Colocación de una sonda fecal a razón de un shock hipovolémico por diarreas

Se expone un caso clínico de un paciente con pérdidas gastrointestinales y una evolución de cuatro días que desemboca en un estado de shock hipovolémico descompensado.

Tras la evaluación del shock mediante la exploración física general, destacando la presencia de taquicardia e hipotensión, entre otros signos, se procedió a realizar una resucitación con cristaloides guiada por objetivos.

Se comprobó que, tras la administración del bolo, el paciente respondió favorablemente a los fluidos, logrando una normalización de los signos vitales.

Sin embargo, tras la resucitación, las pérdidas gastrointestinales aumentaron de manera considerable, generando episodios de diarreas abundantes que podrían conducir a una deshidratación severa si no se realiza una reposición adecuada.

Con la instauración de una sonda fecal para controlar y reponer las pérdidas, la evolución fue significativamente mejor en comparación con quienes no cuentan con este recurso. Esta estrategia permite reponer las pérdidas y prevenir la deshidratación de una forma más precisa y controlada.

El shock hipovolémico es un estado crítico y urgente que se caracteriza por la pérdida de agua, electrolitos y proteínas a través de vómitos, diarreas o en casos de sangrados, como sucede en las anemias.

Esta pérdida genera estados de hipotensión debido a la disminución del volumen circulante, lo cual compromete la perfusión de los órganos y pone en riesgo la vida del paciente si no se revierte a tiempo.

Frente a esta situación, el organismo activa mecanismos compensatorios que se manifiestan en distintas fases del shock para intentar evitar la descompensación del organismo.

A través de la regulación de la frecuencia cardíaca, la vasoconstricción o vasodilatación de los vasos sanguíneos, se busca mantener una presión arterial adecuada para asegurar la llegada de sangre a los órganos vitales.

El shock puede clasificarse en tres fases: shock compensado, shock descompensado y shock tardío.

En la fase inicial del shock, el cuerpo compensa con taquicardia, taquipnea, leve alteración mental, mucosas normales, TRC normal o aumentado, presión de pulso normal y extremidades distales frías.

En la hipovolemia no complicada, aumentan gradualmente la taquicardia, la contractilidad y la vasoconstricción, observándose una reducción en la presión de pulso.

En esta fase, el organismo activa mecanismos de compensación sin presentar descompensación, por lo que los signos son menos evidentes. De este modo es importante tener claro los signos para intentar abordarlo lo antes posible (Tabla 1).

En esta etapa se observa un agotamiento de los mecanismos compensatorios. La hipovolemia severa produce taquicardias entre 170 y 220 lpm, con sonidos cardíacos atenuados. La presión arterial disminuye y el tiempo de relleno capilar aumenta. Las mucosas presentan palidez debido a la vasodilatación, ya que la sangre se dirige principalmente a los órganos esenciales, considerando prescindibles los capilares o las zonas más periféricas. Además, se registra una alteración creciente del estado mental y puede desarrollarse hipotermia (Tabla 2).

En esta fase, los signos clínicos se presentan de forma más evidente. Se observa un estado mental depresivo, hipotermia, mucosas de color grisáceo, taquicardia que puede alcanzar hasta 220 lpm, pulso no palpable e hipotensión severa con presión arterial media baja, lo que indica un compromiso grave de la condición del paciente con posible muerte (Tabla 3).

La utilización del shock índex podría ser útil en estados tempranos del shock como indicativo de un estado inicial de descompensación. La evaluación solo será útil en caninos y consiste en la división entre frecuencia cardíaca y presión arterial sistólica. Se describe que valores >1-1.3 indicarían un inicio de shock siendo valores <1 normales.

Para detectar un estado de shock, es fundamental enfocarse en los siguientes parámetros.

Es un parámetro que permite valorar si un paciente presenta algún tipo de shock, especialmente cuando los signos son sutiles y se trata de un shock compensado.

Este parámetro se obtiene dividiendo la frecuencia cardiaca entre la presión arterial sistólica. Valores menores a 1 se consideran normales, mientras que valores mayores a 1-1.3 indican la probabilidad de shock. Este indicador es útil únicamente en caninos, no en felinos.

Permite valorar si existe vasoconstricción o vasodilatación en el paciente, lo cual ayuda a determinar si se enfrenta a un shock inicial compensado o a un shock descompensado. Este parámetro, aplicable tanto en perros como en gatos, se calcula restando la presión arterial diastólica (PAD) de la sistólica (PAS). Una diferencia de 30-40 mmHg es normal; una superior a 40 mmHg sugiere vasodilatación, y una inferior a 30 mmHg indica vasoconstricción.

Dentro de las presiones arteriales, la PAM es la más relevante, ya que indica la perfusión orgánica. Un valor inferior a 65 mmHg sugiere que la sangre no está llegando de manera adecuada a los órganos, lo que requiere una intervención rápida para restablecerla a su valor normal, que oscila entre 80 y 120 mmHg (Figura 1-2).

En las mucosas del paciente se debe valorar tanto la humedad como el color, pues ofrecen información relevante. Mucosas congestivas indican vasodilatación, mientras que mucosas pálidas señalan vasoconstricción. El tiempo de relleno capilar (TRC) también ayuda a identificar alteraciones: un TRC menor a 2 segundos es normal, menor a 1 segundo sugiere vasoconstricción y mayor a 2 segundos indica vasodilatación (Figura 3).

La frecuencia cardíaca elevada puede ser un signo de compensación frente a un shock, además de aparecer por dolor o nerviosismo.

El corazón acelera sus latidos para enviar sangre al cuerpo en caso de hipotensión.

En gatos, una bradicardia también puede indicar un estado de shock. Es esencial valorar todos estos parámetros en conjunto durante la exploración de un paciente con sospecha de shock, ya que así se puede confirmar el estado concreto en el que se encuentra (Figura 4-5).

Cuando estos mecanismos fallan o se agotan, se pasa de un shock compensado a un shock descompensado. En este estado, se presenta vasodilatación junto con signos compensatorios como taquicardia, taquipnea, hipotensión e hiperlactatemia, los cuales requieren atención inmediata para asegurar la perfusión adecuada del organismo.

La importancia de reponer las pérdidas es fundamental para restaurar el shock de manera cuantificada y precisa.

En casos de shock hipovolémico causado por diarreas severas, es común que se produzca una deshidratación significativa, además de la pérdida de proteínas como la albúmina, lo que favorece un estado de descompensación.

Encontrar mecanismos que permitan reponer las pérdidas de forma precisa, como por ejemplo la sonda fecal, resulta esencial para controlar los estados.

El shock suele tratarse inicialmente mediante bolos de cristaloides ajustados por objetivos. Esta administración y reposición aumentará inicialmente las pérdidas gastrointestinales ya presentes, por lo que reponerlas adecuadamente será clave para el proceso y para una pronta recuperación.

Es fundamental tener en cuenta el compromiso que representa un paciente con diarreas severas, donde es posible encontrar diferentes causas de shock o incluso una combinación de estas:

• Shock hipovolémico por pérdida de volumen (diarreas y vómitos, deshidratación)
• Shock hipovolémico por hipoalbuminemia
• Shock hipovolémico por anemia en caso de diarreas hemorrágicas
• Shock séptico por translocación bacteriana a consecuencia de las diarreas
• Incluso se debe valorar la contractilidad cardíaca, fracción de acortamiento

Cada uno de estos estados debe ser abordado de manera particular, aunque en situaciones descompensadas todos se tratan inicialmente con bolos de cristaloides (Figura 6).

Se presenta un paciente canino macho entero de 31 kg con un cuadro gastrointestinal severo y diarreas continuas clasificadas (fecal score de 7 puntos) con hematoquecia y una evolución de 4 días.

Paciente estado mental deprimido, taquicardia de 160 lpm y auscultación cardíaca normal. Las presiones arteriales registraron una PAS de 90 mmHg, PAD de 66 mmHg y PAM de 71 mmHg, con un índice de shock de 1.7, lo que indica descompensación. La presión de pulso mostró una diferencia de 24 mmHg, compatible con vasoconstricción. Se observaron mucosas de color rosa pálido, secas y con tiempo de relleno capilar mayor a 2 segundos.

En el análisis se detectó hemoconcentración, hiperproteinemia y un lactato de 4.

Todos los signos en la exploración física general indicaron la presencia de un estado de shock hipovolémico descompensado.

Se inició la resucitación dirigida por objetivos con cristaloides para reponer el volumen y la presión de los vasos, administrando 2 bolos de cristaloides a razón de 10 ml/kg en 20 minutos.

Tras cada resucitación se evaluaron constantes las cuales evolucionaron positivamente.

Al finalizar el segundo bolo, se revaluó la exploración física general para evaluar la respuesta y se registraron las siguientes constantes.

Estado mental ligeramente alerta. Frecuencia cardiaca: 120 lpm, auscultación normal. Presión arterial: 140/102 mmHg, PAM: 133 mmHg. Índice de shock: 0,82 y presión de pulso: 38 mmHg, ambos normales. Mucosas rosas pálido, bien hidratadas, relleno capilar <2 s.

La resucitación resultó efectiva, logrando revertir el estado de shock del paciente.

Durante la estabilización con cristaloides, el paciente presentó dos episodios de pérdidas gastrointestinales abundantes, con una puntuación fecal de 7 puntos y hematoquecia.

La cuantificación de estas pérdidas fue complicada debido a que parte del contenido quedó en los empapadores y otra parte fuera de estos.

Según la exploración física general, se estimó una deshidratación del 5 %. Con una deshidratación tan elevada, las diarreas resultaron más significativas al principio.

Una vez estabilizado el paciente, se procedió a implantar una sonda fecal para controlar las pérdidas severas y asegurar una adecuada hidratación y asepsia.

Los materiales que se usaron fueron los siguientes (Figura 7):

• Sonda Foley ajustada al tamaño del paciente
• Vaselina
• SSF NaCl y jeringa
• Beltrap
• Bolsa recolectora
• Guantes
• Vaso medidor

Procedimiento:

▪ Se lubrica el extremo de la sonda con vaselina y se introduce por vía rectal aproximadamente un tercio de su longitud.

▪ Una vez colocada, se infla el balón de anclaje con solución salina según la especificación del dispositivo.

▪ Se retira gradualmente la sonda hasta que no haya resistencia.

▪ Se conecta la bolsa recolectora a la sonda.

▪ Se realiza un anclaje en la cola para evitar tensiones durante el movimiento del paciente.

▪ Tras la instauración de la sonda fecal, se contabilizan los outputs cada 4, 6 u 8 horas, dependiendo de la necesidad y del llenado de la bolsa recolectora.

▪ Se controlan las pérdidas sensibles en ml/kg/h y se realizan las reposiciones necesarias mediante fluidoterapia (Figura 8).

Tras la colocación de la sonda rectal, en el primer conteo se recolectaron 450 ml, los cuales fueron repuestos en 12 horas mediante fluidoterapia.

Tras 24 horas de evolución positiva, gracias a la disminución de las pérdidas gastrointestinales, se procedió a la retirada de la sonda fecal.

La colocación de la sonda fecal sin sedación resultó ser un recurso valioso durante la estabilización del paciente. Posterior a dos bolos administrados debido a hipotensión, los outputs fecales incrementaron en 450 ml, permitiendo una reposición precisa a través de la fluidoterapia. Este procedimiento facilitó una mejora en la hidratación y el volumen vascular del paciente (Figura 9).

Asimismo, se observó un beneficio significativo en la higiene del paciente respecto a casos similares sin sonda fecal. Transcurridas 24 horas de evolución positiva, se retiró la sonda fecal sin complicaciones, desinflando previamente el balón de anclaje.

Este método es especialmente útil en pacientes con un fecal score de 7 puntos, pero su eficacia puede verse limitada en valores inferiores debido a la densidad de las heces (Figura 10).

Además, se logró mantener al paciente con una adecuada asepsia, lo que minimizó las infecciones nosocomiales que podrían haber agravado su estado.

La utilización de la sonda fecal en escenarios de pérdidas continuas permitió un control óptimo y preciso en la reposición durante la estabilización y hospitalización, así como mejoras notorias en la higiene.

Se evidenció una evolución positiva y mayor control en los siguientes aspectos:

▪ Reposición eficiente de pérdidas.

▪ Mejor estabilización de presiones arteriales.

▪ Adecuada higiene en pacientes con cuadros infecciosos o comatosos.

▪ Reducción de la propagación de microorganismos infecciosos, olor y contacto de heces con la piel.

El uso de la sonda fecal debe considerarse en cualquier paciente con condiciones gastrointestinales apropiadas, no solo en casos infecciosos.

Su implementación es sencilla, poco invasiva, de bajo costo y aporta beneficios tanto para el paciente como para el equipo clínico (Tabla 4).

1. Cristina Fragío Arnold, Manual de fluidoterapia en pequeños animales (2018), Multimédica Ediciones Veterinarias, Barcelona España.

2. Lesley G .King, Amanda Boag, Manual de urgencias y cuidados intensivos en pequeños animales

BSAVA( 2021), Barcelona España.

3. Carlos Torrente y Lluis Bosch, Manual de urgencia en pequeños animales Tomo 1(2011), Zaragoza España