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Analgesia pre, durante y postcirugía 

Resumen breve

El bienestar de los pacientes siempre ha sido un tema importante en el día a día de la veterinaria, por lo que hay que poner especial atención en la analgesia en la cirugía tanto en la premedicación, durante la cirugía y en el post quirúrgico. Los ATV protagonizan un papel muy importante en la hospitalización durante el periodo postquirúrgico, aunque últimamente se van integrando en el mantenimiento anestésico, proporcionando así la analgesia requerida durante la cirugía en respuesta…

Resumen

El bienestar de los pacientes siempre ha sido un tema importante en el día a día de la veterinaria, por lo que hay que poner especial atención en la analgesia en la cirugía tanto en la premedicación, durante la cirugía y en el post quirúrgico. Los ATV protagonizan un papel muy importante en la hospitalización durante el periodo postquirúrgico, aunque últimamente se van integrando en el mantenimiento anestésico, proporcionando así la analgesia requerida durante la cirugía en respuesta a los estímulos de nocicepción. La analgesia precirugía se suele combinar con la premedicación para asegurar una mayor sedación y una mejor respuesta al dolor antes de la cirugía en el caso de que tenga un dolor ya instaurado como una barrera a los estímulos de nocicepción originados por la intervención quirúrgica.

Introducción

El dolor según la asociación internacional para el estudio del dolor (IASP) es una experiencia sensorial y emocional desagradable que se asocia a una lesión real o potencial de los tejidos.Desde que se produce la lesión hasta que el córtex cerebral crea el sentimiento de dolor, el estímulo pasa por cuatro estados del mecanismo del dolor que son la transducción, la transmisión, la modulación y la percepción.

  • La transducción se da cuando llega un estímulo nociceptivo del exterior y el receptor lo transforma en una señal eléctrica. Los receptores que reciben la señal dolorosa del exterior se denominan receptores nociceptores:
    • Nociceptores tipo A-δ: Son fibras mielínicas, de pequeño diámetro (de 1-5 micro metros de diámetro) y conducen la información a alta velocidad (de 5 a 30 m/s). Se encargan de las respuestas mecánicas.
    • Nociceptores tipo C: Estos corresponden a fibras amielínicas, de velocidades de lenta conducción (0,5-2 m/s) y de tamaño más pequeño que los nociceptores A-δ (0,5 - 1,5 micro metros de diámetro). Se les considera los responsables del dolor secundario, más lento y de difícil localización. Son polimodales y responden principalmente a estímulos químicos, mecánicos y térmicos.
  • La transmisión se realiza a través de dos tipos de estímulos.
    • Estímulos lesivos (presión, temperatura o una descarga eléctrica) que se transmiten mediante una despolarización del nociceptor que permite la conducción del estímulo hasta la médula espinal.
    • Estímulo eléctrico es el que se propaga por la neurona hasta llegar a las zonas presinápticas donde origina la degranulación de las vesículas que contienen estructuras proteícas que son los neurotransmisores.
  • La modulación es la relación entre un estímulo nociceptivo y la manifestación del dolor de muchos factores como la excitación, la atención y la expectación. Estos factores psicológicos a su vez son influenciados por señales que establecen el significado del estímulo y ayuda a determinar una apropiada respuesta al estímulo nocivo.
    La analgesia no es solo la interrupción de la transmisión nociceptiva, sino que también es una función coordinada y altamente compleja que regula, controla y limita la transmisión nociceptiva para prevenir inestabilidad que se podría producir si solo existieran mecanismos excitatorios.
  • La percepción. El fin último de la señal nociceptiva son las estructuras corticales en las cuales se integra toda la información que llega de las estructuras medulares y supramedulares. A este nivel la señal como tal pasa a ser dolor. Es escasa la información de la que se dispone sobre la percepción del dolor, su regulación y la integración con el resto del sistema nervioso.

Clasificación de tipos de dolores

Según la duración:

  • Agudo. Limitado en el tiempo, con escaso componente psicológico. Algunos ejemplos lo constituyen la perforación de la víscera hueca, el dolor neuropático y el dolor musculoesquelético en relación a fracturas patológicas.
  • Crónico. Ilimitado en su duración, se acompaña del componente psicológico. Es el dolor típico del paciente con tumores.

Según la localización:

  • Somático. Se produce por la excitación anormal de nocioceptores somáticos superficiales o profundos (piel, musculoesquelético, vasos, etc). Es un dolor localizado, punzante y que se irradia siguiendo trayectos nerviosos. El más frecuente es el dolor óseo producido por metástasis óseas. El tratamiento debe incluir un antiinflamatorio no esteroideo (AINE).
  • Visceral. Se produce por la excitación anormal de nocioceptores viscerales. Este dolor es difícil localizarlo, es continuo y profundo. Asimismo puede irradiarse a zonas alejadas al lugar donde se originó. Frecuentemente se acompaña de síntomas neurovegetativos. Son ejemplos de dolor visceral los dolores de tipo cólico, metástasis hepáticas y cáncer pancreático. Este dolor responde bien al tratamiento con opioides.

Según el curso:

  • Continuo. Persistente a lo largo del día y no desaparece.
  • Irruptivo. Exacerbación transitoria del dolor en pacientes bien controlados con dolor de fondo estable. El dolor incidental es un subtipo del dolor irruptivo inducido por el movimiento o alguna acción voluntaria del paciente.

Según la intensidad:

  • Leve. Se pueden realizar actividades habituales.
  • Moderado. Interfiere con las actividades habituales. Precisa tratamiento con opioides menores.
  • Severo. Interfiere con el descanso. Precisa opioides mayores.

Según la farmacología:

  • Responde bien a los opiáceos. Dolores viscerales y somáticos.
  • Parcialmente sensible a los opiáceos. Dolor óseo (además son útiles los AINE) y el dolor por compresión de nervios periféricos (es conveniente asociar un esteroide).
  • Escasamente sensible a opiáceos. Dolor por espasmo de la musculatura estriada y el dolor por infiltración-destrucción de nervios periféricos (responde a antidepresivos o anticonvulsionantes).

¿Cómo se plantea la analgesia? 

La analgesia se puede suministrar en los siguientes casos: antes de la premedicación por dolor ya instaurado, en la premedicación para hacer sinergia con los sedantes, para combatir el dolor provocado por una intervención quirúrgica, durante la cirugía como refuerzo de analgesia intraoperatoria y en el post operatorio para favorecer el bienestar de la mascota.

Durante la anestesia

La eliminación de estímulos nociceptivos durante la cirugía es útil para incrementar el bienestar del paciente, reducir la intensidad del dolor posoperatorio y disminuir los requerimientos anestésicos. Esto puede lograrse mediante la administración de analgésicos intraoperatoriamente (repasados posteriormente) y/o mediante técnicas de analgesia locorregional. Aunque se disponen de fármacos eficaces que llevan empleándose durante años, también se han comercializado otros nuevos así como técnicas de mantenimiento anestésico más eficientes. Se revisarán sus ventajas e inconvenientes en la práctica clínica y las recomendaciones actuales relativas al empleo de técnica de anestesia inhalatoria o inyectable.

Después de la anestesia

El control del dolor eficaz ya no solo requiere el empleo de analgésicos sino su combinación y duración adecuada. Afortunadamente se dispone también de nuevos fármacos y técnicas que han mejorado su eficacia, sin olvidar que un control eficaz depende de una valoración adecuada del dolor. El dolor posoperatorio no cumple con los beneficios protectores del dolor agudo, por el contrario, produce efectos hormonales y autonómicos que son perjudiciales. Se ha de evitar no solo por las cuestiones éticas sino también para impedir esa respuesta de estrés incontrolada que se produce. El dolor no controlado lleva a una serie de cambios comportamentales, neuroendocrinos, vegetativos simpáticos e inmunológicos del dolor de los pacientes.

¿Cómo se planifica la analgesia postoperatoria? ¿Qué fármacos se pueden utilizar?

Todos los fármacos analgésicos se pueden utilizar tanto durante como después de la anestesia, solo hay que saber que fármaco utilizar para la situación adecuada.

Los fármacos analgésicos se agrupan en:

  • Opiáceos.
  • Antinflamatorios no esteroideos (AINE).
  • Anestésicos locales.

Además, la ketamina (y otros antagonistas NMDA), el tramadol, la medetomidina, la gabapentina y los antidepresivos tricíclicos tienen propiedades analgésicas que pueden ser beneficiosas, sobre todo en el tratamiento del dolor crónico (Tabla 4). Una analgesia balanceada o multimodal, que combine fármacos de diferentes familias, incluso a dosis bajas, es la opción que resulta más eficaz.

Opiáceos

De los grupos nombrados anteriormente, el más valioso y el más usado es el de los opiáceos. Los agonistas puros (µ) (morfina, fentanilo, petidina) son los que más efectos analgésicos poseen.

  • La morfina es un analgésico potente que puede ser administrado vía intramuscular, intravenosa (bolo o CRI), epidural, intra-articular y ocular. Los efectos secundarios de vómitos y bradicardia raramente se observan en animales politraumatizados o con dolor grave.
  • La petidina (meperidina) es un opiáceo de acción corta (no supera los 90 minutos), útil para procedimientos cortos y para valorar si un animal tiene o no dolor. No produce vómitos y es una alternativa a la morfina, pero produce menos sedación. No se debe administrar IV debido a la liberación de histamina.
  • El fentanilo hace efecto rápidamente (a los 2-3 minutos) y tiene una corta duración (30 minutos aproximadamente). Lo ideal es administrarlo IV diluido 1:10 y lento, para evitar la depresión respiratoria. El uso de parches transdérmicos es apropiado únicamente en dolor moderado.
  • La buprenorfina tarda en hacer efecto 30 minutos y el efecto puede durar entre 6 y 8 horas. Es adecuada para dolor moderado en perros y para el dolor grave en gatos. Debido a su alta afinidad con los receptores µ, puede evitar la acción completa de los parches de fentanilo o de la morfina epidural.
  • El butorfanol tiene una duración similar a la petidina, pero con más efecto sedante y menos analgésico. Al ser antagonista de los receptores µ, no se debe combinar con morfina, petidina o fentanilo.

Antiinflamatorios no esteroides (AINE)

Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) son un grupo de fármacos que actúan bloqueando la síntesis de prostaglandinas y su efecto es antiinflamatorio, analgésico (disminuye el dolor) y antipirético (baja la fiebre). Los productos que tienen estas propiedades se diferencian por sus efectos secundarios y por la duración del efecto producido.

Los antiinflamatorios no esteroideos son uno de los grupos de fármacos más utilizados en el perro debido a su actividad analgésica, antiinflamatoria y antipirética. En el perro, las primeras moléculas antiinflamatorias registradas solo se usaban en tratamientos agudos, pero actualmente se dispone de un amplio rango de fármacos donde escoger, tanto para uso agudo como crónicos.

Su uso debe evitarse hasta que se asegure una resucitación con fluidoterapia adecuada, se recupere la perfusión renal y tisular, y la función gastrointestinal sea correcta. No deben ser usados al mismo tiempo que un antiinflamatorio esteroideo. La dosis y su intervalo son normalmente diferentes en los gatos.

Anestésicos locales

La lidocaína y la bupivacaína son los anestésicos locales más frecuentemente utilizados. Con ellos se puede bloquear completamente la nocicepción en diferentes localizaciones: inyección epidural (con o sin catéter), bloqueo de los nervios intercostales, instilación intrapleural o intraperitoneal y bloqueos de extremidades (plexo braquial, nervio ciático, femoral, etc.) en heridas extensas o fracturas. La lidocaína también puede ser útil en infusión continua intravenosa, sola o en combinación con otros fármacos analgésicos. Los gatos son más sensibles a sus efectos tóxicos y es mejor evitarla.

Técnicas útiles para la administración de analgésicos

Las técnicas de administración de fármacos analgésicos se pueden utilizar durante la cirugía, post cirugía y UCI. Se debe elegir la técnica más conveniente en cada circunstancia.

  • Infusión continua de morfina. Provee de una buena analgesia y sedación, especialmente en aquellos casos en los que no es recomendable el uso de AINE (0,1 mg/kg/h). No se puede administrar durante más de 16-24 horas. Pueden ser necesarias dosis de ataque de 0,1-0,2 mg/kg durante las primeras horas.
  • Morfina epidural. La inyección epidural de morfina a 0,1 mg/kg proporciona de 12 a 24 horas de analgesia sin el bloqueo motor asociado a los analgésicos locales.
  • Parches de fentanilo. Los parches de fentanilo están disponibles en varias dosificaciones (12, 25, 50, 75, 100 µg/h). Se han de colocar en función del peso y se debe tener en cuenta que los niveles máximos en sangre del fármaco no se alcanzarán hasta pasadas las 12 horas en gatos y 24 horas en perros. Es por eso que hasta que haga efecto se han de usar otras alternativas (fentanilo en infusión continua, morfina o tramadol, por ejemplo). Si el animal se puede controlar y es una cirugía programada, una buena opción es colocarlo 12 horas antes de la intervención, para que en el momento del alta el parche ya esté haciendo efecto. La dosis final que ha de recibir el animal es 2-4 µg/kg/h. Los parches no se han de cortar ni doblar y la piel ha de estar bien rasurada, limpia y seca. Favorece su adherencia a ella la aplicación de calor (aguantar la mano sobre el parche unos segundos, por ejemplo). El parche hará efecto 72 horas, por lo que se recomienda taparlo con un apósito y escribir sobre él la fecha y la hora de aplicación.
    La lidocaína y la bupivacaína son los más utilizados. Con ellos se puede bloquear completamente la nocicepción en diferentes localizaciones: inyección epidural (con o sin catéter), bloqueo de los nervios intercostales, instilación intrapleural o intraperitoneal y bloqueos de extremidades (plexo braquial, nervio ciático, femoral, etc.) en heridas extensas o fracturas. La lidocaína también puede ser útil en infusión continua intravenosa, sola o en combinación con otros fármacos analgésicos (los gatos son más sensibles a sus efectos tóxicos y es mejor evitarla).
  • Infusión de ketamina. El modo de acción de la ketamina es único entre los agentes analgésicos. Actúa como antagonista de los receptores NMDA y bloquea la sensibilización central. Es útil si hay dolor somático y en aquellos pacientes con dolor crónico o dolor refractario a otros analgésicos. La dosis de inicio es de 0,2-0,5 mg/kg IV, seguido de una infusión de 1-2 µg/kg/h. La ketamina aumenta la presión intracraneal y se ha de evitar en animales con traumatismo craneoencefálico. Es un fármaco analgésico que tiene efecto antihiperalgesia.
  • Infusión de lidocaína. Dosis bajas de lidocaína en infusión continua (las dosis altas se reservan para el tratamiento de la taquicardia ventricular) pueden inducir una sedación leve, aumento de la analgesia de los opiodes si se combinan con esta y un aumento de la motilidad intestinal. La dosis inicial de 0,25-2 mg/kg puede continuarse con una infusión de 0,5-2 mg/kg/h (o 20-25 µg/kg/min). No se debe usar en gatos.
  • Infusión MLK. En un suero de 500 ml hay que añadir 60 mg de morfina, 500 mg de lidocaína 2 % y 60 mg de ketamina. Se debe administrar a una velocidad de 1 ml/kg/h. Con esto se consigue una excelente analgesia (con sedación) que puede ser disminuida gradualmente en función de las necesidades del animal. Las velocidades de infusión serán:
    • Morfina: 0,1 mg/kg/h o 2 µg/kg/min.
    • Lidocaína: 1 mg/kg/h o 17 µg/kg/min.
    • Ketamina: 0,1 mg/kg/h o 2 µg/kg/min.
    Antes de que la infusión haga efecto siempre es necesario un bolo de los fármacos que forman parte de la combinación: 0,1 mg/kg de morfina, 1 mg/kg de lidocaína y 0,25 mg/kg de ketamina. Hay que evitar la lidocaína en los gatos.
  • Infusión de medetomidina. Dosis bajas de medetomidina son efectivas en combinación de otros fármacos y no tienen un efecto cardiovascular tan evidente como cuando se usa en la premedicación. Aun así es mejor evitarla en animales cardiópatas o geriátricos. La dosis de inicio es 1-2 µg/kg, seguido de una infusión continua de 1-3 µg/kg/h.

¿Cómo calcular una infusión continua?

El concepto de la infusión continua se basa en calcular qué dosis de fármaco se necesita y durante cuánto tiempo. Las dosis de los fármacos que se pueden administrar en infusión continua (constant rate infusion, CRI) las encontramos normalmente en los libros de consulta en mg/kg/h, por lo que, para aplicar la fórmula se deberán convertir a µg/kg/min.

La velocidad y el volumen de suero en el que administraremos el fármaco deberá ser glucosado al 5 % o salino fisiológico. El volumen total (100, 250, 500, 1000 ml) dependerá del tamaño del animal y del tiempo que se desee mantener con la infusión (horas o días, por ejemplo). El Ringer o el lactato de Ringer no aseguran una buena acción de los fármacos debido a la interferencia que puede producir la existencia de calcio en la solución.

El resultado obtenido serán los miligramos totales de fármaco. Una vez calculado el volumen solo hay que añadirlo al suero y homogeneizar la solución.

Conclusiones

El tratamiento del dolor es un punto clave en la veterinaria tanto a nivel ético como profesional, por el cual veterinarios y ATV centran todo su interés tanto en la consulta, en el quirófano y en la hospitalización realizando la medición de constantes vitales de los pacientes, que muchas veces son el indicativo principal del dolor. Así se libera del malestar y la incomodidad que supone el dolor pautando la analgesia adecuada a cada tipo de dolor (anteriormente descritos).

Referencias

  • Juan Morgaz Rodríguez. “Actualización en anestesia y analgesia” formación continuada, Avepa 2014.
  • Fernando Puebla Díaz. “Tipos de dolor y escala terapéutica de la O.M.S” Oncología (Barcelona) vol. 28 no3, Marzo 2015.
  • Ignacio Sandez Cordero. “Analgesia y Manejo del dolor” Curso de anestesia avanzada. Marzo 2017.
  • Oscar Cortadellas. “Uso racional de AINE en el perro” Revista Argos. Lunes 11 Marzo 2013.

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