El atv en dos ejemplos de intervención cardiovascular mínimamente invasiva: valvuloplastia con balón e implantación de marcapasos

El presente trabajo tiene como objetivo dar a conocer la valvuloplastia pulmonar con catéter de balón y la implantación de marcapasos desde la perspectiva del ATV.

Como todas la intervenciones que se llevan a cabo, requieren de un trabajo coordinado del equipo. La preparación de todo lo necesario para su realización ha de ser minuciosa para poder actuar con rapidez ante cualquier imprevisto.

El objetivo de este trabajo no es el de describir las técnicas quirúrgicas ni los protocolos anestésicos para estos pacientes, sino la función del ATV de quirófano en este tipo de procedimientos y los conocimientos que éste debe tener. Para ello, los puntos a tratar serán:

1. Equipamientos e instrumental.
2. Preparación del paciente.
3. Dispositivos.
4. Complicaciones.

La cirugía mínimamente invasiva en medicina veterinaria es relativamente reciente y agrupa el interés y esfuerzo de varios especialistas incluyendo radiólogos, cirujanos, internistas y cardiólogos, así como el empeño de las empresas por fabricar y diseñar dispositivos cada vez más especializados para llevarla a cabo. Es primordial para ello contar con equipamientos como desfibriladores o fluoroscopios en el hospital. El grado de especialización del personal y el perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas son otros de los motivos por el cual este tipo de intervenciones están en auge en los centros de referencia.

Las ventajas que la cirugía mínimamente invasiva ofrece, frente a la cirugía convencional sería la razón por el cual más a menudo es el tratamiento de elección para resolver ciertos problemas cardíacos como pueden ser la estenosis pulmonar por malformación de la válvula pulmonar o algunos tipos de arritmias.

Desde el punto del paciente, decantarse por la cirugía mínimamente invasiva, supone grandes beneficios: menor riesgo quirúrgico y dolor, y menor tiempo de recuperación y hospitalización.

En los siguientes 4 apartados se describe lo que el ATV debe conocer referente a este tipo de intervenciones y las tareas que desempeña en cada momento.

En cirugías de valvuloplastia pulmonar con catéter con balón e implantación de marcapasos, uno de los equipamientos más importantes es el arco en c (Figura 1). Mediante el uso de técnica radiográfica, el arco en c en modo fluoroscopia, sirve para que el cirujano vea en tiempo real sus movimientos y así poder navegar los catéteres en el interior del cuerpo del paciente y saber la localización exacta que ocupan los dispositivos que se están utilizando, para así conseguir su correcta colocación. Las estructuras vasculares se harán visibles durante la angiografía mediante la inyección de un contraste (Figura 2). Según ordena la normativa sobre protección radiológica, se deben ofrecer gafas, delantales plomados y protectores de tiroides a todo el personal que esté en quirófano durante el uso del arco.

Para el control de la anestesia y especialmente en cardiología intervencionista, contar con un monitor multiparamétrico es también muy importante. Se pueden monitorizar de forma avanzada las constantes vitales del animal: el electrocardiograma, la presión arterial invasiva, la capnografía y la pulsioximetría aportan información muy valiosa y precisa del estado del paciente que el equipo de anestesia ha chequear y anotar a lo largo de ambos procedimientos y hasta que finalice la anestesia. Es tarea del ATV asegurarse de que los dispositivos funcionan correctamente y estén a punto para su uso antes de que el paciente esté en quirófano.

La ventilación mecánica del paciente ayuda a mantener una oxigenación adecuada durante el procedimiento, estando así más controlada. Se puede ofrecer una anestesia más segura si se dispone de vaporizadores para sevoflurano en vez de isoflurano, para el mantenimiento de la anestesia inhalatoria en este tipo de pacientes. SE comprobará que el vaporizador es el adecuado según lo requiera el veterinario anestesista y que contiene suficiente anestésico, que hay oxígeno para la máquina de anestesia, que el circuito de anestesia preparado es el adecuado al paciente y que se ha realizado el test de fugas. Todas estas comprobaciones las ha de hacer el ATV y se han de realizar a diario.

Si se dispone de desfibrilador, se debería llevar también a quirófano y tenerlo preparado por si fuese necesario utilizarlo en el caso de compromiso vital extremo del paciente y se debiera realizar la RCP.

A continuación se enumera el instrumental y material que el ATV ha de preparar para la colocación de un marcapasos:

• Paños de campo estériles para la mesa y para el paciente.
• Aspirador para retirar el pelo del rasurado.
• Una mesa quirúrgica grande para que cirujano y ayudante coloquen el instrumental estéril y el fungible que se irán abriendo mediante técnica estéril.
• Kit de instrumental y gasas estériles para cirugía mayor.
• Sistemas para medición de presión arterial invasiva.
• Sutura monofilamento reabsorbible.
• Hoja de bisturí núm 11 ó 24.
• Suero salino fisiológico atemperado.
• Funda estéril para arco en C (Figura 3).
• Surgical loop^® (Figura 4)
• Delantales y protectores de tiroides plomados y gafas plomadas de protección ocular, así como dosímetros personales o de sala, para el control de la dosis recibida por el cirujano y el resto del equipo.
• Crash Trolley o caja con fármacos de emergencia.
• Una mesa con el marcapasos temporal (el mismo desfibrilador o caja temporal).
• Una mesa con el equipo de programación telemétrica.
• El dispositivo a utilizar (que se detallará más adelante).

En cuanto al instrumental y material para la valvuloplastia pulmonar con catéter con balón el ATV, además del material que ya se ha descrito en el caso de la colocación del marcapasos (excepto los tres últimos puntos), se añadirá:

• Suero heparinizado.
• Recipiente/bol grande estéril para poder irrigar y sumergir los dispositivos en suero salino fisiológico antes de su uso (Figura 5).
• Los dispositivos a utilizar (que se detallarán más adelante).
• Jeringa para insuflar (Figuras 6 -7).
• Contraste radiológico yodado no iónico, Iobexol (Omnipaque^® 300mg I/ml).

El paciente, por norma general, ingresa el mismo día de la intervención. Debe realizar ayuno de sólidos de 12 horas, en cuanto al consumo de agua con 8 horas, es suficiente. El ATV puede dar soporte al equipo de anestesia y cirugía para realizar la exploración física, premedicar y colocar un catéter en una vena periférica (Figura 8). Puede también preparar la infusión de fluidoterapia o la infusiones continuas en el caso que se necesiten. Es importante preoxigenar al paciente, al menos durante unos 5 minutos antes de la inducción con anestésicos intravenosos. Una vez los anestésicos intravenosos hacen efecto se lleva a cabo la intubación endotraqueal y se mantiene en un plano anestésico correcto mediante anestésicos inhalatorios y oxígeno. Se aplicará lubricante ocular y se tomarán medidas para evitar la hipotermia. Se coloca otro catéter para poder controlar la presión arterial de forma invasiva dentro de quirófano.

Cuando el paciente se encuentre estable según criterio del equipo de anestesia y cirugía, se procederá al rasurado del pelo de la zona donde se va a realizar la intervención.

En el caso de la valvuloplastia pulmonar con catéter con balón, se colocará al paciente en decúbito lateral izquierdo y se rasurará el pelo del lado derecho de la misma manera que se haría para colocar un catéter venoso central. El borde craneal del rasurado se encuentra al final de la mandíbula y el borde caudal en la escápula o el esternón, será un rasurado bien amplio para poder mantener el campo lo más libre de pelo posible.

Para la implantación del marcapasos se colocará al paciente en decúbito lateral izquierdo y se rasurará 360o. El borde craneal del rasurado se encuentra al final de la mandíbula y el borde caudal a la altura de la apófisis xifoides. Como cualquier otro implante médico, es de suma importancia que se respete la técnica aséptica para evitar la infección del mismo, puesto que si se infectara se suele formar biofilm a su alrededor que hace muy difícil la penetración de antibióticos y por lo tanto, suele requerir la retirada total del implante.

Una vez se ha aspirado el pelo y se ha dejado la piel despejada, se procede al lavado de la piel con antisépticos. Primero se hará un lavado de la zona con esponja y clorhexidina jabonosa diluida en agua templada que se pondrá dentro una batea. Después en dos bateas con gasas, se pondrá la clorhexidina al 1 % y en otra alcohol 70o y se realizará la antisepsia de la piel alternando ambos antisépticos. Se acabará con gasas con clorhexidina colocando en la zona rasurada para que el antiséptico complete el tiempo de contacto recomendado. Se repetirá la antisepsia de la piel alrededor de la zona de la incisión una vez dentro de quirófano.

Una vez finalizadas, se limpiará con suero salino la zona de la incisión, se aplicará una pomada antiséptica en la herida y se cubrirá con una gasa y un apósito.

En el caso de la colocación del marcapasos, además se realizará un vendaje alrededor de cuello y tórax para proteger el marcapasos y evitar la formación de seromas. El paciente deberá llevar este vendaje durante un tiempo y deberá ser cambiado en el caso que fuese necesario inspeccionar la herida, se manche o el animal se muestre incómodo.

Los dispositivos necesarios para realizar la valvuloplastia pulmonar con catéter con balón son: el introductor (Figuras 9A-B), las guías de soporte (de intercambio y de trabajo) (Figura 10) y el catéter con balón (Figura 11A).

En el caso del marcapasos se necesitará la batería o el marcapasos propiamente dicho, el electrodo y material fungible específico para su colocación.

El introductor vascular

Este dispositivo consta de un catéter endovenoso de gran calibre y una membrana plástica que permite la entrada y salida de catéteres y guías sin que se pierda sangre, permitiendo el abordaje del vaso escogido (venoso o arterial) y mantenerlo patente a la vez que previniendo que el paciente pierda sangre. En el caso de la valvuloplastia pulmonar, la colocación del introductor vascular se realiza en la vena yugular o femoral. Suele comercializarse en un pack compuesto por uno o varios dilatadores vasculares, un introductor y un alambre guía corto y generalmente de pequeño calibre. El introductor vascular se introduce mediante la técnica de Seldinger, por la cual, con la punción del vaso escogido con una aguja hipodérmica se avanza la guía dentro del mismo, permitiendo retirar la aguja y substituirla por el introductor vascular propiamente dicho, ayudándose con un dilatador vascular adecuado.

La guía de soporte para el catéter con balón

Se dice que hay dos tipos de guías. Las guías de intercambio, son guías de más del doble de la longitud del catéter que se pretende intercambiar (generalmente 260 cm). Esto permite al cirujano retirar un catéter de la estructura abordada (corazón o del vaso de interés) sin perder su cateterización y así poder volver a esta posición sin tener que volver a empezar el procedimiento. Al ser tan largas, las guías de intercambio no son prácticas para realizar según que partes de la cirugía, por lo que el segundo tipo de guías usadas son las guías de trabajo. Estas guías son un poco más largas que los catéteres a los que guían, pero más cortas que las de intercambio (generalmente de 145 cm). Las guías de trabajo son del diámetro y grosor adecuado para sostener las fuerzas tensiles necesarias para realizar la intervención, que en el caso de la valvuloplastia, suelen ser guías muy rígidas para mantener el balón en posición mientras este se hincha.

Las guías están recubiertas de poliuretano o teflón. Dependiendo de los gustos del cirujano, además pueden contar con una capa externa hidrofílica que permite su suave desplazamiento durante su uso. Se caracteriza por ser muy flexible y frecuentemente cuentan con un extremo distal curvado o con forma “J” para minimizar el riesgo de lesión del vaso al introducirlo.

Catéter con balón

Es un tipo especial de catéter con dos lúmenes. Una luz del catéter accede a un orificio distal que sirve para hacer flushing y pasar la guía de trabajo.

La otra, marcada como balloon accede a un balón que hay en el extremo distal del catéter, el tamaño del balón varía en longitud y diámetro según el catéter elegido y ha de ubicarse en el lugar de la estenosis. El diámetro máximo del balón se escoge en función del diámetro de la zona a dilatar, y su longitud suele depender del tamaño del corazón del paciente, y por lo tanto de su peso. En función del tamaño del balón a usar el grueso del catéter puede variar, con lo que se necesita un tamaño de introductor que permita avanzar el catéter sin causar bloqueos o maniobras forzadas que podrían dañarlo. Toda la información de grosor, longitud y tamaño se encontrará detallada por el fabricante en la etiqueta de su bolsa (Figuras 11B-C).

Por convención internacional, el calibre externo de los catéteres se proporciona según la escala francesa en French, abreviada como Ch, CH, Fr, FR o simplemente F, al lado del valor del diámetro del catéter. La equivalencia en milímetros es aproximadamente un tercio (3 Fr = 1 mm). En cambio, el calibre interno de las agujas, se mide en Gauge (o Birmingham Gauge) que es una escala inglesa estandarizada de medida de alambres. La escala Gauge es inversa y va de la aguja con el calibre interno más grueso que se suele usar de 11 G (equivalente a 3 mm), a la más fina de 19 G (equivalente a 1 mm). Curiosamente, el grosor de las guías suele medirse en pulgadas, abreviado in (del inglés inches) o con el doble comillado ‘’. La equivalencia es 1 mm = 0.039 in, y se suelen utilizar guías de 0.035’’ o 0.025’’, aunque existen otras.

El catéter funciona de la siguiente manera. Al ser insuflado el lumen marcado como balloon, se genera una fuerza radial cuyo objetivo es reducir o aliviar la obstrucción, se debe inflar y desinflar tantas veces sea necesario. Ha de ser insuflado con una dilución de suero y medio de contraste para poder visualizarlo por medio de fluoroscopia (Figura 12). Idealmente se ha de insuflar con una jeringa insufladora. Este tipo de jeringa permite controlar la presión medida en atmósferas a las que se trabaja y así asegurar no sobrepasar las atmósferas que el fabricante recomienda. Esto último es muy importante porque estos dispositivos tienen una presión máxima de ruptura del globo.

Durante el procedimiento, el cirujano debe asegurarse que ningún catéter introduzca aire en el cuerpo. Para ello se llena de suero fisiológico antes de entrar a través del introductor vascular. Esto es así porque debe evitarse que se pueda introducir aire en el sistema arterial, que podría causar embolia gaseosa al paciente. Para este fin, el cirujano debe disponer de un bol con suero heparinizado y jeringas para drenar los distintos catéteres.

Marcapasos

Los marcapasos se implantan para el tratamiento de bradicardias sintomáticas (bloqueos atrioventriculares de alto grado y desordenes de la conducción eléctrica del corazón). Los marcapasos utilizados en medicina veterinaria son los mismos que se emplean en medicina humana.

El sistema consta de una batería de la que salen uno o dos electrodos (en función del tipo de estimulación eléctrica que se quiera dar al corazón), que se introduce mediante acceso vascular yugular y se fijarán en el propio corazón (Figura 13). Durante la inducción de la anestesia, es aconsejable mantener captura del latido cardíaco bien, con un marcapasos temporal externo (por motivos prácticos se suele usar el mismo desfibrilador) o un marcapasos temporal interno colocado bajo sedación a través de la vena femoral generalmente en el prequirófano mismo. Una vez se considera segura la inducción de la anestesia se colocan los electrodos mediante fluoroscopia. Cuando los electrodos están ubicados en su lugar, se conectan al marcapasos definitivo que se implanta bajo la piel del cuello, generalmente en la zona interescapular del paciente (Figura 14).

Una de las complicaciones frecuentes durante la anestesia es la hipotensión. Cuando la PAM se encuentra fuera de los rangos considerados normales, el servicio de anestesia actúa para intentar restablecer el valor de la PAM dentro de la normalidad con fármacos, que pueden emplearse en infusión continua intravenosa. Entre los fármacos para controlar la hipotensión la dopamina es uno de ellos (Figura 15). Deberemos tenerla a nuestro alcance para su uso en el caso que fuera necesario.

Durante la colocación del catéter debido a la presión ejercida en distintas zonas del corazón, pueden aparecer arritmias, será decisión del servicio de anestesia actuar para tratarla mediante fármacos inyectables o como en el caso anterior con fármacos en infusión continua como puede ser la lidocaína.

El tipo de complicación más grave que se puede encontrar en cuanto a la técnica quirúrgica es la hemorragia.

La infección, que se detectaría en el post-quirúrgico, es una situación grave que puede provocar serios problemas de salud al paciente, además de obligar al cirujano a retirar los implantes. Asegurarse de realizar una buena limpieza de la piel con antisépticos antes de la cirugía, abrir y ofrecer el instrumental y dispositivos estériles correctamente, mantener limpio y desinfectado el área quirúrgica, son tareas que el ATV ha de realizar pulcramente para evitar y reducir las infecciones nosocomiales.

Contar con médicos veterinarios especialistas en nuestro país es uno de los motivos por el cual este tipo de intervenciones son realizadas con mayor frecuencia. Paralelamente, las tareas que lleva a cabo el ATV son cada vez más especializadas, ya sea en el área de laboratorio, hospitalización y cuidados intensivos; área quirúrgica. Este hecho se debe, por un lado, al interés por seguir formándose y creciendo profesionalmente, y por otro, a la necesidad de que sea así para saber actuar en los casos que se lleven a cabo los procedimientos menos convencionales en su lugar de trabajo.

Es muy recomendable ir integrando en el día a día como ATV acciones como: protocolizar procedimientos y establecer rutinas, elaborar check-list, conocer el material, dispositivos, equipos y sus características. Todo esto tiene como objetivo principal ofrecer un servicio de calidad y sobre todo trabajar más armónicamente en equipo.

Me gustaría agradecer al Especialista en Cardiología Veterinaria Jordi López Alvarez por su ayuda y asesoramiento en la redacción de este artículo y por la cesión de las imágenes que corresponden a las Figuras 2, 8, 13 y 14.

Igualmente, a mi compañera ATV de quirófano Berta Gauthier por ceder las imágenes que corresponden a las figuras 1 y 12.

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