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El ATV en la consulta de Oftalmología

Resumen breve

Las consultas oftalmológicas son habituales en la clínica de pequeños animales y si se va a ofrecer un servicio en Oftalmología, el ATV debe de estar formado en la atención y manejo de estos pacientes para ofrecer un trato correcto y de calidad.En la exploración oftalmológica la observación es muy importante pero sobre todo que el chequeo se realice siempre en el mismo orden porque es posible llegar al diagnóstico del paciente durante el examen que se realiza en consulta.Establecer una pauta…

Resumen

Las consultas oftalmológicas son habituales en la clínica de pequeños animales y si se va a ofrecer un servicio en Oftalmología, el ATV debe de estar formado en la atención y manejo de estos pacientes para ofrecer un trato correcto y de calidad.

En la exploración oftalmológica la observación es muy importante pero sobre todo que el chequeo se realice siempre en el mismo orden porque es posible llegar al diagnóstico del paciente durante el examen que se realiza en consulta.

Establecer una pauta de exploración o un método para que el personal auxiliar y veterinario siga durante la atención de estos pacientes es de gran ayuda y a la vez necesario.

En este artículo explicaremos qué tipo de equipamientos podemos encontrar en la consulta de Oftalmología y cómo participa el ATV en la misma: cómo manejar al paciente y qué pruebas y test se realizan en la exploración oftalmológica, así como comentar la importancia de los tratamientos.

Introducción

La consulta de oftalmología

Si se va a ofrecer atención a pacientes con enfermedades oculares deberemos tener en cuenta ciertos aspectos en el momento de adaptar o habilitar el espacio de trabajo que se dispone en la clínica u hospital. A continuación se enumeran los más importantes:

Figura 1. Modelo anatómico en 3D
Figura 1. Modelo anatómico en 3D
  • La zona en la cual se va a atender a los pacientes oftalmológicos debe ser un lugar tranquilo para evitar el stress
  • Disponer de una mesa regulable para explorar al animal en altura
  • Espacio suficiente para observarlo en marcha y poder colocar obstáculos a su paso para valorar cegueras u otras patologías.
  • Que la habitación disponga de buena iluminación y se pueda modificar la intensidad de ésta, pero que ofrezca la posibilidad de quedar totalmente a oscuras para observar el fondo de ojo con la lámpara de hendidura.
  • Un modelo anatómico ocular en 3D o láminas de anatomía ocular son un buen soporte visual e instructivo a las explicaciones que el médico veterinario da al propietario. (Figura 1)

El equipamiento que podemos encontrar en la consulta dependerá del grado de especialización de cada centro. En consulta o en la sala de hospitalización de los pacientes oftalmológicos, el ATV entrenado en este campo puede utilizar algunos de estos aparatos para realizar la exploración o el chequeo de rutina, un ejemplo de esto es el uso del tonómetro para medir presiones intraoculares.

Los aparatos que podemos encontrar en la consulta de oftalmología son:

  • El oftalmoscopio directo y el transiluminador ocular Finnoff
    El oftalmoscopio directo nos permite la visualización directa de las estructuras del fondo del ojo, según el aumento que se utilice se podrán examinar unas estructuras u otras. Para examinar los párpados y la córnea elegir el aumento +20 , y para el cristalino ajustarlo a +8 o +12. (Figura 2) Si se desea observar el segmento posterior es necesario dilatar la pupila del paciente con colirios midriáticos de efecto rápido y corta duración, como puede ser la tropicamida.
    Otro equipamiento útil es el oftalmoscopio indirecto junto a una lente condensadora de 20D o una lente panretiniana (Figuras 3, 4 y 5) con ello obtenemos un campo de visión más amplio del fondo ocular, de mayor calidad y en tres dimensiones.
    El transiluminador ocular de Finnoff consiste en una fuente de luz que puede adaptarse a la pieza de mano de un oftalmoscopio directo, es muy útil para valorar reflejos pupilares, como veremos más adelante.
Figura 2. Transiluminador ocular de Finnoff y oftalmoscopio
Figura 2. Transiluminador ocular de Finnoff y oftalmoscopio
Figura 3. Lentes condensadoras
Figura 3. Lentes condensadoras
Figura 4. Oftalmoscopio binocular
Figura 4. Oftalmoscopio binocular
Figura 5. Lente pan retiniana
Figura 5. Lente pan retiniana
  • La lámpara de hendidura
    Con la ayuda de la lámpara de hendidura se consigue llevar a cabo una observación del segmento anterior del ojo del paciente, es decir, desde los párpados hasta el cristalino.
    Es un instrumento que consta de un sistema óptico de observación con diferentes aumentos y de un sistema de iluminación variable (luz azul cobalto, luz en línea y luces de baja y alta intensidad ). La lámpara también permite variar el diámetro de las luces.
    Hay modelos fijos y portátiles. Los modelos portátiles tienen un precio inferior y pueden emplearse dónde sea necesario porque como su nombre indica, es portátil. (Figura 6)
    Los modelos fijos son más caros pero ópticamente superiores.
  • Gafas lupa
    Las gafas lupa son unas gafas que ofrecen una magnificación de hasta 6X y su mayor ventaja es que las manos quedan libres para poder manejar al paciente, retirar puntos de sutura en consulta, llevar a cabo ciertos procedimientos quirúrgicos… (Figura 7) Se deben acomodar y ajustar bien antes de empezar a trabajar con ellas puestas.
  • Tonómetro
    Es un aparato que sirve para medir la presión intraocular (PIO) del paciente, ofrece el valor digital de ésta en una pequeña pantalla. (Figura 8 y 9)
    En veterinaria se suele utilizar un modelo llamado TonoVet®, es de manejo sencillo pero es un aparato costoso por lo que se ha de manipular con cuidado. El Tonopen® o TonoVet® miden la PIO de la córnea por técnicas de aplanación y rebote, respectivamente. Se debe calibrar a diario antes de su uso y cambiar la punta del instrumento entre paciente y paciente.
Figura 6. Lámpara de hendidura portátil
Figura 6. Lámpara de hendidura portátil
Figura 7. Gafas lupa
Figura 7. Gafas lupa
Figura 8. Detalle pantalla Tono Vet
Figura 8. Detalle pantalla Tono Vet
Figura 9. Tono Vet y caja de recambio con puntas
Figura 9. Tono Vet y caja de recambio con puntas

Tanto el mantenimiento, como el buen estado de los equipamientos es en gran parte responsabilidad del ATV.

Una vez visto qué podemos encontrar en consulta, pasamos a hablar sobre la labor del ATV en su práctica diaria con el paciente.

Material y Métodos

Manejo y sujeción del paciente

En la consulta de oftalmología, la mayor parte del tiempo se debe observar al paciente muy de cerca. Puede resultar peligroso porque el animal se explora a corta distancia de la cara del especialista y además la reacción del paciente en ocasiones es imprevisible debido al dolor, el miedo, el stress…

Figura 10. Sujeción del paciente
Figura 10. Sujeción del paciente

Que el ATV realice una sujeción firme y correcta tiene una doble función. Por propia seguridad y seguridad del compañero, ante posibles mordeduras, y por la seguridad del paciente, porque un mal gesto durante el examen ocular puede lastimar su ojo. Recordar siempre que los ojos son extremadamente delicados.

La forma correcta de sujetar a un paciente es sujetando el morro por debajo de la mandíbula con una mano y con la otra movilizar la cabeza por la parte de atrás (Figura 10)

El uso de bozal se recomienda si se considera necesario y si el paciente lo tolera, con cuidado siempre de que éste no presione los ojos. En perros de pequeño tamaño, se puede improvisar un bozal bastante seguro con una lazada en el morro.

Al manejar cualquier paciente debemos ser delicados pero en las situaciones que se van a describir a continuación, además se han de extremar las precauciones.

En los casos en que se sospeche de un aumento de PIO o de glaucoma nunca forcejear con el animal ni sujetarlo por el cuello porque un aumento de la presión venosa que se produce al apretar alrededor de la vena yugular incrementará la PIO.

Si presionamos el cuello del paciente, o el collar va muy apretado…el valor que obtendremos en el tonómetro será superior al real, y por tanto puede conducir a un resultado y diagnóstico erróneo. En los casos de glaucoma esta situación puede ser fatal porque puede llegar a provocar la pérdida de visión del paciente. Estos pacientes es preferible que lleven arnés en vez de collar.

En pacientes que acuden a consulta por cuerpo extraño corneal, además de lo comentado anteriormente es muy importante manipular con cuidado y lo menos posible el ojo afectado porque se desconoce la profundidad de la lesión y el daño ocular. Un mal manejo puede empeorar gravemente la lesión, pudiendo facilitar la penetración del cuerpo extraño en el globo ocular.

Cuando se trata de un paciente ciego o sospechoso de ceguera, que además se encuentra en un ambiente desconocido, se debe mantener contacto físico con él y sobre todo hablarle al aproximarnos. De esta forma conseguiremos disminuir el stress del paciente y nos ganaremos su confianza mientras trabajamos con ellos.

Si el paciente es agresivo o difícil de manipular incluso con la colaboración del propietario, es recomendable una ligera sedación siempre bajo consentimiento informando de las complicaciones anestésicas.

La exploración oftalmológica

La exploración oftalmológica cuenta con una sistémica estándar para todos los pacientes, es de vital importancia que todo el equipo la conozca. De esa manera se pueden marcar claramente los ritmos en la consulta y el ATV puede disponer del material a punto para que se lleve a cabo de manera fluida. La exploración oftalmológica consta de las siguientes partes: la anamnesis, la exploración a distancia, la exploración neuroftalmológica, la exploración de cerca y el test de Schirmer. Otras pruebas son la toma de muestras para pruebas de laboratorio (frotis, cultivos..), los test con colorantes oftálmicos y evaluación del conducto nasolagrimal, y la tonometría.

A continuación explicaremos en qué consisten cada una de estas partes y cómo se realizan.

La anamnesis

En la consulta de Oftalmología, son pocos los pacientes que acuden para una visita de rutina o para hacer un chequeo anual. Generalmente los propietarios vienen a la clínica porque han detectado que algo no va bien en los ojos del animal.

Realizar una buena anamnesis es muy importante porque podemos obtener información que nos proporcionará valiosas pistas sobre la posible enfermedad que sufre el paciente. El ATV suele ser la primera persona con la cual tiene contacto el paciente y el propietario al llegar a la clínica u hospital. Se debe sacar el máximo partido de ocupar esa posición privilegiada. La anamnesis la puede recoger el ATV en la primera toma de contacto con el paciente y el propietario. Para ello es importante tener en mente ciertas preguntas clave y ser muy metódicos a la hora de recoger la anamnesis. Las principales cuestiones a realizar son:

  • El motivo de la visita.
  • Qué han observado? Cómo y cuándo apareció el problema?
  • Ha cambiado el comportamiento del animal?
  • El problema se acentúa fuera de casa o por la noche?
  • El animal padece otras enfermedades?
  • Está siguiendo algún tratamiento?
  • La raza o el pedigrí, la edad, la procedencia del paciente, son aspectos a tener en cuenta porque hay enfermedades oculares que son hereditarias, congénitas…
  • Y para acabar, debemos saber si el paciente convive con más animales y si tiene acceso al exterior Esto es de especial interés cuando se sospecha de enfermedades oculares infecciosas o se sospecha que los problemas oculares del paciente pueden ser fruto de arañazos, mordeduras…

La exploración a distancia

Tal y como su nombre indica, se trata de observar al paciente sin aproximarnos a él ni llevar a cabo ningún tipo de sujeción.

En esta exploración el ATV puede detectar ciertos síntomas sin necesidad de manipular al paciente :

  • Blefaroespasmo
  • Lagrimeo u otra secreción alrededor de los ojos
  • Congestión conjuntival
  • Opacidad ocular
  • Anomalías / diferencia de tamaño de las órbitas
  • Estrabismo
  • Alopecia periorbitaria
  • Estado mental o comportamiento alterado: apatía, desorientación…

La exploración neuroftalmológica: reflejos y reacciones

Esta parte de la exploración puede ser realizada por el ATV en la práctica diaria. Se deben valorar diferentes reflejos y reacciones que proporcionarán mas información al médico veterinario para llegar a un diagnóstico.

A continuación se exponen brevemente cómo valorar dichos reflejos.

  • Respuesta a la amenaza
    Esta reacción estudia la vía visual, es decir, si el animal ve o no, y la capacidad de éste para cerrar los párpados. Si no hay alteraciones, el animal debe parpadear ante un estímulo visual de amenaza.
    Debemos tener en cuenta que en cachorros puede que no esté presente hasta los 4 meses, ya que respuesta a la amenaza es una respuesta aprendida.
    Se aconseja realizar la exploración de ambos ojos por separado, tapando suavemente el ojo que no va a ser explorado.
    ¿Cómo se lleva a cabo?
    Realizaremos un movimiento acercando nuestra palma de la mano al ojo del animal, es importante que el movimiento no genere corriente de aire. El estímulo debe provocarse desde todos los ángulos posibles: de frente, arriba, abajo, lateral y medial.
  • Reflejo de deslumbramiento
    Este reflejo valorar todas las vías visuales, excepto el cortex occipital. Por ello, es muy similar a la reacción de amenaza, induciéndose, en caso de ser positivo un cierre de los párpados.
    ¿Cómo se lleva a cabo?
    Se necesita una fuente de luz potente que se dirigirá al ojo del paciente, alternando ambos ojos. El transiluminador ocular de Finnoff es ideal, pero si no se dispone de una, con la luz del oftalmoscopio o de una pequeña linterna también se puede valorar. La respuesta esperada es que el animal parpadee y se retire, porque el haz de luz le molesta.
  • Respuesta de seguimiento
    En esta prueba se valora la capacidad visual del paciente para detectar el movimiento.
    ¿Cómo se lleva a cabo?
    Se forman pequeñas pelotas de algodón que se dejaran caer suavemente desde arriba. En primer lugar se debe llamar la atención del animal y seguidamente se dejan caer las pelotas de algodón. Se deben explorar ambos ojos por separado y la prueba se puede realizar en condiciones lumínicas diferentes pero siempre con luz.
    En un resultado positivo observaremos que el animal sigue la trayectoria de caída de las pelotas.
Figura 11. Circuito de obstáculos en consulta
Figura 11. Circuito de obstáculos en consulta
  • Prueba de obstáculos
    Es una prueba que se puede realizar en la misma consulta porque es un entorno desconocido para el paciente. Los animales con buena visión se mueven por la consulta sin problemas.
    ¿Cómo se lleva a cabo?
    Se deben disponer diferentes elementos por la consulta a modo de obstáculo: papelera, silla. (Figura 11) En un extremo de la consulta nos colocamos nosotros con el paciente y en el otro el propietario. Una vez está todo dispuesto, el propietario llama al paciente y observamos cómo el paciente se desplaza y cómo es su trayectoria (si es lento, seguro o inseguro, si queda estático, si choca…)
    Esta prueba se debe realizar en diferentes condiciones lumínicas y se aconseja cambiar la disposición de los obstáculos entre prueba y prueba.
  • Reflejo palpebral y corneal
    El reflejo palpebral valorar la sensibilidad y la movilidad de los párpados.
    ¿Cómo se lleva a cabo?
    Colocados delante del paciente, debemos dar un pequeño toque con la punta del dedo índice a la piel del canto lateral y medial de cada ojo. La respuesta esperada es que el paciente cierre enérgicamente su ojo nada más notar el contacto. De esta manera estaremos valorando el reflejo palpebral.
    Para valorar la sensibilidad corneal debemos tocar sutilmente la superficie de la cornea del paciente. Una manera de hacerlo es utilizar un trocito de sutura de nylon. La sutura es lo suficientemente discreta para no llamar la atención del paciente y lo suficientemente rígida como para provocar una ligera molestia. Acercando la sutura por el lateral del ojo es la mejor manera de realizar este test . La reacción positiva esperada es el parpadeo.
  • Reflejos fotomotores pupilares
    La realización de esta prueba sirve para valorar a groso modo la actividad de las vías visuales más cercanas al globo ocular (retina, nervio óptico y tracto óptico).
    ¿Cómo se lleva a cabo?
    Necesitamos una fuente de luz intensa, que dirigiremos al ojo. El transiluminador ocular de Finnoff es una muy buena opción.
    La luz se dirige de dos formas diferentes.
    De manera continua: Se ilumina un ojo, y la respuesta esperada es el cierre pupilar. Sin dirigir la luz al ojo contrario, lo observaremos. La respuesta normal en el ojo contrario es también el cierre pupilar. Esta reacción se conoce como reflejo indirecto o consensual.
    De manera intermitente: Se ilumina durante un par de segundos un ojo, y rápidamente se pasa a iluminar el ojo contrario un par de segundos más. En este caso se valora siempre la pupila del segundo ojo iluminado, y la respuesta normal es el cierre pupilar.
    Ambas pruebas se deben realizar tanto en condiciones lumínicas normales como en la oscuridad, y además de constatar la respuesta pupilar se debe anotar la velocidad a la que se contrae, la forma y la posición de la pupila en reposo.

La exploración cercana

La exploración cercana es la parte que requiere la intervención del médico veterinario oftalmólogo, pero el ATV debe dar soporte durante esta parte de la exploración para que pueda llevarse a cabo lo más naturalmente posible. Principalmente se utiliza la lámpara de hendidura, el oftalmoscopio directo y el oftalmoscopio indirecto. Antes de que el médico veterinario empiece la exploración con la lámpara de hendidura, el ATV puede realizar el Test de Schirmer, y este test debe de ser el primero de los test a realizar. A continuación se explica en qué consiste.

Figura 12. Tiras test Schirmer I
Figura 12. Tiras test Schirmer I
  • Test Schirmer tipo I
    Es una prueba sencilla, económica y los resultados se obtienen de forma rápida. Recibe su nombre en honor a Otto Schirmer, el oftalmólogo que lo ideó.
    El test de Schirmer tipo 1 (Figura 12) determina la cantidad de agua de la lágrima basal, residual y refleja que produce el paciente. Nos ofrece información sobre la cantidad de lágrima no la calidad de ésta. Una alteración de la producción lagrimal ya sea por exceso o por defecto es objeto de estudio.
    La lágrima basal se encarga de lubrificar, nutrir al ojo y protegerlo de infecciones.
    La lágrima refleja es la producida cuando existe un estímulo ocular, como puede ser la irritación. Cambia su composición y cantidad dependiendo de la situación.
    Si vamos a realizar esta prueba nos debemos de asegurar que no se ha instilado ningún colirio al paciente previamente porque esto puede alterar los resultados, por este motivo es importante que se realice nada más iniciarse la exploración de cerca.
    ¿Cómo es?
    Los tests son tiras de papel estériles calibradas en mm. que al contacto con la lágrima ésta se va absorbiendo y la tira va tiñéndose hasta marcar un valor total.
    ¿Cómo se realiza?
Figura 13. Realización del test de Schirmer
Figura 13. Realización del test de Schirmer
La tira se debe manipular con guantes, para evitar que el sudor o la grasa de las manos interfieran en el resultado. La tira se dobla por el extremo marcado antes de sacarla del envoltorio y se coloca en el tercio medial del saco conjuntival. Para evitar que la tira se caiga el ojo podemos intentar mantener cerrado el ojo del paciente. Se debe dejar colocada 1 minuto y pasado este tiempo se retira y se leen los resultados. (Figura 13).
Resultados
Los valores medios normales son:
Perros : 14,5-25 mm
Gatos: 11,2-22,6 mm

Otros test en consulta

Los test y pruebas más comunes son los que se realizan con colorantes oftalmológicos, los de medición de la presión intraocular y la recogida de muestras para enviar o procesar en el laboratorio. El actor principal nuevamente es el ATV. El ATV se puede encargar de preparar el material necesario, procesar las muestras, anotar resultados y en algunos casos realizarlos él mismo.

A continuación vamos a exponer en primer lugar los test con colorantes oftalmológicos más habituales y seguidamente otras pruebas complementarias que son de vital importancia en la valoración del estado del ojo del paciente.

Test Fluoresceína

Es otra de las pruebas habituales en consulta, al igual que es test de Schirmer es sencilla de realizar, poco costosa, los resultados se obtienen rápido y no tiene contraindicaciones. La evaluación e interpretación de los resultados la debe llevar a cabo el médico oftalmólogo.

Figura 14. Tiras para test de fluoresceína
Figura 14. Tiras para test de fluoresceína

El test de fluoresceína sirve a su vez para realizar una serie de diferentes pruebas, que comentaremos más adelante.

¿Cómo es?

Los tests de fluoresceína (Figura 14) son tiras de papel estériles individuales, que en un extremo llevan impregnadas fluoresceína. La fluoresceína es un colorante orgánico de color anaranjado que se vuelve soluble gracias a la sal que se añade a su composición (fluoresceína sódica). Se caracteriza porque una vez en contacto con soluciones alcalinas, como puede ser la película lagrimal, se vuelve de color verde y observada bajo la luz cobalto emite una luz fluorescente. La fluoresceína es altamente hidrofílica.

Existe la fluoresceína en colirio, es práctico al uso habitual pero hay más riesgo de contaminación del contenido por lo que cada vez está más en desuso en la presentación multidosis. Si se prefiere optar por la opción en colirio es recomendable utilizar la fórmula en monodosis.

¿Cómo se realiza?

Generalmente se realiza con el paciente despierto. Humedecer con unas gotas de suero salino fisiológico el extremo de la tira impregnada hasta que veamos caer la solución teñida en la zona ocular a explorar ya sea la superficie corneal, conjuntival o el conducto nasolagrimal. Una vez la fluoresceína ya está en contacto se debe irrigar con solución salina para enjuagarla.

¿Qué otras pruebas complementarias se realizan con fluoresceína?

Búsqueda de defectos en el epitelio corneal (úlceras corneales)

Figura 15. Test de fluoresceína
Figura 15. Test de fluoresceína

Un epitelio corneal sano se caracteriza por ser una capa hidrofóbica (repele el agua) sobre todo por la composición lipídica de las células que la componen. El estroma corneal, en cambio, es una capa hidrofílica (atrae el agua). La fluoresceína no tiñe una córnea sana porque la integridad del epitelio corneal se encarga de repelerla, pero si existe una lesión en el epitelio, la fluoresceína penetra tiñendo el estroma corneal porque éste es hidrofílico. La extensión de la lesión quedará marcada en color verde por la fluoresceína (Figura 15)

Cabe recordar que la membrana de Descemet es hidrofóbica y por lo tanto la fluoresceína no la teñirá aunque esté dañada. Estos casos son graves porque la úlcera profunda o Descemetocele es la situación previa a la perforación corneal.

Test de Seidel

El test de Seidel se realiza en pacientes en los cuales se sospecha de perforación corneal.

La fluoresceína es inocua en los casos que exista perforación, por lo tanto se puede llevar a acabo sin poner en riesgo las estructuras más profundas del ojo. El test se realiza de la misma manera que en los casos de búsqueda de defectos en el epitelio corneal. En los casos que exista perforación corneal, podremos observar cómo el humor acuoso fluye por encima de la capa de fluoresceína, como un reguero brillante de un tono verde manzana..

Test de Jones (Permeabilidad del conducto nasolagrimal)

Figura 16. Test de Jones
Figura 16. Test de Jones

Se lleva a cabo para valorar el mecanismo de drenaje lacrimal. Se instila fluoresceína en el saco conjuntival del ojo afectado a la espera que ésta drene a través de la narina del mismo lado. Si posicionamos la cabeza del animal un poco inclinada hacia abajo facilita el drenaje. Si no existen anomalías y el conducto es permeable, la tinción drena pasados 4 minutos. Se debe explorar tanto la fosa nasal como la faringe en busca de restos de fluoresceína, pero si pasados 10 minutos no se detectan residuos de fluoresceína el test es negativo y por tanto existe obstrucción. (Figura 16)

Si existe la sospecha que ambos conductos no son permeables, se recomienda realizar el test separadamente.

En pacientes felinos y pacientes braquicéfalos tanto caninos como felinos, se pueden dar casos de falsos negativos debido a su anatomía. En algunos casos de pacientes cuyo test es positivo el drenaje lacrimal es más caudal, es decir, encontraremos restos de fluoresceína en la cavidad orofaríngea o en la lengua.

Tiempo de ruptura de la película lagrimal o Break Up Time (BUT)

El índice de ruptura de la película lagrimal representa un índice de estabilidad de la película precorneal. Este test sirve para demostrar la inestabilidad de la película lagrimal, que en la mayoría de casos suele ser por déficit de mucina.

¿Cómo se realiza?

Figura 17. Test de BUT
Figura 17. Test de BUT

Se debe instilar fluoresceína en el saco conjuntival, dejando caer un poco de solución salina fisiológica sobre la punta impregnada del la tira para el test. Debemos dejar que el paciente parpadee, de esa forma la fluoresceína se distribuye uniformemente por la superficie del ojo. A continuación debe observar con magnificación y luz azul cobalto o lámpara de Wood la superficie del ocular y contabilizar el tiempo que transcurre hasta que la tinción va desapareciendo y aparecen las primeras manchas secas, que serán oscuras. (Figura 17)

Resultados

Un tiempo de ruptura normal está entorno a los 20 segundos en el perro. Valores inferiores demuestran inestabilidad, eso indica que la lágrima se rompe casi instantáneamente.

Tinción con Rosa Bengala

Figura 18. Tira para tinción con rosa bengala
Figura 18. Tira para tinción con rosa bengala

Es otro test que se realiza con un colorante y en este caso los defectos se tiñen de un color magenta intenso. (Figuras 18) . El rosa de Bengala tiñe las células desvitalizadas y muertas del epitelio, cuya capa de mucina se ha perdido o se ha alterado. Es más sensible que la fluoresceína pero por el contrario es más irritante. Se utiliza especialmente en los casos en los que exista sospecha de úlceras provocadas por herpesvirus felino.

¿Cómo es?

Son tiras de papel monodosis estériles impregnadas.

¿Cómo se realiza?

Igual que las tiras de fluoresceína, deben de humedecerse y observar las lesiones con la lámpara de hendidura y el filtro de luz verde.

Es muy importante lavar el exceso de colorante antes de interpretar los resultados y especialmente al acabar la exploración, porque al ser irritante es bastante molesto para el paciente.

Tonometría

La tonometría es la medición de la presión intraocular (PIO) utilizando un tonómetro, equipamiento que comentamos al principio del escrito. El Tonopen es el más utilizado, por su facilidad de uso y mantenimiento, así que nos centraremos en explicar cómo medir la tonometría con él, aunque es importante saber que hay otros tonómetros mas rudimentarios, tales como el de Schiötz.

El tonómetro de Schiötz es impreciso, requiere más tiempo de montaje y limpieza, y la posición en la cual debemos colocar al paciente le resulta a éste más incómoda. Su uso está contraindicado en pacientes con ojos dolorosos o aquellos con úlceras profundas por el peligro que conlleva la manipulación y puedan perforarse.

¿Cómo se lleva a cabo?

Para la realización de las tonometrías de aplanamiento y rebote, que son las más utilizadas en la clínica oftalmológica, debe sujetarse de manera firme al paciente, tal y como hemos comentado en el apartado de manejo y asegurarnos que no hay ningún elemento que pueda distorsionar el resultado como podría ser el caso del collar. Los tonométros hacen una seria de mediciones y nos muestran la media en la pantalla digital.

Resultados

En pacientes caninos, una PIO normal oscila entre los 15-25 mmHg.

Obtención de muestras

En algunos pacientes se requiere tomar muestras de tejido o secreciones para acabar de realizar el diagnóstico.

En el caso de biopsias corneales o palpebrales éstas se realizan bajo anestesia general, pero las biopsias conjuntivales se pueden realizar en consulta utilizando un colirio anestésico para reducir molestias al paciente.

En cuanto a la recogida de muestras para cultivo es importante disponer del material a mano y ordenado: torundas o hisopos estériles, suero salino estéril, hisopos con medio Stuart. Y sobre todo no instilar ningún colorante ni colirio para no interferir en los resultados.

Para realizar frotis deberemos tener torundas, portaobjetos y las tinciones para poder observar bajo el microscopio las muestra obtenida.

En el caso de masas y abscesos periorbitarios, se necesitarán agujas y jeringuillas para hacer aspirados y obtener el material que extenderemos también en los portaobjetos.

Como en todo procesado de muestras es muy importante el rotulado de las mismas y su conservación. Se ha de intentar agilizar el envío de los cultivos y refrigerarlos mientras no se hace la recogida por parte del laboratorio.

Aplicar tratamientos

Para acabar, hacer hincapié en cuanto a los tratamientos en oftalmología. Como en cualquier otro tratamiento médico, es de vital importancia que los pacientes sigan correctamente el tratamiento prescrito por el médico veterinario. En ocasiones es complicado porque hay tratamientos en oftalmología que son muy intensivos, se prescribe más de un colirio, se combina con pomadas y éstas deben aplicarse al final… Además debe dejarse transcurrir un mínimo de 5 minutos entre tratamientos, para dar tiempo a su absorción. Se debe ser muy insistente con la aplicación del tratamiento, y que éste se realice en la medida de lo posible. En casos especiales en los cuales el propietario no pueda llevarlo a cabo por horario, por dificultades en el manejo u otras motivos, se puede recomendar el ingreso del paciente para realizarlo en la clínica.

Figura 19. Forma de instilar colirios
Figura 19. Forma de instilar colirios

La pauta a seguir debe quedar clara y puede ser de gran ayuda elaborar material para entregar al propietario de forma individualizada que le facilite el tratamiento en casa ya sea en forma de cuadrante, una lista con fotografías de los colirios en el orden establecido...Aquí es vuestra imaginación la que entra en juego, así que os animo a crear vuestro propio método.

En cuanto a medidas de prevención, el uso del collar isabelino es el más habitual. Debemos elegir el tamaño de collar isabelino adecuado, midiendo siempre desde la base del cuello del paciente y nos debemos asegurar que el morro no sobresale por delante. En el momento de ajustarlo al cuello, no debe presionarlo pero tampoco debe quedar muy holgado. Tanto una cosa como pueden provocar efectos negativos en el paciente, puede aumentar la PIO, lastimar el cuello por el roce y la presión, riesgo que se lo quite y se lastime…

Si el paciente va a necesitar llevar el collar durante un largo periodo de tiempo, o es un paciente con la piel delicada, podemos forrar con gasas el borde del collar que está en contacto con el cuello. Un pañuelo o buff de algodón también protegerán de rozaduras.

Figura 20. Forma de aplicar pomadas
Figura 20. Forma de aplicar pomadas

El sistema de fijación del collar siempre que sea posible será por medio de arnés. El arnés lo podemos fabricar nosotros mismos con venda de gasa, preferiblemente ancha para que no sea fina y lastime la piel con el roce. En pacientes con morro muy largo y cuello muy fino, como pueden ser las razas Galgo o Whippet , si fuera necesario, ajustaremos el diámetro deseado con esparadrapo de tela.

En consulta antes que el paciente marche, se le debe enseñar al propietario a instilar colirios y aplicar pomadas en los ojos, de esa manera nos aseguramos que se va a realizar correctamente. Se puede practicar con suero salino para al final aplicar el colirio en cuestión. (Figuras 19 y 20).

Conclusiones

El ATV es una pieza clave en la clínica veterinaria y en nuestro país el ATV se va profesionalizando y formando cada vez más para dar asistencia de forma más especializada en los diferentes campos de la medicina veterinaria; aunque aún queda un largo camino por recorrer. La Oftalmología es una de las especialidades con bastante demanda, eso se debe a que en nuestro país la población de razas caninas como pueden ser la raza Carlino o Bulldog francés es muy grande, y son animales con los ojos muy expuestos y por lo tanto susceptibles a sufrir enfermedades. Cada vez son más los centros que atienden consultas oftalmológicas o que refieren pacientes con patologías oculares, contar con un equipo humano formado y el equipamiento adecuado para dar una primera atención es una inversión de futuro, nuestros pacientes lo agradecerán.

Bibliografía

  • Petersen-Jones, Simon. Crispin, Sheila (Eds); “Manual de Oftalmología en pequeños animales” British Small Animal Veterinary Association (BSAVA) 2ª edición (2007); Gloucester, p. 1-31.
  • Turner, Sally M; “Oftalmología de pequeños animales” . Elsevier Saunders, Edición en español de la primera edición de la obra original en inglés Small Animal Ophthalmolgy (2010); Barcelona, p. 1-9
  • Turner, Sally M; “Veterinary Ophthalmology: a manual for nurses and technicians” Elsevier, (2005); London, p 27-40

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