Importancia de la seguridad en anestesia y sedación.

La sedación y la anestesia son técnicas muy utilizadas en el día a día de la consulta veterinaria y cada vez se utilizan más. Esto es debido al cambio de mentalidad, para realizar a nuestras mascotas lo que sea necesario para asegurarnos de su absoluto bienestar. La misión de un ATV es conocer la diferencia entre estas dos prácticas y concienciarse tanto a sí mismo como al veterinario a trabajar de manera más segura y exponerle al dueño del paciente la diferencia de las dos modalidades, resolviéndole todas las dudas e inquietudes que pueda tener. Hemos de saber que necesitamos para realizar la práctica que precisa el paciente y los riesgos que supone la elección escogida.

Debido a que los ATVs son las primeras personas que ven a los dueños de los pacientes al entrar y las ultimas que los ven al irse del centro veterinario, en la gran mayoría de las ocasiones estos expresan sus miedos de que su mascota pase por anestesia, transmitiendo que se quedarían más tranquilos si el procedimiento al que vayan a ser sometidos por sus mascotas fuera mediante sedación, creyendo que una sedación no conlleva ningún riesgo o que es más seguro. ¿Pero realmente es así?

¿Qué es la anestesia?
 La anestesia se define como el estado que permite perder sensaciones mediante una combinación de fármacos, que llevan al paciente a un grado de amnesia, inconsciencia, analgesia y ansiolisis. El objetivo es hacer pasar a un paciente por un procedimiento quirúrgico llegando a conseguir que no sienta dolor manteniéndolo en un plano anestésico óptimo en el cual no sea consciente de nada de lo que está ocurriendo.

Todo procedimiento anestésico lleva asociado un riesgo de muerte o de sufrir consecuencias indeseables permanentes o pasajeras. Una buena anamnesis y el reconocimiento previo de las características y patologías de cada paciente permiten reducir dichos riesgos.

• Consulta preanestésica
• Pruebas Preoperatorias
• Premedicación anestésica
• Inducción anestésica
• Mantenimiento anestésico
• Monitorización y cuidados intraoperatorios
• Recuperación anestésica
• Analgesia postoperatoria

Consulta preanestesia:

Actualmente en medicina veterinaria, la presencia de un anestesista en los procedimientos quirúrgicos hace que la mejora sea evidente en todos los aspectos perioperatorios. Así, es importante explorar al paciente en la consulta, pautar todas las pruebas preoperatorias y establecer un correcto protocolo en nuestro manejo anestésico y/o analgésico. Además es una buena manera de tranquilizar al propietario y explicarle como vamos a anestesiar a su animal y que técnicas vamos a utilizar, informándole de los riesgos existentes.

Pruebas preoperatorias:

En cualquier anestesia general y/o sedación sería conveniente realizar un examen físico completo, análisis de sangre con un hemograma completo y una bioquímica básica, que nos garantice un correcto funcionamiento renal, hepático y una correcta oxigenación tisular. Se recomienda realizar un electrocardiograma para descartar trastornos en el ritmo cardiaco y de alguna cámara. En algunas ocasiones, según el paciente y la intervención, es básico realizar una ecocardiografía por un especialista para valorar la hemodinámica del paciente.

También es importante una toma de la presión arterial.

Premedicación anestésica:

Una vez establecido nuestro protocolo, procederemos a premedicar a nuestro paciente, con el fin de evitar ansiedad, comenzar el proceso analgésico y disminuir los requerimientos anestésicos durante la anestesia.

Usaremos algún sedante unido a un analgésico opiáceo agonista μ. Además podemos usar un AINE en nuestra premedicación ya que existe un sinergismo marcado AINE/opiáceo porque la unión a los receptores está mediado por la misma proteína G. Existe cierta controversia en el uso del AINE antes o al finalizar la cirugía, ya que, conocidos los efectos adversos renales de estos fármacos, si el paciente sufre una hipoperfusión renal por hipotensión, se puede agravar la patología, pero es algo a valorar por el anestesista. En cualquier caso, nuestro objetivo es establecer una correcta analgesia preventiva y producir analgesia antes de que el dolor se produzca para evitar una sensibilización central.

Inducción anestésica:

Con la inducción pretendemos llevar al paciente a un plano anestésico más profundo que la sedación para intubar, siendo necesario perder el reflejo palpebral y de deglución. Existen numerosos fármacos inductores, todos de acción ultracorta, con diferentes características. Lo realmente importante en esta fase es preoxigenar a nuestro paciente con O₂ 100% durante 3-5 minutos con una presión positiva de la vía aérea (CPAP) de +3-5 cm H₂O para evitar hipoxia por depresión respiratoria y desnitrogenar los alveolos, ya que las atelectasias se producen desde el comienzo de la depresión respiratoria. Tras la inducción suave y tranquila, para evitar la fase excitatoria de la inducción anestésica, procederemos a la intubación endotraqueal y conexión a nuestro circuito anestésico, evitando reflejos tusígenos ya que en determinadas patologías puede ser muy perjudicial.

Mantenimiento anestésico:

El mantenimiento anestésico es mantener al paciente en un plano anestésico profundo durante toda la intervención quirúrgica.

El mantenimiento anestésico se puede realizar con anestésicos inhalatorios, siempre con halogenados de baja solubilidad (Sevoflorano, Isoflorano), o con una TIVA (Total Intravenous Anesthesia) de algún anestésico inyectable de acción ultracorta. Podemos realizar un mantenimiento analgésico con infusiones de analgésicos opiáceos de acción media-corta, como apoyo analgésico en nuestro protocolo analgésico multimodal. Debemos realizar técnicas anestésicas/analgésicas locoregionales siempre que sea posible como apoyo analgésico en nuestro protocolo, sea intraoperatorio o postoperatorio. En algunas ocasiones, puede ser necesario utilizar relajantes musculares para facilitar la intervención y la ventilación de nuestro paciente. Usaremos siempre relajantes no despolarizantes y podremos revertirlo con Neostigmina siempre que sea necesario junto a un anticolinérgico por su acción bradicardizante.

Monitorización:

Debemos ser anestesistas “de cara al paciente” y a pesar de tener buenos monitores, no dejar de observar los parámetros fisiológicos indirectos. Además de estos, podemos monitorizar parámetros básicos: ECG, pulsioximetría, capnografía, temperatura, presión arterial.

Además debemos monitorizar la mecánica ventilatoria lo más exhaustivamente posible.

Recuperación anestésica:

Es una fase muy importante, donde el concepto de despertar a nuestro animal lo antes posible y estimulándole con ruidos, ha cambiado. El despertar de la anestesia tiene una parte excitatoria, por lo que si la pasamos con tranquilidad tendremos recuperaciones mucho más suaves. Así́, podemos optar a sedaciones postoperatorias, debemos recuperar su ventilación espontanea con O₂ 100% para evitar la hipoxia producida por la depresión respiratoria. Instauraremos un protocolo analgésico postoperatorio inmediato para evitar fases de vacío analgésico. En algunas ocasiones, podría ser necesario plantear una vigilancia intensiva o incluso unos cuidados postoperatorios con soporte ventilatorio. Debemos vigilar la temperatura, que puede producir recuperaciones demasiado prolongadas e incluso ser un factor fatal. Para ello contamos con múltiples formas de calentamiento artificial.

En el periodo postoperatorio debemos ser capaces de reconocer el dolor en nuestro paciente, e instaurar un protocolo analgésico adecuado controlado por el ATV con precaución en hospitalización. Seguiremos con opiáceos sistémicos de duración más larga, según la intervención. También con AINES para apoyar la analgesia.

Una opción a usar son los parches de Fentanilo: tienen un reservorio de fármaco y una superficie de liberación donde según el tamaño y la superficie de contacto, liberarán más o menos cantidad. Tiene un pico de concentración plasmática de 12 horas y su duración es de 72 horas. Son una buena opción analgésica pero tiene su riesgo en caso de ingesta por parte del paciente o de un niño.

Buprenorfina: Parches recortables según el tamaño del paciente, producen buena analgesia de 72 horas de duración pero en ocasiones producen efectos de vocalización.

Lidocaína 5%: Son parches que tienen acción tópica alrededor de la herida produciendo anestesia de la zona. Se pueden utilizar durante 3 días.

Es la disminución de la excitación nerviosa o de un dolor físico, con el objetivo de inducir un estado de calma y relajación que permita la manipulación de los pacientes de forma tranquila y libre de estrés, control del dolor durante el periodo perioperatorio y favorecer una inducción anestésica suave y segura. Se utiliza para procedimientos que no conllevan procesos invasivos, para exploraciones dolorosas, suturas de heridas, radiografías, etc.

En los centros veterinarios se suele realizar esta práctica sin ningún tipo de control, pero es una práctica que debería llevar una monitorización y un soporte vital ya sea sedación o premedicación.

En primer lugar, se deberían tener en cuenta una serie de premisas para garantizar que la sedación o premedicación lleguen a alcanzar el efecto deseado. Estas medidas incluyen dejar que el animal permanezca en un lugar tranquilo en el que la luz pueda ser atenuada o incluso apagada, a ser posible separando gatos y perros. Es fundamental asegurar que el paciente no sea estimulado hasta que haya transcurrido el tiempo suficiente para que los fármacos hagan efecto. Por último, debe recordarse siempre que es muy importante manejar a los pacientes sedados o premedicados con cuidado y delicadeza para evitar estímulos bruscos que puedan despertarles.
 La mayor parte de los fármacos sedantes y tranquilizantes conllevan diferentes grados de depresión respiratoria y cardiovascular. Ciertas razas como los perros braquicéfalos pierden la capacidad de proteger su vía aérea una vez sedados, complicando la depresión respiratoria con una potencial obstrucción de la vía. Así mismo, hay que tener en cuenta que la mayor parte de los fármacos sedantes o tranquilizantes causan hipotermia en la mayoría de los pacientes. Por lo tanto, un mínimo de soporte vital y técnicas de monitorización básicas son esenciales para garantizar la seguridad de la sedación o premedicación. Por razones logísticas esto puede ser complicado en muchas ocasiones (necesidad de monitores portátiles, imposibilidad de suplementación de oxígeno durante el transporte, etc.). Sin embargo, se debería hacer un esfuerzo para garantizar un soporte y monitorización mínimos, desde la fase inicial de la sedación/premedicación hasta que el paciente está completamente despierto. El ATV tiene un papel fundamental en la recuperación anestésica o sedante de una mascota, asegurando un clima idóneo para la recuperación. Preparando en una jaula, una manta para asegurar su comodidad, una lámpara de calor para asegurar la recuperación de la temperatura perdida durante el procedimiento al que ha sido sometido y controlando frecuencia cardíaca, temperatura, frecuencia respiratoria, etc.

Monitorización de paciente sedado o premedicado.


Con respecto a la monitorización de la profundidad de la sedación, esta se puede realizar mediante la evaluación de las frecuencias cardiaca y respiratoria, la presencia de reflejo palpebral o pestañeo y mediante la respuesta del animal a estímulos auditivos. La monitorización debe ser completa mediante un monitor multiparamétrico. El sistema cardiovascular debe controlarse en todos los pacientes mediante la evaluación del pulso y su calidad. La monitorización mediante un electrocardiograma es muy conveniente en todo tipo de procedimiento en el que el paciente este sedado o anestesiado, ya que nos da mucha información del estado del corazón a tiempo real. La pulsioximetría puede ser muy útil, dado que facilita información no sólo de la saturación de oxígeno en la hemoglobina, sino que también proporciona una medida de la frecuencia cardiaca de forma no invasiva y normalmente bien tolerada por los pacientes (la pinza puede colocarse o bien en la lengua, si están suficientemente sedados, o en las orejas, vulva, prepucio o espacio interdigital si no están pigmentados). Señalar, que en caso de administración de agente adrenérgicos μ2, la vasoconstricción periférica puede interferir la utilización de este monitor.

El sistema respiratorio debe monitorizarse en todo paciente sedado mediante la evaluación de la frecuencia y profundidad respiratorias. Asimismo, maniobras sencillas como el posicionamiento en decúbito esternal facilitan el mantenimiento de las vías aéreas permeables así como una mejor dinámica pulmonar.

La administración de oxígeno mediante máscara, se aconseja en fluidos de 3-5 l/min, al igual que se aconseja estar preparados para realizar una rápida inducción que permita intubar la tráquea de aquellos pacientes que presenten una depresión respiratoria tan marcada, que requiera soporte ventilatorio.

Es recomendable medir la temperatura mediante un termómetro rectal o esofágico, así como tomar las medidas necesarias (como una manta eléctrica teniendo el cuidado de proteger la piel del paciente para evitar quemaduras, guantes rellenos de arroz caliente que aguanta más tiempo la temperatura que el suero, y/o si es una intervención que lo permita cubrirlos con una manta) para minimizar la pérdida de temperatura durante la duración de la sedación o anestesia general.

Por último llega la fase de recuperación del paciente, tarea muy importante desarrollada por los atvs.

El atv debe controlar, vigilar al paciente y sus constantes vitales, para una recuperación del paciente óptima y segura. En la recuperación también se puede instalar en la jaula una lámpara de calor o incluso si saliera del procedimiento con una hipotermia acentuada calentar al paciente con un secador de pelo teniendo el debido cuidado de no provocarle quemaduras en la piel. Medir la frecuencia cardíaca y respiratoria, ya que una taquicardia y taquipnea puede significar dolor, como una bradicardia y una bradipnea, valorando las posibles causas que lo puedan provocar. Observar, también el color de las mucosas, que estén rosadas y que el relleno capilar sea óptimo (menos de dos segundos) es muy importante en la recuperación.

La anestesia y la sedación son dos procedimientos habituales en los centros veterinarios que de por sí acarrean riesgos, se puede anestesiar o sedar perros de todas las edades o situación pero utilizando un protocolo anestésico ideal para el estado o edad del paciente. La valoración del estado del paciente se clasifica mediante la clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists).

1. Paciente totalmente sano.
2. Paciente con enfermedad sistémica leve, que no limita la funcionalidad de ningún órgano y va a ser sometido a una cirugía rutinaria, que no añade riesgos a la anestesia.
3. Enfermedad sistémica moderada, que incrementa el riesgo anestésico y los cuidados postoperatorios a seguir. También se incluyen pacientes geriátricos (mayores de 7 años), a pesar de que su estado de salud sea bueno.
4. Enfermedad sistémica grave, que pone en peligro la vida del animal y afecta a la seguridad y realización de la buena técnica anestésica.
5. Paciente moribundo, que no va a sobrevivir más de 24 horas con o sin cirugía. En casos en los que se realice una anestesia de emergencia, no sería un grado más sino que se añadiría a cualquiera de los anteriores.

Para garantizar la seguridad en una anestesia o una sedación es muy importante la monitorización, ya sea mediante equipos de monitorización o directamente mirando al paciente, valorando el grado de sedación mediante la evaluación del plano anestésico (posición globo ocular, reflejos palpebrales y corneales, tono muscular y palpando la arteria dorso pedal).

Un paciente sedado sin monitorización de ningún tipo no nos da ninguna información de su estado como vemos en la figura 1, no tenemos información si el paciente tiene un buen intercambio de gases, una buena frecuencia cardíaca o una perfusión tisular aceptable (Figura 1).

En la figura 2 observamos a un perro sedado monitorizado (Figura 2) y podemos ser conscientes en qué estado real está el paciente en ese mismo momento (Figura 3), reflejando los efectos que han creado los fármacos sedantes. En este caso al haber premedicado con un alfa-2, vemos una bradicardia marcada, que es una información muy importante para elegir que inductor elegiremos a la hora inducir al paciente, si quisiéramos profundizar más en su estado.

Las sedaciones suelen ser procedimientos cortos y poco invasivos, en los que se debería monitorizar lo más completo posible. Las anestesias que son procesos largos e invasivos hay que monitorizarlos por completo como vemos en la figura 4 (Figura 4), ya que al ser más largo el procedimiento quirúrgico al que van a ser sometidos los pacientes, hay mayor probabilidad de que aparezcan más complicaciones y que sean necesarios más fármacos que produzcan efectos adversos que hay que detectar y solucionar. Estas complicaciones, solo se pueden conocer con la monitorización, ya sea con los instrumentos de anestesia o la visualización del propio paciente.

Al igual que con cualquier procedimiento médico, la sedación y la anestesia no está exenta de riesgos, es algo que los veterinarios y los ATVs deben transmitir con toda transparencia a los propietarios de los pacientes. Algunos pacientes puedes reaccionar negativamente al fármaco anestésico o experimentar fluctuaciones en el ritmo cardíaco, la respiración o a la presión arterial.

Por ello tenemos que asegurarnos de que lo hacemos de la forma más segura posible, tanto en la sedación como en la anestesia, intentando obtener la mayor información posible en todo momento, del paciente monitorizando mediante una estación de anestesia o viendo las partes del paciente que nos indican como se encuentra, asegurándonos un despertar tranquilo y seguro.

• Dra. Maria Jose Martinez y Dra Olga Burzaco. Capítulo IX, Libro consulta de la universidad de Zaragoza
• Ignacio Sández Cordero, Alfonso García de Paz, Daniel Torralbo del Moral e Ignacio Gonzalez “Manejo del dolor¨ octubre 2010, revista Argos.
• Dr. Jorge Guerrero. ¨Anestesia canina¨ revista vetSTREET.
• Verónica Salazar Nussio. ¨Monitorización y soporte vital de paciente bajo sedación¨ capítulo 2, Manual de anestesia y analgesia de pequeños animales.