardia sinusal

Las bradicardias por estimulación del reflejo vagal se definen como una disminución de la frecuencia cardíaca. Si disminuye mucho puede entorpecer a la perfusión y correcta oxigenación de los tejidos. El tratamiento es atropina a dosis de 0.04mg/kg (Figura 14).

Taquicardia sinusal

La taquicardia sinusal corresponde a una frecuencia cardíaca elevada. Deberemos investigar las posibles causas que la causan como la hipovolemia, hipoxia o dolor (Figura 15).

Taquicardia ventricular sin pulso

Se corresponde a frecuencias elevadas con complejos ventriculares. El tratamiento es igual que en la fibrilación ventricular. Si se utiliza como primera opción la lidocaína, las dosis del desfibrilador deberán ser más elevadas ya que provoca resistencia a las dosis de Joules habituales (Figura 16).

La desfibrilación es un proceso que mediante una descarga de energía eléctrica despolariza todas las células cardíacas para que se repolaricen buscando el orden y la coordinación entre la actividad eléctrica y la contractibilidad.

Se pueden encontrar dos tipos de desfibriladores los monofásicos y los bifásicos, y dos maneras de aplicarla, de forma externa o interna (Tabla 4).

La desfibrilación está recomendada en la fibrilación o la taquicardia ventricular sin pulso.

Si la TV o la FV dura menos de 4 minutos o se identifica entre ciclos se deberá desfibrilar inmediatamente. Si por el contrario dura más de 4 minutos, se deberá continuar con el soporte vital básico una vez chocado al paciente.

Es importante no utilizar alcohol en una reanimación ya que si se desfibrila y su piel o pelo están mojados con alcohol se puede producir un incendio. La persona encargada de utilizar el desfibrilador se deberá asegurar que todos los participantes están alejados del paciente y no están en contacto con nada que también lo está al paciente. Antes de disparar dirá en voz alta “despejado” y revisará que nadie esté en contacto y que el animal esté desconectado del oxígeno y los electrodos (Figura 17).

Cuando no se dispone de un desfibrilador se puede dar un golpe precordial. Se trata de golpear directamente con el puño en la zona donde se encuentra el corazón para tratar de producir una desfibrilación mecánica. Aunque su eficacia es efímera, se puede probar.

Administración de fármacos

El siguiente cuadro hace referencia a las posibles vías de administración de los fármacos utilizados en al RCP, aunque es preferible la administración endovenosa tanto por vena periférica como por yugular (Tabla 5).

A continuación, se detallan los fármacos que comúnmente se pueden utilizan en una reanimación cardiopulmonar:

• Adrenalina: posee propiedades a y b-adrenérgicas, que causan una vasoconstricción arterial, aumentando la presión arterial sistólica y, por consiguiente, aumentando el flujo cerebral y coronario. Se utilizan dosis de 0.01 mg/kg de 3 a 5 minutos por 2 veces, si no es efectiva se puede administrar dosis altas de 0.1 mg/kg.
• Vasopresina: se denomina así a la hormona antidiurética natural. Tiene un efecto vasoconstrictor, por lo que se puede utilizar como alternativa a la adrenalina o junto a ésta. Se aconseja su uso con asistolia, actividad eléctrica sin pulso, fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso. La dosis recomendada es de 0.8 U/kg intravenoso combinada con epinefrina cada 3-5 minutos o alternando los ciclos de soporte vital básico.
• Atropina: tiene un efecto parasimpaticolítico lo cual está indicado su uso si la parada cardiorrespiratoria tiene un origen vagolítico. Debido a sus nulos efectos adversos, se puede considerar su uso generalizado en la RCP. La dosis recomendad es de 0.04mg/kg.
• Lidocaína: es un antiarrítmico clase I utilizado para tratar la taquicardia ventricular. También se puede utilizar para los ritmos de fibrilación ventricular, ya que ayuda a disminuir el umbral de fibrilación. Hay estudios que sugieren que la lidocaína obliga a subir la dosis de energía requerida en la desfibrilación por lo que no se recomienda utilizarla en pacientes con fibrilación ventricular si se dispone de desfibrilador. La dosis recomendada es de 2 mg/kg.
• Amiodarona: es un antiarrítmico de clase III, que prolonga la repolarización y que puede ser efectivo en taquicardia y fibrilación ventriculares resistentes a la desfibrilación. Su dosis recomendada es de 5 mg/kg IV.
• Naloxona: agente reversor de los opioides. Se podrá administrar si al paciente que está en parada cardiorrespiratoria se le ha aplicado previamente algún opioide. La dosis recomendada es de 0.04mg/kg IV.
• Flumazenilo: agente reversor de las benzodiacepinas que se puede administrar si al paciente que está en parada cardiorrespiratoria se le ha aplicado previamente diazepam o midazolam. La dosis recomendada es de 0.01mg/kg IV.
• Atipemazol: agente reversor de los a2-agonista que se puede administrar si al paciente que está en parada cardiorrespiratoria se le ha aplicado previamente medetomidina o dexmedetomidina. La dosis recomendada es de 100 micgr/kg IV.
• Bicarbonato de sodio: cuando el paciente lleva 10 minutos o más en parada cardiorrespiratoria, se encuentra en un estado de acidosis metabólica debido a la función cardiaca disminuida. Si no hay posibilidad de analizar el estado de ácido-base, se puede administrar empíricamente una dosis de bicarbonato a 1mEq/kg. Se deberá asegurar una correcta ventilación ya que al administrarlo se producirá un aumento en la producción de CO2.
• Gluconato cálcico: está indicado su uso en pacientes con hiperkalemia o hipocalcemias moderadas. Tienen un papel importante en el daño por reperfusión, daño que se ocasiona en las células cuando el tejido isquémico se reoxigena o reperfunde.
• Fluidoterapia: la fluidoterapia se debería administrar únicamente en pacientes hipovolémicos, ya que en pacientes normovolémicos actúan disminuyendo la perfusión coronaria.

La vía de administración idealmente será la intravenosa, pero si hay dificultades para obtener un acceso venoso podemos administrar intratraqueal los siguientes fármacos:

• Atropina.
• Lidocaína.
• Epinefrina.
• Vasopresina.

Hay que tener en cuenta que la absorción de las drogas vía traqueal suele ser más lenta e impredecible, por lo que las dosis suelen elevarse hasta 10 veces en algunos casos (epinefrina) además de ser diluidas para asegurar su penetración. El fármaco se administrará mediante una sonda hasta la carina, a través del tubo endotraqueal.

En un estudio realizado sobre la supervivencia de los animales que entran en parada y se reaniman, sólo el 16 % consigue salir del hospital. Los cuidados que se deben procurar a los pacientes que sobreviven a una parada cardiorrespiratoria deben proteger al organismo de las secuelas producidas por la hipoxia cerebral, la disfunción cardíaca post isquemia, la respuesta sistémica a la reperfusión y la isquemia y la patología causante de la parada que todavía persiste.

Si el paciente respira por sí solo hay que asegurarse que mantiene una PaO2> 80-100 mmHg y un EtCO2 entre 35-45 mmHg. De lo contrario, es posible que el paciente tenga dificultades de oxigenación y ventilación y se deba procurar la ventilación mecánica post parada. Se tratará la hipoxemia con suplementación de oxígeno obteniendo niveles de SpO2 >95 %.

Otra de las prioridades debe ser la optimización hemodinámica. Mantener una hipertensión moderada (PAM >120) en la post-reanimación se ha comprobado que es beneficioso en medicina humana. Para los pacientes hipotensos (PAM<80 mmHg) se administrará fluidoterapia de resucitación para corregir la hipovolemia y terapias vasopresoras si el volumen es correcto, pero hay vasodilatación periférica. La disfunción miocárdica también es bastante común, por lo que, si los fluidos y los vasopresores no funcionan, se añadirá una terapia con inotropos positivos para mejorar la función cardíaca.

En pacientes hipertensos se deberá considerar si puede haber dolor o si está con terapia vasopresora. Si no es ningún caso de los anteriores, se podrá iniciar la terapia con fármacos anti-hipertensos con PAS >200 mmHg.

En pacientes normotensos tampoco está asegurada la perfusión por lo que se deberá evaluar la oxigenación del paciente y los niveles de lactado.

La corteza cerebral es más sensible al daño isquémico que el tronco encefálico por lo que las funciones corticales se deteriorarán antes. Se detectarán pacientes con los reflejos del tronco del encéfalo intactos, pero con déficits cognitivos, motores y sensoriales. Esto ocurre porque las funciones que autorregulan el cerebro aseguran el flujo sanguíneo, la entrega de oxígeno y la eliminación de residuos en casos de severa hipoxemia.

Las terapias neuroprotectoras incluyen la hipotermia moderada terapéutica, administración de terapias osmóticas como manitol o hipertónico salino que protegen el cerebro y la prevención de convulsiones.

La reanimación cardiopulmonar es un proceso complejo y donde intervienen numerosos factores, por lo que es fundamental la formación y coordinación del personal que interviene en ello.

Tener todo el material preparado y revisado, un lugar amplio y cómodo y reconocer los signos tempranos hacen que podamos ganar tiempo en el proceso.

Es fundamental comprender la importancia del orden en las actuaciones y cómo realizar el masaje cardíaco; si no se comienzan las compresiones rápidamente y se realizan con un ritmo y una fuerza adecuadas, será bastante improbable que el paciente recupere la circulación espontánea.

Aunque el soporte vital básico sea el más importante, el soporte vital avanzado ayuda a revertir la situación crítica del paciente, por lo que monitorizar el electrocardiograma y el capnógrafo ayuda a saber si el masaje se está realizando de la forma correcta y si el ritmo se beneficiará de ayuda farmacológica.

Aunque las probabilidades de éxito son muy bajas, siempre que se esté en una situación de parada cardiorrespiratoria hay que intentar revertirla; únicamente no la iniciaremos si el paciente sufre una enfermedad o proceso muy graves y su propietario ha manifestado el deseo previamente de no hacer pasar a su animal por este proceso.

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